Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

1

Рис. 313. Больная с рубцовой контрактурой шеи II/III степени.

а — до операции; б -через 8 мес после операции; в — полиэтиленовый воротник, предупреждающий

сокращение пересаженной кожи

ценной свободной пересадке кожи на раны поверхности шеи нет надобности перфорировать трансплантат. Дальнейший ход операции, фиксация транс­ плантата и наложение повязки проводится так же, как и при других выше­ описанных методах свободной пересадки кожи на шею (рис. 313).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКЕ КОЖИ НА ШЕЮ

В ближайшем послеоперационном периоде главное внимание уделяют соз­ данию максимального покоя оперируемой области, заключающегося в исклю­ чении всех присущих шее движений. В течение 8—10 дней больной должен лежать с запрокинутой головой на подушке, уложенной под лопатки. Если по­ вязка на шее мягкая, то полезно с боковых поверхностей шею и голову обложить мешочками с песком, что исключает боковые движения. Гипсовая повязка достаточно фиксирует шею и голову, но массивность повязки и не­ возможность контроля за оперируемой областью значительно суживают круг показаний к этому методу фиксации. Гипсовая повязка допустима у детей и больных с неустойчивой нервной системой. Ее можно наложить не в день операции, а на следующий день, после контрольного осмотра оперированной области, убедившись, что возможность скопления гематомы под трансплан­ татом исключена.

Больному назначают жидкую зондовую диету. Т. Cronin (1957) считает необходимым кормление производить через зонд, введенный через нос. Это хороший метод, но часто само введение зонда и его пребывание в пищеводе и желудке, особенно после общей анестезии, вызывают рвотные движения, которые в значительно большей степени опасны для трансплантата, чем обыч­ ные глотательные движения. Можно вполне обойтись при кормлении больных из поильника с надетой на рожок резиновой трубкой.

В большинстве случаев первую перевязку после свободной пересадки ко­ жи на свежие раны шеи производят не раньше 8—12-го дня. Однако, когда нет уверенности в том, что не образовалась гематома под трансплантатом, на следующий день после операции следует произвести контрольный осмотр ра­ ны. Если же пересадку кожи производили на инфицированные ожоговые гра­ нулирующие раны, то осмотр раны в ближайшие дни после операции следует считать обязательным. При контрольном осмотре раны у этих больных сал­ фетки до трансплантата нужно удалять в тех участках, где повязка промокла кровью или гнойным отделяемым. На этих участках производят туалет кожи, удаляют скопления крови или гнойное отделяемое. Местно вводят антибио­ тики. Полезно припудрить порошком стрептоцида обработанные участки трансплантата и вновь наложить стерильную повязку.

Приживление свободного кожного трансплантата на шее не завершает лечения, предпринятого для устранения контрактуры. Ретракция трансплан-

373

тата, наступающая в первые недели после операции, может в скором времени привести к сморщиванию пересаженной кожи и рецидиву контрактуры. В большей степени ретракция трансплантата происходит у лиц, склонных к келоидообразованию.

Наиболее эффективным способом предупреждения сокращения транс­ плантата на шее является механическое удерживание головы в прямом по­ ложении при равномерном давлении на трансплантат. Т. Cronin (1957) пред­ ложил удерживать трансплантат в растянутом положении при равномерном давлении на него довольно сложного по конструкции аппарата-шины. Ноше­ ние такого аппарата автор рекомендует в течение 6 мес. Н. И. Бутикова после пересадки кожи при лечении Рубцовых контрактур шеи у детей приме­ нила подобный аппарат, изготовленный из полиэтилена.

