Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

2,5—3 см, по наружнонижнему краю в компактной пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого ве­ щества. Для придания правильного направления стержню целесообразно бо­ ром проделать ход в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем отломки челюсти устанавливают в правильное положение, и ассистент удер­ живает их в заданном положении костными щипцами. Через сделанное от­ верстие вводят стержень и, поколачивая его металлическим молотком, прод-

Рис. 318. Остеосинтез нижней челюсти при помощи металлического стержня по В. И. Лукьяненко. а — г — этапы операции.

382

Рис. 319. Рентгенограммы после скрепления отломков нижней челюсти,

а — металлическим стержнем; б — двумя спицами.

вигают через губчатое вещество одного, а затем и второго отломка челюсти (рис. 318). Для обеспечения прочной фиксации отломков необходимо продви­ нуть стержень во втором отломке не менее чем на 2—3 см. Свободный конец стержня (не более 0,5—0,7 см) оставляют вне кости. Если в начале операции был удален зуб, то после закрепления отломков рану в подчелюстной области закрывают стерильными салфетками и на слизистую оболочку в полости рта в области удаленного зуба накладывают швы кетгутом. Затем наружную рану зашивают послойно наглухо, предварительно оросив ее раствором антибиоти­ ков. На кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами вводят резиновый выпускник. Накладывают асептическую повязку. На рис. 319 при­ ведены рентгенограммы после скрепления отломков нижней челюсти.

Удаляют металлический стержень не ранее 2—3 мес после операции под инфильтрационной анестезией, как правило, в амбулаторных условиях. По рубцу, оставшемуся после операции, делают небольшой (1 —1,5 см) разрез кожи, освобождают от мягких тканей свободный конец стержня, который легко прощупывается под кожей. Захватив конец стержня крампонными щип­ цами, обычно его легко извлекают из кости. На кожную рану накладывают 2—3 шва полиамидной нитью, которые снимают через 5—6 дней.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНОЙ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ СПИЦЕЙ

При остеосинтезе внутрикостным металлическим стержнем обнажается зона перелома, отломки сопоставляются и закрепляются под контролем глаза.

Метод закрепления отломков внутрикостной металлической спицей поз­ воляет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома, избежать образования послеоперационного рубца на лице. Применяют круглую стальную спицу диаметром от 0,8 до 2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали (ЭЯТ-1, 1Х18Н9Т). А. В. Кле­ ментов предлагает использовать спицы из титана. Введение спицы может быть осуществлено с помощью электродрели (Г. И. Калиничев), бормашины (А. В. Клементов, П. 3. Аржанцев), аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко).

Показанием для применения внутрикостной металлической спицы яв­ ляются линейные переломы тела и угла нижней челюсти.

Оперативное вмешательство не следует откладывать, так как в первые часы после травмы ручное вправление отломков бывает наиболее легким, а хирургическое вмешательство — минимальным. Если не удается вправить от-

383

ломки вручную, то следует (там, где возможно) сделать это при помощи межчелюстного эласти­ ческого вытяжения.

Техника операции (чрескожный остеосинтез). После обычной обработки кожи (бен­ зин, спирт, 1—2 % спиртовой раствор йода) проводят провод­ никовую анестезию (лучше у овального отверстия) и инфильтрационную — в области проко­ ла кожи. После проверки пра­ вильности сопоставления от­ ломков прокалывают кожу и

Рис. 320. Рентгенограмма нижней челюсти после мягкие ткани в области наруж- скрепления отломков винтом И. Н. Муковозова. нонижнего края переднего от­ ломка нижней челюсти, отступя

от щели перелома на 2,5—3,5 см, до упора острия спицы в компактную пла­ стинку. Затем при помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу вводят в кость так, чтобы в каждый отломок она внедрялась на глубину не менее 2,5—3 см. В момент введения спицы необходимо контролировать ее на­ правление, добиваясь того, чтобы ось спицы шла параллельно нижнему краю челюсти. Спица должна находиться в губчатом слое кости, между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают ку­ сачками как можно ближе к кости, выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. Кожу повторно обрабатывают 1—2% спиртовым раствором йода, рану от прокола спицей смазывают клеем БФ-6.

Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.

