Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 344. Схема распространения нагноительных процессов, исходящих от нижних моляров. 1, 5 — в сторону преддверия полости рта; 2 — в сторону собственно полости рта; 3 — в подъязычное пространство; 4, 6 — в подчелюстное пространство и под диафрагму дна полости рта

Рис. 345. Внешний вид лица больной при флегмоне дна полости рта.

Рис. 346. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстнолицевой области (объяснение в тексте).

лезы, язычные артерия и вена, а также подъязычный нерв. Язычная артерия отделена от всех указанных образований подъязычно-язычной мышцей.

Возникновение нагноительного процесса в челюстно-язычном желобке чаще всего обусловлено распространением гноеродной одонтогенной инфек­ ции со стороны нижних моляров. Больные жалуются на мучительные боли, особенно при открывании рта, боль при глотании, разговоре и т. п. Почти всегда при этом наблюдаются сведение челюстей и обильное слюновыделение.

Для вскрытия гнойника в области челюстно-язычного желобка произ­ водят разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя длиной около 2 см на участке между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела челюсти. Затем ткани раздвигают тупым путем до вскрытия и опорожнения гнойника. Во избежание ранения язычного нерва, артерии и вены разрез и раздвигание тканей следует производить ближе к телу челюсти. Чтобы края раны не склеились, ее следует обязательно дренировать резиновой полоской. При разлитом гнойном воспалении рыхлой клетчатки подъязыч­ ного пространства нагноительный процесс может распространяться на противоположную сторону, а клиническая картина соответствует флегмоне дна полости рта.

412

Флегмона дна полости рта. Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях и повреждениях дна полости рта, как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти и при некоторых других патологических состояниях.

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, которая располагается между правой и левой половинами нижней челюсти и подъязычной костью. По бокам от средней линии над диафрагмой располо­ жены парные подбородочно-подъязычные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшки двубрюшных мышц. Сзади диа­ фрагма граничит с шиловидноязычной, шиловидноподъязычной и шилоглоточной мышцами. Клетчатка дна полости рта многочисленными каналами и щелями связана со всеми клегчаточными пространствами челюстно-лице- вой области и шеи (рис. 344). При этом необходимо отметить, что верхушки корней зубов нижней челюсти, начиная от резцов и вплоть до 1-х моляров, проецируются над диафрагмой полости рта, а верхушки корней моляров — на уровне диафрагмы или же ниже ее. Поэтому в зависимости от того, какие зубы явились исходными для развития нагноительного процесса, клиниче­ ская картина в начале заболевания может быть различной. При распростра­ нении одонтогеннои инфекции со стороны премоляров воспалительный процесс первоначально' локализуется в подъязычном пространстве (над диафраг­ мой) ; в других случаях нагноительный процесс уже с самого начала может возникнуть в одном из межмышечных пространств диафрагмы или ниже ее.

При разлитом воспалении клетчатки подъязычного пространства язык отекает и оказывается приподнятым, а на его боковых поверхностях опре­ деляются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, .покрывается сероватым фибринозным налетом и образует под кончиком языка как бы очертания второго языка. При этом отмечается более или менее выраженный отек клетчатки и ниже диафрагмы рта — в подбородочном и боковых подчелюстных пространствах, но без признаков резкого уплотнения или размягчения тканей. Пункция наиболее напряжен­ ных мест со стороны дна полости рта часто помогает уточнить локализацию гнойника.

Если нагноительный процесс с самого начала возникает в одном из межмышечных пространств собственно диафрагмы рта, то, возникнув на одной стороне, он быстро распространяется и на другую. При этом отмеча­ ется весьма значительная различая припухлость в подбородочном и боковых подчелюстных пространствах. Здесь при пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа чад ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится. Состояние больных обычно тяжелое, температура тела в пределах 38—39 °С, лицо одутловатое (рис. 345), рот полуоткрыт, речь затруднена.