Изготовление такого аппарата должно быть произведено в кратчайший срок после снятия повязки, т.. е. на 10—14-й день после операции. Промедле­ ние с его применением может уже в ближайшие дни привести к сокращению трансплантата и искажению контуров шеи. Наиболее удобен и прост в из­ готовлении аппарат из полиэтилена. Его изготовляют из листового полиэти­ лена толщиной 2—3 мм. Последовательность изготовления такого аппарата следующая. На 10—14-й день после операции, закрыв приживший кожный трансплантат марлевой салфеткой, на шею накладывают гипсовую повязку. Через сутки повязку разрезают сзади и таким образом получают слепок шеи. Соединив края такого слепка бинтом или лейкопластырем, его заполняют гипсом и получают модель шеи. При этом важно, чтобы подбородок при сня­ тии слепка был несколько приподнят и чтобы были хорошо выполнены анато­ мические углубления (подбородочно-шейный угол, яремная и надключичные ямки). Гипсовая модель шеи должна включать подбородок, край тела нижней челюсти, верхний край рукоятки грудины, ключицы, а сзади — остистый от­ росток VII шейного позвонка. Аппарат, изготовленный по гипсовой модели, должен повторять все анатомические детали шеи, плотно облегая ее и не создавая излишнего давления на трансплантат. Полиэтилен, являясь одним из легких полимеров, обладает большой прочностью и упругостью. Аппарат из полиэтилена прост в изготовлении, легок, эластичен, удобен в пользовании. При длительном ношении он не только выполняет роль механического фак­ тора, препятствующего сокращению трансплантата, но и оказывает физио­ терапевтическое воздействие, так как, обладая пониженной теплопроводно­ стью, обеспечивает постоянное согревание оперируемой области.

Процесс изготовления полиэтиленового аппарата занимает немного вре­ мени. Лист полиэтилена размером 50X30 см помещают в печь и выдержи­ вают в ней при температуре 150 °С в течение 10—15 мин, до размягчения. Размягченный полиэтилен легко формуется по гипсовой модели, причем при­ дание ему нужной формы должно производиться в течение 2—3 мин, так как после этого полиэтилен вновь затвердевает.

Эластичность полиэтиленового аппарата дает возможность не разрезать его на переднюю и заднюю части. Фиксируют аппарат шнуровкой на задней поверхности шеи (см. рис. 313, в). Ношение его в течение 4—5 мес дает хоро­ шие результаты, но этот срок следует считать минимальным. Кожный транс­ плантат остается гладким, мягким, подвижным, легко берется в складку. При ношении такого аппарата рубцы на границе трансплантата и здоровой кожи также остаются мягкими и малозаметными.

Применение механического метода предупреждения рубцового сокраще­ ния трансплантата не исключает методов консервативного лечения рубцов. Параллельно с механическим методом следует назначать физиотерапевти­ ческие (сухое тепло, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК), препараты гиалуроновой кислоты, пирогенал и др.

374

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Арьев Т. Я- Современная свободная пластика и ее место в лечении больных хирургическими заболеваниями.— Хирургия, 1961, № 8, с. 64—67.

Бутикова Н. И., Полонский М. Н. Полиэтиленовый воротник при свободной пересадке кожи на переднюю поверхность шеи.— В кн.: Труды IV научн. конф. по проблеме «Ожоги». Л., 1965, с. 47—48.

Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела.— Л., 1963. Мухин М. В. Ожоги шеи и некоторые особенности их лечения.— Труды ВМА им. С. М. Кирова,

1962, т. 142, с. 109—117.

Мухин М. В. и Мамонов А. Г. О классификации Рубцовых контрактур шеи и хирургическом лечении их методами местной пластики — Acta Chir. Rlast., 1970, № 1, p. 42—50.

Глава 23 ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомические особенности верхней челюсти, от которых в значительной степени зависит клиническая картина ее переломов, описаны в главе «Опе­ рации на верхней челюсти».

Плоскости неогнестрельных переломов верхней челюсти проходят по ме­ стам наименьшей прочности и поэтому имеют более или менее типичное на­ правление. Огнестрельные переломы, по понятным причинам, зависят глав­ ным образом от траектории движения ранящего снаряда.

Клинические наблюдения, подтвержденные экспериментальным исследо­ ванием Le Fort (1901), указывают на то, что неогнестрельные переломы верх­ ней челюсти, как правило, проходят по типичным местам (рис. 314). Наибо­ лее легкие переломы проходят через основания грушевидных отверстий, по дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.

Тяжело протекают переломы, проходящие через носовые кости, внутрен­ нюю боковую стенку и дно глазницы, по скуло-верхнечелюстному шву. Эти переломы нередко сопровождаются сотрясением головного мозга, кровоиз­ лияниями в клетчатку глазницы, что утяжеляет клиническую картину. Наибо­ лее тяжелую клиническую картину приходится наблюдать при переломах, сопровождающихся отрывом костей лицевого скелета от костей мозгового черепа.