К недостаткам указанного метода следует отнести: 1) отсутствие пол­ ной уверенности в правильном стоянии отломков, так как их сопоставление производится «вслепую»; 2) при наличии интерпозиции мягких тканей между отломками ее невозможно устранить, не обнажив области перелома.

Указанные недостатки препятствуют выполнению необходимых условий, предъявляемых к остеосинтезу (точное сопоставление, приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения).

Кроме того, иногда очень трудно трепанировать наружную компактную пластинку спицей и приходится делать разрез, обнажать наружную поверх­ ность челюсти и просверливать ее обычным или копьевидным бором. Метод неприменим при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков, когда нельзя обойтись без оперативной репозиции.

Подкупает в этом методе то, что на его исполнение затрачивается очень мало времени, что имеет немаловажное значение в военных условиях, а так­ же при множественных переломах и сочетанной травме.

При открытом методе остеосинтеза внутрикостной металлической спицей обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как и при опе­ рации остеосинтеза внутрикостным металлическим стержнем.

384

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНЫМ МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ С ВИНТОВОЙ НАРЕЗКОЙ

В1957 г. сотрудник клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова И. Н. Муковозов предложил для фиксации отломков при переломах тела нижней челюсти металлический стержень с винтовой нарезкой.

В1962 г. В. 3. Любарский опубликовал наблюдения над применением винтообразных стержней при лечении переломов нижней челюсти у 21 боль­ ного.

Показания к применению этого метода те же, что и при закреплении отломков нижней челюсти внутрикостным введением гладкого металличе­ ского стержня. При ввинчивании головки винта до соприкосновения с ком­ пактной пластинкой происходит сближение отломков, обеспечивающее более интимное прилегание поверхностей излома (рис. 320).

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ КОСТНЫМ ШВОМ

Костный шов наиболее часто применяют для закрепления отломков ниж­ ней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка. Шов может быть применен и при переломах тела нижней челюсти. Сшивание кости противопоказано при пере­ ломах с дефектом кости, так как при наложении шва сужается нижнечелю­ стная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.

В качестве шовного материала используется проволока из специальных немагнитных нержавеющих сортов стали (марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-1, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7—0,8 мм или же синтетиче­ ская нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7—1 мм. По данным клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, предпочтение следует отдавать проволоке, так как капроновая «жилка» обладает повы­ шенной растяжимостью, что иногда приводит к ослаблению фиксации.

Удаление проволочного шва (как и шва из синтетической нити) необя­ зательно.

Если послеоперационный период протекает без осложнений, то, как по­ казывает 25-летний опыт клиники, проволочный шов (как и шов из полиамид­ ной нити), оставленный в тканях, не приносит в дальнейшем никаких огорче­ ний больному.

Рис. 321. Схема проволочного шва при переломе нижней челюсти, а — петлеобразный шов; б, в — этапы наложения 8-образного шва.

385

Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти после остеосинтеза костным швом. а — крестообразным; б — петлеобразным.

Показанием к удалению проволочного шва и капроновой нити служит возникновение воспалительного процесса, когда инородное тело (проволока, полиамидная нить) поддерживает его. Кроме того, проволоку (как и поли­ амидную нить) следует удалять тогда, когда она не обеспечивает необходи­ мой фиксации отломков.

В настоящее время предложено большое количество методик наложения шва. Мы остановимся на некоторых из них.

Техника наложения шва при переломе в области угла или основания мыщелкового отростка. Положение больного — лежа на спине, голова повер­ нута в противоположную сторону. Подготовка операционного поля и обезбо­

2 см, продолжают вниз до подчелюстной области, огибая угол нижней челю­ сти. Затем разрез продолжают в подчелюстную область (отступя от края

386

челюсти на 2 см) до переднего края прикрепления жевательной мышцы. Производят тщательный гемостаз. Жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают параллельно нижнему краю челюсти и прошивают толстым кетгутом. Концы кетгутовых нитей захватывают кровоостанавливающими зажимами (играют роль держалок). Затем рассекают надкостницу и широ­ ким распатором отслаивают ее с сухожилием жевательной мышцы и подни­ мают кверху. При этом обнажается наружная поверхность ветви. Так же от­ деляют внутреннюю крыловидную мышцу вместе с надкостницей. Отломки скелетируют распатором на расстоянии 2 см в обе стороны от перелома и при­ ступают к наложению шва по одной из описанных ниже методик (при пере­ ломах в области угла).