Для вскрытия флегмон дна полости рта существует несколько оператив­ ных методов. Наиболее эффективным из них следует считать поперечный, или «воротниковый», разрез в подбородочно-подчелюстной области. Из такого разреза можно хорошо обследовать все клетчаточные пространства

подподбородочной области обнаружить гнойник с помощью такого разреза иногда весьма затруднительно, а пределы рассечения тканей ограничены. Кроме того, при продольном разрезе на передней поверхности шеи остается заметный рубец.

413

Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при хорошо определяе­ мом скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства.

Методика срединного разреза Разрезают кожу, подкожную клетчатку, платизму и фасцию. Затем тупым путем раздвигают передние брюшки двубрюшной мышцы и рассекают челюстно-подъязычную мышцу. После этого пальцем или тупым инструментом проникают в пространство между че- люстно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка, создавая путь для оттока гноя. Рану рыхло дренируют.

Методика «воротникового» (поперечного) разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и фасцию по верхней шейной складке или несколько выше ее — от одного до другого угла нижней челюсти. Проводят тщательный гемостаз. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения и таким образом вскрывают гнойник. Важно обращать внимание на вид вскрытых тканей, количество и характер гнойного отделяемого. Если в глубине раны находят омертвевшие ткани, а вместо гноя — небольшое количество ихорозной жидкости цвета мясных помоев с резким зловонием, то это свидетельствует о наличии гнилостно-некротиче­ ской флегмоны дна полости рта («ангины Людвига»). В этих случаях следует. вскрыть не только подчелюстное и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычное кости, а также провести дли­ тельное промывание раны.

Флегмона поднижнечелюстного пространства (поднижнечелюстного треугольника). Разлитые флегмоны дна полости рта встречаются сравни­ тельно редко. Гораздо чаще наблюдаются флегмоны отдельных клетчаточных пространств, связанных с дном полости рта и нижней челюстью. На первом месте среди них стоит флегмона поднижнечелюстного пространства.

Пространство подчелюстного треугольника заключено между поверх­

с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К пространству тесно при­ мыкает язычный нерв. В окружности подчелюстной слюнной железы имеется значительное количество рыхлой соединительной ткани.

Наружной границей пространства подчелюстного треугольника является нижний край тела нижней челюсти, а две другие стороны представлены передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Через щели в диафрагме рта пространство сообщается с надподъязычным пространством (простран­

Заболевание начинается с болей и припухлости в подчелюстной области (рис. 347), причем нередко при этом появляется боль при глотании. При обследовании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу челюсти, определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа в подчелюстной области вначале свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной.

Оперативное вмешательство при флегмоне поднижнечелюстного прост­ ранства заключается в том, чтобы хорошо вскрыть ложе поднижнечелюст-

не повредить краевую ветвь лицевого нерва I. Затем рассекают подкожную клетчатку, .платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи, который одновременно является и капсулой железы. В этот момент и проис-

414

ходит опорожнение гнойника. Обычно при об­ следовании гнойной полости при остеофлегмоне находят обнаженный край нижней челюсти или же это делают распатором после вскрытия флег­ моны.

жевательной мышцей и нижней челюстью в области угла и ветви. Здесь рыхлой клетчатки не содержится, поэтому гной отслаивает от кости жева­ тельную мышцу. Специалисты выделяют обычно три формы нагноительных процессов в этой области: 1) нижнего отдела поджевательного простран­ ства; 2) среднего и верхнего отделов; 3) поверхностного отдела (над жева­ тельной мышцей). Последние, как правило, являются аденофлегмонами.

Наиболее характерным для таких флегмон является наличие припух­ лости в нижнем отделе околоушно-жевательной области (непосредственно под углом нижней челюсти), а также выраженного сведения челюстей. При этом отек может распространиться как в сторону поднижнечелюстного треугольника, так и в позадичелюстную область. Воспалительный процесс обычно развивается несколько медленнее, чем в поднижнечелюстном прост­ ранстве. Несмотря на наличие признаков, указывающих на скопление гноя (напряжение тканей, гиперемия кожи и т. п.), флюктуация определяется не всегда. Этому препятствует слой жевательной мышцы с покрывающей ее фасцией. В сомнительных случаях целесообразно провести пункцию инфиль­ трата толстой иглой, при этом игла должна быть доведена до упора в кость. Отрицательный результат пункции еще не говорит об отсутствии гноя, так как не всегда удается попасть в гнойный очаг, размеры которого могут быть незначительными.