Основными признаками переломов верхней челюсти являются нарушение прикуса и подвижность отломков. Данные рентгенологического обследования являются вспомогательными, так как наложение многих линий сложных кон­ туров костей черепа затрудняет распознавание места перелома. При наиболее тяжелых переломах нарушается форма лица, что обусловлено смещением книзу и кзади верхней челюсти и окружающих ее мягких тканей.

На верхнюю челюсть жевательные мышцы не оказывают влияния; что же касается мимических мышц, то они практически не могут повлиять на смеще­ ние отломков. Основное значение в направлении и степени смещения отлом­ ков имеет сама травма (направление и сила удара, характер ранящего пред­ мета и т. д.). Поэтому при выборе способа лечения здесь не приходится при­ нимать меры противодействия мышечной тяге.

Переломы верхней челюсти неогнестрельного и особенно огнестрельного происхождения в большинстве случаев сопровождаются повреждением сте-

375

Рис. 314. Типичные линии переломов верхней че­ люсти по Лефору.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

нок верхнечелюстной пазухи и кровоизлиянием в нее. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется травматический гаймо­ рит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. В то же время при проникающих огнестрельных ранениях верхней челюсти в ходе хирургической обработки необходимо делать широкое соустье с полостью носа и очищать пазуху от крови, инородных тел и всех внедрившихся в нее осколков кости. Их оставление в полости, как правило, влечет за собой разви­ тие травматического гайморита и даже остеомиелита челюсти.

Закрепление отломков верхней челюсти в анатомически правильном по­ ложении может быть осуществлено ортопедическими и хирургическими мето­ дами. Большая заслуга в разработке ортопедических транспортных и стацио­ нарных средств лечения переломов верхней челюсти принадлежит Я. М. Збаржу (1965). В настоящем руководстве остановимся лишь на рассмотрении оперативных способов.

С одной стороны, все оперативные методы вправления и закрепления отломков верхней челюсти имеют принципиальное сходство, так как преду­ сматривают фиксацию поврежденных отделов к неповрежденным, но, с дру­ гой стороны, применение любого из известных способов требует строго инди­ видуального подхода, в каждом отдельном случае, поскольку не бывает двух абсолютно одинаковых повреждений.

Вправление отломков верхней челюсти производят руками, помогая мо­ билизовать вколоченные фрагменты различными инструментами. При этом иммобилизацию осуществляют немедленно, сразу после вправления. Имеет большое распространение и метод эластического вытяжения, позволяющий достичь идеальной репозиции отломков в анатомически правильное положе­ ние в течение нескольких дней. В этом случае фиксацию осуществляют только после достижения искомого взаимоотношения фрагментов. Возможно и соче­ тание этих двух способов; когда после неполного ручного вправления уста­ навливают эластическое вытяжение, позволяющее получить наилучший окон­ чательный результат лечения.

376

Рис. 315. Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по М. А. Макиенко.

Рис. 316. Подвешивание верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости по Т. В. Чернятиной и О. А. Свистунову.

Повреждения верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением скуловой кости. В таких случаях прежде всего следует вправить скуловую кость и только после этого приступить к вправлению отломков верхней че­ люсти.

Вопрос о выборе способа анестезии решается строго индивидуально и зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего.

Наиболее простым и надежным методом фиксации поврежденной верх­ ней челюсти является костный шов. Но он показан только в тех случаях, когда отломки челюсти удается хорошо сопоставить, а их подвижность не остав­ ляет надежды на возможность удержания ортопедическими аппаратами. На­ кладывают костный шов по общехирургическим правилам. В качестве шов­ ного материала используют проволоку из нержавеющих немагнитных спла­ вов (титан, Виталий, тантал) или полиамидную жилку диаметром 0,4—0,5 мм. Поскольку на репонированные отломки верхней челюсти могут оказывать воз­ действие только мимические мышцы, при небольшом смещении фрагментов их достаточно соединить хромированным кетгутом. Оперативный доступ из­ бирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым, так и внутриротовым.