Ш о в в в и д е п е т л и (петлеобразный). После обнажения щели пере­ лома на достаточном расстоянии и сопоставлении отломков в правильном положении бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отлом­ ке), отступя от щели перелома на 1 —1,5 см, чтобы проволока, проведенная через них, ложилась перпендикулярно щели перелома. Для удобства прове­ дения шовной нити бор следует располагать под углом таким образом, чтобы выходное отверстие на внутренней поверхности отломков образовалось не­ сколько ближе к нижнему краю челюсти и щели перелома. Через отверстия в кости проводят проволоку, концы которой скручивают на наружной поверх­ ности. Одним из условий прочного удержания отломков является также и то, .что наложенный шов должен пересекать щель перелома посредине (рис. 321, а).

При просверливании отверстий в указанных выше местах не исключается возможность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев из-за этой опасности шов накла­ дывается слишком близко к нижнему краю нижней челюсти, что значительно снижает прочность закрепления отломков. Как указывает Н. Cadenat, в таких случаях при движениях нижней челюсти под воздействием мышечной тяги может образоваться угол между отломками.

8-о б р а з н ы й ш о в . Отверстия в отломках нижней челюсти сверлят, как описано выше. Затем через отверстие в переднем отломке снаружи внутрь проводят отрезок проволоки. Внутренний конец проволоки выводят наружу так, чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней че­ люсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на заднем отломке, также по направлению снаружи внутрь. По прохождении через от­ верстие проволоку выводят на наружную поверхность, образуя [ерекрест на нижнем крае переднего отломка челюсти. Затем после тщательного натяги­ вания проволоки ее концы скручивают крампонными щипцами около отвер­ стия на переднем отломке. Избыток проволоки откусывают, оставшийся ко­ нец длиной 5—7 мм подгибают к кости (рис. 321,6, в).

Этот шов прочно удерживает задний отломок от смещения под воздей­ ствием жевательных мышц кверху и внутрь, но не всегда предохраняет пе­ редний отломок от тяги мышц, спускающих нижнюю челюсть, что может так­ же привести к образованию угла между отломками (особенно тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти).

К р е с т о о б р а з н ы й и д в о й н о й ш в ы . Эти швы проводят через два парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее прочное закрепле­ ние, но иногда возникает опасность повреждения нижнечелюстного канала.

С о ч е т а н и е п е т л е о б р а з н о г о и 8-о б р а з н о г о ш в о в . Во из­ бежание указанных недостатков мы рекомендуем объединить первые два ме­ тода, сверля отверстия ниже проекции нижнечелюстного канала.

Преимущество предлагаемой методики заключается в том, что: 1) на каждом отломке образуется лишь по одному отверстию; проведение проволо-

387

ки облегчается тем, что отверстия располагаются близко к нижнему краю челюсти; 2) опасность пов­ реждения нижнечелюстного кана­ ла и заключенного в нем сосудистонервного пучка резко снижается; 3) указанный способ, объединяя преимущества первых двух, обес­ печивает прочное удержание от­ ломков в заданном положении.

На рис. 322 приведены рентге­ нограммы нижней челюсти после остеосинтеза проволочным швом.

При низких переломах основа­ ния мыщелкового отростка можно применить один из вышеописан­ ных методов.

После наложения шва рану орошают и инфильтрируют мягкие ткани раствором антибиотиков. Во время отслаивания жевательной мышцы не все­ гда удается отделить сухожилия с надкостницей единым пластом. Поэтому, прежде чем возвратить на место мышцу, рекомендуется ввести по наружной поверхности ветви большую костную ложку, рабочей поверхностью обращен­ ную к мягким тканям, и 2—3 движениями сверху вниз расправить отдельные сухожильные пучки.

Затем кетгутовые нити, проведенные ранее за сухожильные концы мышц, связывают друг с другом, благодаря чему отслоенные мышцы плотно приле­ гают к наружной и внутренней поверхности ветви челюсти.

Проведенные мероприятия предупреждают не только образование гема­ томы под мышцами, но и асимметрию лица, могущую возникнуть из-за при­ живления отдельных сухожильных пучков не на обычном месте. На мягкие ткани накладывают швы кетгутом, кожную рану зашивают капроновой «жилкой». Между швами вводят резиновый выпускник на 24—48 ч.