Для эвакуации из этого пространства делают дугообразный разрез кожи длиной 6—7 см, начиная от заднего края ветви нижней челюсти (на 2—3 см ниже угла), и заканчивают его по краю тела нижней челюсти примерно на уровне 2-го моляра. Жевательную мышцу отсекают в области угла челюсти, отслаивая ее от наружной поверхности ветви распатором до обнаружения гнойника. Гнойную полость обследуют пальцем и затем дренируют. Поверх­ ностно же расположенные абсцессы и даже флегмону этой области можно вскрывать на участках наиболее выраженной флюктуации. Г. А. Васильев и Т. Г. Робустова (1981) рекомендуют вскрывать их разрезами кожи выше угла челюсти, параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Мы считаем, что послед­ него делать не следует.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Наружной стен­ кой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы за счет наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограни-

415

чено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латераль­ ной крыловидными мышцами. В центре пространства находится нижне­ челюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.

Наиболее ранними признаками флегмоны этого пространства являются быстро наступающее сведение челюстей вплоть до полного, боль при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь (внутри от угла челюсти) появля­ ется плотный, малоболезненный инфильтрат, имеющий как бы поперечное направление. Лишь в далеко зашедших случаях в глубине можно определить флюктуацию, да и то не всегда. При внутриротовом осмотре определяются гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого нёба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу нижнечелюстного нерва, иногда бывает нарушение чувствительности нижней губы на стороне заболевания (типа симптома Венсана). Нередко нагноительный процесс быстро (в течение 2—3 дней) распространяется и на соседние области, что необходимо учитывать при решении вопроса о проведении операции.

Для вскрытия флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят разрез кожи позади угла нижней челюсти и доводят его до передне­ го края жевательной мышцы. Обнажают угол нижней челюсти и тупым путем отделяют прикрепление медиальной крыловидной мышцы. Затем также ту­ пым путем или пальцем проникают в крыловидно-нижнечелюстное простран­ ство. Если при этом гноя не обнаружено, то следует из этого же разреза произвести ревизию позадичелюстной ямки. Лишь при медленно развиваю­ щихся гнойниках в этой области показан внутриротовой разрез (длиной 1,5— 2 см) по крыловидно-челюстной складке, из которого желобоватым зондом проникают в крыловидно-челюстное пространство (как при мандибулярной анестезии).

Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. Границами подви­ сочной ямки являются спереди — бугор верхней челюсти, сзади — шиловид­ ный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи — верхний отдел ветви нижней челюсти, изнутри — крыловидный отросток основ­ ной кости и боковая стенка глотки, сверху — гребешок большого крыла ос­ новной кости, снизу — щечно-глоточная фасция. Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости. Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую ямку. Обе эти ямки соединяются с глазницей (через нижне­ глазничную щель), височной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным и позадичелюстным пространствами, щечной областью и полостью черепа (через круг­ лое отверстие). В области этих ямок проходят лицевая артерия [аа.facialis], верхне- и нижнечелюстной нервы, а также находится крыловидное венозное сплетение.

При флегмоне, локализующейся в области этих ямок, наблюдается значи­ тельное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта (над моляра­ ми) также отекает, а переходная складка сглажена или даже выбухает. Отме­ чается умеренное сведение челюстей.