Способ М. А. Макиенко заключается в прикреплении поврежденных уча­ стков костей лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вво­ димыми через мягкие ткани без их рассечения.

Автор рекомендует под проводниковой анестезией репонировать отлом­ ки, сделать межчелюстное лигатурное связывание, которое позволяет удер­ живать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами. Для надежности фиксации вводят не 1, а 2—3 спицы (рис. 315). Избыток спицы скусывают и конец ее погружают в ткани. Лигатурное связы­ вание зубов оставляют на 2—3 дня и дополнительно еще накладывают под­ держивающую бинтовую повязку или «пращу» Померанцевой-Урбанской. Через 2 нед постепенно переводят больного на общий стол.

.477

Переломы верхней челюсти многооскольчатые, и поэтому далеко не всегда удается сопоставить фрагменты в прежнее положение. Это обстоя­ тельство вынуждает нередко прибегать к «подвешиванию» поврежденных нижних отделов к неповрежденным верхним или даже к лобной кости.

Лобно-челюстной остеосинтез, .предложенный Т. В. Чернятиной и О. А. Свистуновым (рис. 316), заключается в подвешивании поврежденных участков верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости. Под местной инфильтрационной анестезией рассекают кожные покровы над наружным краем орбиты, который затем обнажают, и бором проделывают в нем отвер­ стие, отступя от края на 4—5 мм. Затем также под местной анестезией рас­ секают слизистую оболочку полости рта на стороне повреждения по переход­ ной складке от клыка до II моляра, обнажают луночково-скуловой гребешок и в нем также просверливают отверстие: Проводят проволоку, пригодную для наложения костного шва, длиной 15 см через отверстие в скуловом от­ ростке лобной кости и далее в сдвоенном виде иглой Костечка или кровооста­ навливающим зажимом через туннель в мягких тканях в сделанный ранее разрез слизистой оболочки. После проведения одного из концов через отвер­ стие в луночково-альвеолярном гребне концы проволоки соединяют и скру­ чивают, следя за тем, чтобы нижний поврежденный отдел верхней челюсти встал в нормальное анатомическое положение. При многооскольчатых пере­ ломах, если не соблюдать осторожность, можно легко перетянуть и сместить нижний отдел вверх, что приведет к неправильному сращению, деформации верхней челюсти, нарушению прикуса. Рану кожных покровов и слизистой оболочки зашивают.

Способ Федершпиля заключается в сочетании ортопедического и хирур­ гического методов. Накладывают назубную проволочную шину на зубы верх­ ней челюсти и прикрепляют к ней проволоку, которую проводят через тол­ стую иглу для инъекций, введенную снаружи с двух сторон через кожу лица, мягкие ткани и слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних премоляров. Иглы извлекают и снимают с проволоки. На голову надевают гипсовую шапочку, в которую вмонтированы зацепные петли. Свободные кон­ цы проволоки подтягивают, соблюдая осторожность (при чрезмерном натя­ жении можно излишне сместить нижний отдел верхней челюсти вверх!) и укрепляют на этих петлях. Операцию производят под местной анестезией. Ю. Галмош (1971) предлагает специальную опорную головную повязку типа стандартной шапочки Я. М. Збаржа, в которую заранее вмонтированы для этих целей крючки.

Способ Адамса (W. Adams) предусматривает соединение назубной про­ волочной шины, наложенной на зубы верхней челюсти, с неповрежденными костями лицевого скелета или скуловыми отростками лобной кости. Этим больной избавляется от гипсовой шапочки, и фиксация более надежна.

К- Анастасов считает, что назубную шину надежнее фиксировать к лобно'й кости по Kufner, когда точкой опоры служит винт, вворачиваемый в лоб­ ную кость строго по средней линии (выше лобных пазух).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Збарж Я. М. Переломы верхней челюсти и их лечение.— Л., 1965, 128 с.

Макиенко М. А. Остеосинтез переломов верхней челюсти металлическими спицами Киршнера без разреза мягких тканей.— Стоматология, 1962, № 3, с. 49—52.