Т р а п е ц и е в и д н ы й шов. При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи костного проволочного шва, .наложенного по нижеследующей методике [Малы­ шев В. А., 1961].

После обнажения и сопоставления отломков, отступя от их концов на 1 —1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделы­ вают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора распола­ гались ближе к перелому, чем точки входа (для большей свободы манипули­ рования лучше пользоваться угловым наконечником). Проволоку изгибают в виде буквы «П», концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После про­ ведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния отломков и концы ее скручивают между собой до прочного закрепления отломков; изли­ шек проволоки скусывают ножницами для металла, а оставшийся конец (0,5 см) подгибают к кости (рис. 323).

Описанный шов возможно наложить лишь на тех участках тела челюсти, где имеется достаточно широкий нижний край.

Особенностями этой методики по сравнению с вышеописанными являют­ ся: 1) отсутствие надобности в отслаивании мягких тканей с внутренней по­ верхности тела нижней челюсти; 2) отсутствие опасности повреждения ниж-

388

нечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка (канал в области тела ниж­ ней челюсти прилежит ближе к внутренней компактной пластинке); 3) при наложении петлеобразного и крестообразного швов при косых переломах в момент стягивания может происходить «наползание» отломков друг на друга, чего не бывает при этой методике; 4) рекомендуемый шов предохраняет от вертикального смещения отломков в силу расположения части проволоки по нижнему краю челюсти; 5) шов, наложенный по описанной методике, может быть с успехом применен в переднем отделе нижней челюсти, где другие методы наложения швов подчас малоэффективны.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ КОМБИНАЦИЕЙ КОСТНОГО ШВА СО СПИЦЕЙ

В 1956 г. Т. Gibson и I. Allen предложили для скрепления отломков ниж­ ней челюсти комбинацию костного шва с внекостной тонкой стальной спи­ цей, располагая ее на внутренней поверхности челюсти. Концы проволочного шва и спицы по этой методике выводятся на кожу для того, чтобы можно было извлечь проволоку и спицу после сращения перелома без повторной опе­ рации.

В. И. Лукьяненко (1958) во избежание проникновения инфекции с по­ верхности кожи в кость предложил зашивать кожу над концами проволочного шва и спицы.

Стремление к надежному закреплению отломков без опасности повреж­ дения нижнечелюстного канала привело к выработке различных вариантов комбинаций костного шва спицей [Малышев В. А., 1959].

Комбинация тонкой металлической спицы и костного шва с расположе­ нием спицы по нижнему краю челюсти (когда имеется тенденция к смещению отломков преимущественно по вертикали).

При переломах нижней челюсти в области тела после сопоставления от­ ломков в правильном положении, отступя от щели перелома в обе стороны на 1 см, а от нижнего края челюсти — на 0,5—0,6 см, бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отломке). Через эти отверстия проводят отрезок танталовой (нихромовои) проволоки диаметром 0,4—0,6 мм, концы которой после выведения на наружную компактную пластинку скручивают между собой. Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный петлеобразный шов подкрепляют тонкой металлической спицей.

Дисковой пилой по нижнему краю отломков челюсти проделывают бороз­ ду длиной около 3 см (примерно по 1,5 см от линии перелома), глубиной 1 мм. На концах борозды бором высверливают по одному углублению (глуби­ на 0,2—0,3 см). Берут тонкую спицу длиной 3,5 см, концы которой загибают под углом 90°. Спицу, изогнутую в виде скобы, укладывают в ложе, созданное по нижнему краю отломков нижней челюсти. Для удержания скобы в задан­ ном положении последнюю укрепляют двумя петлеобразными швами, прове­ денными через отверстия в отломках челюсти (рис. 324).

В описанном варианте достигается хорошее закрепление отломков, причем создание борозды и углублений для скобы исключает возможность ее соскальзывания с узкой площадки, которую имеет нижний край челюсти,

ив то же время обеспечивает прочность созданной конструкции.

Комбинация двух тонких металлических спиц и костного шва с распо­

ложением спиц на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти (когда имеется тенденция к смещению отломков преимущественно по горизонтали).

После установления отломков нижней челюсти в правильном положении

вкаждом отломке просверливают бором по одному отверстию (как указано

впервом варианте). Через каждое из них (снаружи кнутри) проводят по од­ ному отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в рану

389

Рис. 324. Комбинация накостной тонкой спицы и костного шва с расположением спицы по ниж­ нему краю челюсти.