Для опорожнения гнойника в области подвисочной и крыло-небной ямок рекомендуются два оперативных доступа — внутриротовой и внеротовой. Ес­ ли больной раскрывает рот достаточно хорошо (в том числе и после анестезии по Берше — Дубову), то производят разрез в верхнем своде преддверия рта по переходной складке слизистой оболочки на уровне двух последних моля­ ров, распатором отслаивают мягкие ткани от бугра верхней челюсти и затем

416

тупым путем проникают за бугор в подвисочную ямку. При резком сведении челюстей применяют внеротовой доступ. Для этого производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти (как при флегмоне крыловиднонижнечелюстного пространства), отслаивают место прикрепления медиаль­ ной крыловидной мышцы в области угла челюсти и затем тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылонебную и подвисочную ямки. При нарастающем отеке в нижнем отделе височной области допустимо рассечение тканей в переднем отделе височной области для того, чтобы отсюда тупым путем проникнуть в подвисочную ямку и даже к внутренней поверхности нижней челюсти.

Флегмона височной области. Височное пространство разделяется на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний — между апоневро­ зом и собственно мышцей и глубокий — между мышцей и черепом.

Следует учитывать, что височная мышца в нижней своей трети примыка­ ет наружной поверхностью к внутренней поверхности верхней части жева­ тельной мышцы, а внутренней поверхностью — к наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Эти особенности создают благоприятные возможности для распространения гноя из поджевательного и крыловиднонижнечелюстного пространств в височное пространство и наоборот.

Следует различать 4 вида флегмон указанной локализации (А. И. Евдо­ кимов): поверхностные, срединные, глубокие и разлитые. При поверхностной флегмоне гнойный процесс локализуется в клетчатке между кожей и апоневро­ зом височной мышцы; при срединной — между апоневрозом и собственно височной мышцей или же в замкнутом фасциальном пространстве над скуло­ вой дугой; при глубокой — между височной мышцей и черепом; при разлитой флегмоне в нагноительный процесс вовлекаются все участки височной облас­ ти, а также и соседние клетчаточные пространства.

Для флегмоны указанной локализации характерно появление плотной, болезненной припухлости в височной области. Вместо ровной или слегка запавшей височная область становится подушкообразной, при этом отек рас­ пространяется на окологлазничную, скуловую и верхний отдел околоушной области. При поверхностной флегмоне хорошо определяется флюктуация, а при срединной и глубокой флегмонах в большинстве случаев флюктуация не определяется, что вынуждает прибегать к пробной пункции этой области.

Для вскрытия абсцессов и флегмон височной области применяют различ­ ные разрезы. Так, при поверхностной флегмоне проводят радиальные разре­ зы. При срединной и глубокой флегмоне проводят дугообразные разрезы в височной области (по линии прикрепления височной мышцы) и горизон­ тальный разрез по верхнему краю скуловой дуги. В необходимых случаях между этими двумя разрезами делают туннель. При разлитой флегмоне, кро­ ме указанных разрезов, иногда необходимо еще сделать разрез в области угла нижней челюсти, отсечь медиальную крыловидную мышцу в месте ее прикрепления и тупым путем по внутренней поверхности ветви челюсти про­ никнуть в подвисочную ямку.

Флегмона парафарингеального (окологлоточного) пространства. Около­ глоточное пространство заложено глубоко между m.constrictor pharyngis и m.pterygoideus medialis. Заднюю стенку пространства образует шиловидный отросток с отходящими от него шилоподъязычной и шилоглоточной мышца­ ми. Передняя стенка окологлоточного пространства прикрыта крыло-челюст­ ным швом, снизу вход в это пространство закрывает задний полюс подче­ люстной слюнной железы. Верхней границей этого пространства является основание черепа. Здесь же это пространство сообщается с глубокими отдела­ ми височного пространства. Таким образом, окологлоточное пространство

417

практически сообщается со всеми клетчаточными пространствами лица, хотя непосредственно к челюстям и не прилежит.