Чернятина Т. В., Свистунов О. А. Лобно-височный остеосинтез при переломах верхней челю­ сти.— Стоматология, 1965, № 6, с. 51 — 52.

(Galmos J.) Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета: Пер. со словацк.— Бра­ тислава, 1975, 358 с.

Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативни Методы в лицево-челюстната хирургия. София, 1981, 211 с.

378

Глава 24

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит за­ дача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму повреж­ денной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верх­ ней и нижней челюстей (прикус), но и возобновить функцию мышц челюстнолицевой области, обеспечить полноценное жевание.

В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы: 1) точное сопоставление отломков; 2) приведение отломков в по­ ложение плотного соприкосновения («сколоченности»); 3) прочное скрепле­ ние сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома; 4) постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сра­ щение в наиболее короткие сроки.

В настоящее время переломы нижней челюсти неогнестрельного проис­ хождения чаще всего лечат с помощью назубных шин и различных внутриротовых аппаратов. Указанные методы, обладающие рядом положительных

час добиться точной репозиции отломков (при переломах за зубным рядом со смещением, при наличии беззубых отломков) и их последующего удержа­ ния в заданном положении. Нередко для заживления перелома приходится прибегать к длительной межчелюстной фиксации.

Помимо того, что это приводит к известным неудобствам для больного, нижняя челюсть фиксируется в положении центральной окклюзии. Централь­ ная окклюзия, не являясь позицией физиологического покоя, ведет к пассив­ ному натяжению мышц, лишая их активной функции. С другой стороны, от межчелюстной фиксации приходится отказываться в тех случаях, когда пострадавшему могут угрожать рвота и аспирация рвотных масс или ране­ вого отделяемого (при одновременном повреждении головного мозга, при эвакуации воздушным или водным транспортом).

Указанных недостатков лишен оперативный метод лечения переломов нижней челюсти — остеосинтез.

В настоящее время остеосинтез надежно завоевал права гражданства в челюстно-лицевой травматологии. Его положение упрочилось благодаря изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой нержавеющей стали, титан, тантал, синтетические нити и др.), применению противовоспалительных препаратов (сульфаниламиды и антибиотики), усо­ вершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.

Остеосинтез не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех или иных причин не удается добиться прочного скрепления отломков, то необходимо дополнить иммобилизацию их ортопедическими методами.

Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы: 1) когда конструкция для фиксации отломков вво­ дится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней (к этой группе относятся закрепление отломков внутрикостным металлическим стержнем, спицей, шурупом; сшивание отломков; закрепление отломков ком-

379

бинациеи костного шва со спицей; закрепление отломков самотвердеющей пластмассой; «склеивание» отломков остеопластом; закрепление отломков металлическими скобами, закрепление отломков накостными пластинками (рамками), металло-полимерный остеосинтез) и 2) когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома (к ней отно­ сятся закрепление отломков с помощью наружных лигатур по Blak; эластиче­ ское «подвешивание» нижней челюсти; закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами Рудько, Збаржа, Панчохи, Вернадского, Уварова, Пенна — Брауна и др.; «компрессионный» остеосинтез).

Взависимости от характера и степени смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов, от расположения нижнечелюстного канала, его взаимоотношения с верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и решают вопрос о способе анестезии.

Вбольшинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исклю­ чением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся выви­ хом суставной головки) остеосинтез возможно выполнить под местной про­ водниковой и инфильтрационной анестезией.

Проводниковую анестезию следует проводить у овального отверстия (при необходимости — с двух сторон), чтобы выключить не только чувстви­ тельные, но и двигательные стволы нижнечелюстного нерва.

В ряде случаев при операции в труднодоступных областях и при дли­ тельных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.

Перед операцией должен быть решен вопрос: как поступить с зубом, стоящим в зоне повреждения?

Безусловному удалению из щели перелома подлежат: 1) зубы, вывихну­ тые из лунки или резко подвижные, раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом пульпы; 2) зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами; 3) зубы, верхушки корней которых находятся в щели перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня при этом не может быть запломбирован; широкое обнажение цемента корня также уменьшает возможность сохранения зуба; 4) зуб, поддерживающий воспалительные явления, не поддающиеся лечению антибиотиками и другими средствами; 5) зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий сопостав­ лению отломков.