Рис. 325. Комбинация двух тонких спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и внутренней пластинках, а — в — эталы наложения.

обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую спицу, взяв ее таких размеров, чтобы концы ее выступали за пределы отверстий на 0,5—0,8 см (отрезок спицы длиной 3—3,5 см).

Одновременно, подтягивая обе проволочные петли кнаружи, добиваются того, чтобы спица плотно прилегала к внутренней пластинке нижней челюсти. В то время как ассистент удерживает спицу в заданном положении, опери­ рующий проделывает бором в наружной компактной пластинке еще по одному углублению (отступя на 0,5—0,6 см от ранее сделанных на отломках отвер­ стий) так, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой. Второй отрезок спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом, чтобы загнутые концы поместились в созданные углубления. Концы проволоки (между которыми помещается скоба) скручивают (рис. 325). Полученное жесткое крепление в первую очередь не позволяет отломкам смещаться по горизонтали, обеспечи­ вая в то же время прочное удержание от смещения и по вертикали.

Совокупность обеих вышеизложенных методик создает гораздо луч­ шие условия удержания отломков нижней челюсти в заданном положении. Комбинация из 3 накостных спиц (две из которых в виде скоб располагаются по наружной компактной пластинке и по нижнему краю челюсти) и прово­ лочных швов создает прочный каркас с довольно жестким креплением. Пред­ лагаемая конструкция дает возможность проводить лечение переломов ниж­ ней челюсти даже с небольшим дефектом кости (до 1 см). Она лишена того недостатка, который так ограничивает применение костного шва, когда имеет­ ся хотя бы незначительный дефект костной ткани (отсутствие стягивающего, сближающего отломки момента, характерного для костного шва).

Сочетание спицы с костным швом может быть рекомендовано при перело­ мах мыщелкового отростка со смещением отломков.

При смещении периферического конца малого отломка кнаружи досту­ пом, описанным выше, обнажают отломки. На каждом из них бором проде­ лывают по одному сквозному отверстию, отступя от поверхности перелома на 0,5—1 см. Такое отверстие на малом отломке лучше сделать до сопостав­ ления отломков, так как при этом меньше опасность повреждения окружаю­ щих тканей. При образовании отверстия на большем отломке с внутренней поверхности ветви необходимо подложить распатор или узкую лопаточку Буяльского.

390

Рис. 326. Схемы сочетания спицы с кост­ ным швом при переломах мы шелкового

отростка со смещением, а, б — при смешении периферического кон­

Рис. 327. Схема закрепления отломков нижней челюсти при помощи внутрико стного введения спицы с внекостной проволочной петлей.

Затем, отступя от каждого отверстия на 0,5—0,7 см (кверху и книзу), бором образуют по одному углублению (0,2—0,3 см) для того, чтобы уложить П-образную изогнутую тонкую спицу. При невозможности высверлить на малом отломке подобное углубление из-за слишком малой величины отломка достаточно сделать его на большом. Соответственно этому спицу изгибают в виде буквы «Т». Сложенную вдвое проволоку (диаметром 0,3—0,5 мм) проводят через отверстие в малом отломке снаружи внутрь так, чтобы на наружной поверхности осталась петля, в которую впоследствии войдет верхний конец П(Г)-образно изогнутой спицы.

После выведения через нижнее отверстие кнаружи двух концов проволо­ ки отломки ставят в правильное положение. Затем укладывают спицу на наружную поверхность ветви и укрепляют ее (а с ней и отломки) путем скручивания двух проволочных концов, охватывающих нижний конец спицы (рис. 326, а, б).

При смещении периферического конца малого отломка кнутри, после обнажения области перелома периферический конец малого отломка выводят кнаружи и в нем проделывают отверстие бором, как указано в первом вариан­ те. Через эти отверстия снаружи внутрь проводят по одному отрезку проволо­ ки, согнутому в виде петли. В выведенные за задний край ветви проволочные петли укладывают отрезок спицы. Затем, после сопоставления отломков, проволочные лигатуры подтягивают кнаружи, прижимая спицу к внутренней поверхности ветви. После того как спица вплотную ляжет на ветви, концы проволок скручивают (рис. 326, в, г).

391