Флегмоны окологлоточного пространства почти не возникают первично, им предшествуют нагноительные процессы в других отделах лица, которые нередко маскируют картину заболевания. Для флегмоны окологлоточного пространства характерны те же признаки, что и при флегмонах крыловиднонижнечелюстного пространства с той лишь разницей, что общее состояние больных значительно тяжелее, отмечаются затрудненное дыхание, охрип­

на изменение газового состава средостения. В принципе газа там быть не должно. Однако в нашей клинике (М. А. Слепченко, А. В. Лукьяненко) было отмечено, что если при этом в средостении появляются пузыри и даже пузырь­ ки воздуха, то это указывает на возможность развития в ближайшем буду­ щем медиастинита. Лечебная тактика заключается в том, что сначала вскры­ вают и обследуют крыловидно-нижнечелюстное пространство. Затем тупым путем, лучше всего пальцем, проходят кнутри и несколько кзади от меди­ альной крыловидной мышцы и проникают в парафарингеальное простран­ ство. Ориентиром для проникновения в это пространство является внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы.

В парафарингеальное пространство можно проникнуть также со стороны ретромолярного пространства и боковой стенки глотки. При этом глубина разреза слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей не должна пре­ вышать 0,5—0,75 см во избежание повреждения проходящих здесь крупных сосудов и нервов. Дальнейшее углубление в ткани следует проводить тупым путем. Однако при сведении челюстей, которое почти всегда наблюдается при флегмоне этой локализации, и ограниченном операционном поле про­ никнуть в парафарингеальное пространство таким путем достаточно трудно.

Абсцесс, флегмона языка. Различают ограниченный абсцесс языка, абсцесс или флегмону его толщи и абсцессы или флегмоны корня языка.

При поверхностном абсцессе на одной из половин языка появляется ограниченная плотная припухлость, болезненная при пальпации. В даль­ нейшем границы припухлости сглаживаются, язык отекает, особенно на боль­ ной стороне, причем при пальпации здесь можно отметить участок размягче­ ния. Для абсцесса или флегмоны толщи языка характерно наличие значи­ тельного уплотнения в толще языка со стороны подъязычного про­ странства, реже — со стороны нижнебоковой поверхности языка. При этом отмечается увеличение подбородочных и поднижнечелюстных лимфо­ узлов. Глотание и прием пищи резко затруднены. Абсцессы или флегмона корня языка протекает при явлениях резкого затруднения не только глотания, но и дыхания. Язык малоподвижен, но вначале мягкий. Лишь у корня языка отмечается болезненное уплотнение. Затем отек языка увеличивается, и он выступает изо рта между передними зубами. Состояние больного всегда тя­ желое. Пункция наиболее напряженных мест толстой иглой позволяет уточнить локализацию гнойника.

Ограниченные абсцессы языка вскрывают небольшими продольными разрезами. При абсцессе (флегмоне) толщи языка проводят продольные разрезы как на боковой, так и (по показаниям) на тыльной поверхности язы­ ка. Абсцесс (флегмону) корня языка вскрывают разрезом через кожу подподбородочной области (по средней линии или поперечным разрезом). При этом необходимо проникнуть в пространство между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами правой и левой сторон. Для этого раз-

418

двигают передние брюшки двубрюшных мышц, рассекают по шву челюстноподъязычную мышцу (диафрагму рта) и далее проникают к корню языка.

После вскрытия гнойника больные почти немедленно испытывают боль­ шое облегчение — дыхание и глотание становятся свободными. Однако у отдельных лиц может иметь место нарастание отека еще в течение некоторо­ го времени и после разреза. Поэтому после вскрытия флегмоны корня языка за такими больными необходимо установить строгое наблюдение, главным образом за дыханием, и при нарастающем удушье показана трахеостомия.

Абсцесс (флегмона) подподбородочного пространства. Пространство представляет треугольное поле, заключенное между передними брюшками двубрюшных мышц, правой и левой сторон. Спереди оно ограничено внутрен­ ней поверхностью подбородочной части нижней челюсти, сзади — подъязыч­ ной костью, сверху — диафрагмой дна полости рта, снизу — собственной фасцией шеи. В этом пространстве имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, 2—4 лимфоузла. Эта локализация наиболее характерна для раз­ вития всех стадий нагноительного процесса (целлюлит-серозная фаза, абсцесс, флегмона). При обследовании больных с целлюлитом, абсцессами или флегмонами указанной локализации в подподбородочной области нахо­ дят плотное болезненное уплотнение, иногда с участками размягчения и флюктуацией. При этом отек на шею (ниже подъязычной кости). как правило, не распространяется.