Удаление этих зубов следует, по возможности, производить до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного про­ цесса), с ушиванием слизистой оболочки над лункой. Это будет способство­ вать отграничению костной раны от содержимого полости рта, даст возмож­ ность превратить открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоя­ тельства, то удаление зуба производят в начале операции остеосинтеза.

Оставленные в области перелома зубы могут послужить причиной вос­ паления, поэтому врач должен ежедневно в течение всего периода зажив­ ления перелома проверять состояние больного в отношении оставленного зуба, а в последующем — регулярно проверять состояние как самого зуба, так и периапикальных тканей его.

Все переломы в пределах зубного ряда практически нужно считать инфи­ цированными. Поэтому очень важно исследовать микрофлору, обсеменившую область перелома, определить ее чувствительность к антибиотикам. Для этого в момент обнажения отломков с поверхностей перелома и окружающих тка­ ней берут мазок для бактериологического исследования.

Полученные результаты позволяют в послеоперационном периоде целе­ направленно проводить антибиотикотерапию и другое медикаментозное ле­ чение.

380

После операции на 12—24 ч поверх повязки накладывают пузырь со льдом. На 4—5 дней (после определения индивидуальной восприимчивости — внутрикожной пробы) назначают антибиотики. До получения анализа мазка из костной раны применяют пенициллин (по 500 000 ЕД через 4 ч с ночным перерывом) и стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки) внутримышечно. Первую перевязку обычно делают на следующий день. Подтягивают из раны (или извлекают) резиновые выпускники, при наличии гематомы — опорож­ няют ее. Местно вводят антибиотики (пенициллин 100 000 ЕД + стрептоми­ цин 250 000 ЕД или вместо пенициллина — бициллин-3). В последующем, по получении ответа лаборатории о чувствительности микрофлоры к анти­ биотикам, подбирают наиболее действенные антибиотики.

Покой, необходимый для восстановления равновесия травмированных в момент операции мышц (особенно при остеосинтезе в области угла и ветви нижней челюсти), обеспечивается наложением стандартной транспортной по­ вязки или эластической повязки — «пращи» Померанцевой — Урбанской на 5—7 дней.

Для постепенного включения нижней челюсти в акт жевания после опе­ рации в течение первых 3 дней больному назначают жидкую (зондовую) диету, затем на 3—5 дней — челюстной стол (протертая или мягкая пища).

Через 7—8 дней после операции больной может быть переведен на об­ щую диету.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КОНСТРУКЦИЯМИ, РАСПОЛАГАЮЩИМИСЯ ВОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНЫМ МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ

Р а з р а б о т а н н ы й В. И. Лукьяненко метод внутрикостного закрепления отломков нижней челюсти металлическими стержнями нашел широкое при­ менение в практике челюстно-лицевых хирургов. Металлические стержни, изготовленные из стали марки 1Х18Н9Т, титана, различных форм и размеров (рис. 317), должны всегда быть в достаточном количестве в операционной. В поперечном сечении они должны иметь прямоугольную или тавровую форму

применяются для остеосинтеза длинных трубчатых костей. П. 3. Аржанцев

бенно в подбородочном отделе), мелкооскольчатые переломы в тех же обла­ стях, если дефект кости не превышает 2 см. Противопоказанным для этого метода является перелом нижней челюсти с дефектом кости более 2 см, а так­ же переломы ветви и мыщелкового отростка, т. е. там, где недостаточно губчатого вещества для помещения стержня .

дения краев раны в момент перемещения отломков челюсти при их сопостав­ лении. Затем приступают к обработке кожи лица в области операции. С по­

381

в компактной пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого ве­ щества. Для придания правильного направления стержню целесообразно бо­ ром проделать ход в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем отломки челюсти устанавливают в правильное положение, и ассистент удер­ живает их в заданном положении костными щипцами. Через сделанное от­ верстие вводят стержень и, поколачивая его металлическим молотком, прод-

Рис. 318. Остеосинтез нижней челюсти при помощи металлического стержня по В. И. Лукьяненко. а — г — этапы операции.

382