Для вскрытия гнойника проводят разрез по средней линии этой области (от внутреннего края подбородка до подъязычной кости) и тотчас после рассечения собственной фасции шеи проникают в это пространство. В этой зоне нет сколько-нибудь значительных кровеносных сосудов, и поэтому вмешательство почти не сопровождается кровотечением. При наличии весьма значительного отека тканей можно произвести и поперечный разрез, который позволяет более тщательно обследовать подподбородочное пространство.

Абсцесс твердого нёба. Нагноение в области твердого нёба чаще всего возникает вследствие распространения гноеродной инфекции из одонтогенных очагов в области верхушек корней верхних боковых резцов и премоляров, а также при пародонтозе. При этом наблюдается скопление гноя между надкостницей и костью. При обследовании на соответствующей поло­ вине твердого нёба находят плотный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной слизистой оболочкой. Лишь через 2—3 дня (а иногда и позднее) от начала процесса можно отметить появление флюктуации. Такое затяжное течение абсцесса твердого нёба, отслаивающего мягкие ткани от кости, может закончиться некрозом участка кости в пределах распо­ ложения гнойника (вторичный кортикальный остеомиелит).

Для вскрытия абсцесса твердого нёба разрез проводят вдоль твердого нёба параллельно основанию альвеолярного отростка и на 1,5—2 см отступя от края десны. Все ткани рассекают до кости на всем протяжении гнойника, при этом в ряде случаев выделяется весьма небольшое количество гноя (несмотря на значительные размеры гнойника), а вся полость выполнена грануляционной тканью. Эти грануляции должны быть выскоблены. При этом чрезвычайно важно в послеоперационном периоде не допустить склеивания краев раны. Во время приема пищи и питья, полоскания рта введенные в рану резиновые полоски и турунды часто выпадают. Для предупреждения слипа­ ния краев раны А. И. Евдокимов (1954) рекомендует иссекать узкую полоску мягких тканей на месте разреза. Резиновую полоску, введенную в рану, можно пришить к одному из краев раны.

Абсцессы и флегмоны прочих локализаций. Абсцессы и флегмоны прочих локализаций составляют около 8,5 % по отношению ко всем нагноительным процессам челюстно-лицевой области. К ним относятся абсцессы и флегмоны

419

глазницы и подглазничной области (собачьей ямки) щеки, наружного носа, скуловой кости и т. п. Последние обычно встречаются у детей при остеомие­ лите верхней челюсти, когда альвеолярные отростки челюсти развиты еще не­ достаточно и щечные корни моляров близко подходят к скуловой кости. Диагностика таких абсцессов и флегмон затруднений не представляет, так как внешние признаки гнойника выражены достаточно ярко. Значительно труднее диагностировать нагноительные процессы, если гнойный экссудат распространяется на позадичелюстную ямку и другие клетчаточные простран­ ства одновременно. Тщательное обследование больных, включающее бима­ нуальную пальпацию, пункцию и другие методы диагностики, позволяет уточнить локализацию гнойника и принять решение о наиболее эффективном методе хирургического лечения. Особенности клинического течения и опера­ тивного лечения ангины Людвига нами достаточно полно изложены в моно­ графии (1968). Поэтому мы остановимся лишь на трех операциях, которые встречаются наиболее часто.

О п е р а ц и и при п е р и к о р о н а р и т е . Под перикоронаритом под­ разумевают воспалительный процесс, локализующийся в мягких тканях, окружающих коронку нижних «зубов мудрости». В тех случаях, когда нет прямых показаний к удалению зуба (при положительной ретромолярной диастеме) [Руденко А. Т., 1971], проводят лишь иссечение мягких тканей, окружающих коронку зуба. Узким остроконечным скальпелем иссекают сли­ зистую оболочку, покрывающую коронку зуба, таким образом, чтобы пол­ ностью освободить коронку со всех сторон — жевательной, щечной, язычной и задней (позадимолярной). Если освобождают только жевательную по­ верхность коронки, а другие остаются закрытыми слизистой оболочкой, то почти всегда возникает рецидив заболевания, наступают обострения процес­ сов и т. п. Значительный наклон коронки зуба кпереди и другие неправиль­ ности его положения, рецидив перикоронарита, разрушение коронки этого зуба кариесом служат показанием к удалению зуба. Оперативные вмеша­ тельства при перикоронарите (для сохранения зуба) следует производить лишь после прекращения острых воспалительных явлений в области капю­ шона. Для ликвидации этих явлений производят рассечение капюшона, местно вводят антибиотики, промывают карман и т. п.

ческом остеомиелите челюстей является удаление секвестров и содержимого остеомиелитических очагов через внутриротовые или наружные разрезы.

На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. В большинстве случаев разрез проводят через свищевой ход и де­ лают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно производят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиелитического очага (например, на щеке или шее), а так­ же при необходимости обследовать значительные участки кости.

После рассечения мягких тканей их отделяют от кости распатором, на­ ходят секвестральную полость (или несколько полостей), вскрывают ее пе­ реднюю или нижнюю стенку при помощи кусачек, долота или фрезы. При этом секвестральную полость расширяют до размеров, несколько превыша­ ющих размеры секвестров и позволяющих осмотреть все углубления и кар­ маны в кости; удаляют секвестр, тщательно обследуют полость пальцем и затем острой ложкой выскабливают полость.

420

После выскабливания секвестральную полость промывают перекисью водорода и изотоническим раствором хлорида нат­ рия, просушивают марле­ выми тампонами и присту­ пают к формированию полости таким образом, чтобы она была макси­ мально уплощена и своим видом напоминала лодку (рис. 348). Затем полость еще раз промывают, про­ сушивают и припудри­ вают сухими антибиотика­ ми и сульфаниламидными препаратами. Имеющиеся очаги в мягких тканях выскабливают или иссе­ кают. После обработки

мягких тканей следует решить вопрос о заполнении образовавшейся в кости полости. Если она небольшая, то полость можно заполнить гемостатической губкой с антибиотиками и рану зашить с оставлением 1—2 резиновых вы­ пускников. При больших полостях от наложения глухих швов следует воздер­ жаться прежде всего потому, что даже после тщательного выскабливания отдельные, внешне здоровые, участки кости некоторое время находятся в со­ стоянии воспаления и могут продуцировать гной. Вместе с тем следует за­ полнить полость таким материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений, в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические процессы (лиофилизированная гомокость и т. п.). В сомнительных же случаях лучше всего вести рану под йодоформным тампоном (если вмеша­ тельство производилось со стороны полости рта) или под тампоном с синтомициновой эмульсией (если оперативное вмешательство производилось со стороны кожи).

С образованием хорошего грануляционного слоя в дальнейшем на рану можно наложить вторичные швы. Вопрос о наложении глухого шва после секвестрэктомии не должен решаться стандартно. На верхней челюсти в боль­ шинстве случаев рану можно зашить и наглухо.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспа­ лением верхнечелюстной пазухи, наиболее рациональным методом оператив­ ного лечения является широкое ее вскрытие по Колдуэллу—Люку. При этом удается не только удалить секвестры, но и выскоблить подвергшуюся воспа­ лительным и дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнече­ люстной пазухи. После обработки раны необходимо сделать соустье между пазухой и нижним носовым ходом. На 1—2 сут в пазухе оставляют йодоформный тампон, смоченный в вазелиновом масле. Рану со стороны полости рта зашивают наглухо.

Очень часто при вскрытии остеомиелитического очага во время операции выявляется выстояние корней зубов в секвестральную полость или только обнажение корней. В большинстве случаев такие зубы должны быть удалены. Однако, если после выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоро­ выми слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для укрепления протеза,

421