Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

но здесь и следует делать разрез, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Глубже обнаружи­ вается вторая фасция, составляющая капсулу слюнной железы. Ее осторожно вскрывают, лучше по желобоватому зонду. Края разреза разводят крючками и фиксируют железу толстой шелковой лигатурой в виде матрацного шва.

Слюнную железу выделяют осторожно, по возможности тупым путем, с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, ножниц Купера

ипинцета. Это сравнительно легко удается сделать при отсутствии выражен­ ных рубцовых спаек. При наличии плотных рубцов, спаивающих слюнную железу с окружающими тканями, их приходится пересекать ножницами. При этом нельзя допускать выхода за пределы капсулы железы, чтобы не повредить прилежащие к ней снаружи в нижнем отделе подъязычный нерв

ив верхнем — язычный нерв. При выделении слюнной железы следует пом­ нить, что в заднем ее полюсе располагается по внутренней поверхности лице­ вая артерия, а по наружной — передняя лицевая вена. Эти сосуды из-за плотных рубцовых спаек редко удается выделить, поэтому их обычно перевя­ зывают и пересекают в двух местах — выше и ниже слюнной железы.

По выделении слюнной железы на начальный отдел выводного протока накладывают две шелковые лигатуры, между которыми проток пересекают (рис. 292). Культю смазывают йодом. Не оставляя замкнутых полостей, накладывают погружные швы кетгутом. На 2—3 дня рану дренируют.

УДАЛЕНИЕ ДЕРМОИДНЫХ И ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ

Эпидермоидные и дермоидные кисты могут располагаться не только над диафрагмой полости рта (см. гл. 9), но и под ней. Поддиафрагмальные кисты удаляют через наружный разрез, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Больного укладывают на спину, его голову запроки-

343

дывают назад в положение наибольшего выбухания опухоли. Разрез прово­ дят по выпуклости опухоли, в поперечном направлении или делают разрез от подбородка вниз.

Ткани рассекают послойно и осторожно доходят до оболочки опухоли, после чего тупо вылущивают кисту. Рану послойно зашивают, не допуская оставления полостей, и дренируют.

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ШЕИ

ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные каверноз­ ные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огром­

злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у иноперабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лице­ вой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на тече­ нии опухолевого процесса.

Положение больного при перевязке наружной сонной артерии — на спи­ не с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором ново­ каина с адреналином.

Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую

вверхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают

всторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрыва­ ют переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пуль­ сацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покры­ вающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают би­ фуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наруж­ ную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждаю­ щего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При

344

А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказан­ ной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.

После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставле­ нием в ней резинового дренажа.

ПЕРЕВЯЗКА ОБЩЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Показаниями для перевязки общей сонной артерии являются ранение наружной или внутренней сонных артерий вблизи бифуркации при невозмож­ ности наложить 'сосудистый шов, вторичные кровотечения или угроза вследствие прорастания и разрушения указанных артерий злокачественными новообразованиями, аневризмы, опухоли каротидного тельца (хемодектомы), которые не удается отделить от сосудистой стенки.

При перевязке общей сонной артерии вблизи бифуркации доступ к ней и техника операции такие же, как и при перевязке наружной сонной артерии; следует лишь продлить разрез несколько ниже верхнего края щитовидного хряща. При необходимости обнажения более низких отделов общей сонной артерии разрез длиной б—7 см на нужном уровне проводят вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани так же, как и при перевязке наружной сонной артерии. Лежащую на общей сонной артерии нисходящую ветвь подъязычного нерва сдвигают в сторону. Артерию изолируют и перевязывают.

На основании опыта прошлого и наблюдений различных авторов в годы Великой Отечественной войны можно считать, что примерно в 21—27 % слу­ чаев перевязка сонной артерии по поводу кровотечения у раненых приводит к летальному исходу. Еще у стольких же больных вследствие нарушения кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

Перевязку внутренней сонной артерии проводят при ее ранении или повреждении, когда между бифуркацией и местом повреждения имеется достаточный промежуток. Все, что было указано в отношении перевязки на­ ружной сонной артерии, относится и к перевязке этого сосуда.

345

После обнаружения бифуркации обнажают и изолируют начальный от­ дел внутренней сонной артерии. Двубрюшную мышцу и подъязычный нерв приподнимают, проводят шелковую лигатуру и артерию перевязывают.

В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова накопился значительный опыт по вмешательствам на сон­ ных артериях. Анализ результатов наложения лигатур на сонные артерии 161 больному злокачественными опухолями челюстно-лицевой области был проведен в нашей клинике Н. М. Александровым (1968). Этот анализ с учетом литературных данных дал возможность сделать следующие основные выводы:

1) при наложении лигатуры на артерию для остановки или предупреж­ дения кровотечения пересекать сосуд не обязательно;

2)пересекать артерию необходимо у неоперабельных больных для уменьшения у них болей и создания условий для повышения доз лучевой терапии;

3)при больших хирургических вмешательствах в центральных отделах лица, когда можно предполагать значительную кровопотерю, показана двусторонняя перевязка наружных сонных артерий;

4)в случаях предполагаемой перевязки общей или внутренней основной артерии, если позволяет время, необходимо провести предварительную «тре­ нировку» сосуда пo H. А. Вельяминову (1881) пальцевым или аппаратным методом; если же перевязку производят по экстренным показаниям, то необходимо предпринять все меры, направленные на улучшение кровоснаб­ жения головного мозга (поднять ножной конец операционного стола и при показаниях начать струйное вливание крови, перевязать наружную сонную артерию на противоположной стороне [Карпов Н. А., 1954], перевязать вну­ треннюю яремную вену [Оппель В. А., 1911], сделать шейную симпатическую блокаду [Колесников В. В., 1957].

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показанием для трахеостомии является асфиксия — обтурационная (попадание в глотку и гортань сгустков крови, инородных тел), стенотическая (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачествен­ ными новообразованиями или за счет воспалительного отека, развивающего­ ся при ранениях и заболеваниях, например дифтерии и др.) и аспирационная. В этих случаях трахеостомия является неотложным вмешательством, которое должно быть проведено каждым врачом в любой обстановке для спасения жизни раненого или больного.

Срочную трахеостомию проводят также в некоторых случаях профузных кровотечений из полости рта при огнестрельных ранениях, когда пробное сдавление наружных сонных артерий не дает желаемого эффекта. При этом трахеостомия сочетается с тугой тампонадой глотки и полости рта.

Трахеостомию предпринимают и в профилактических целях, когда после оперативного вмешательства на шее, а области дна полости рта, языка, глотки ожидаются развитие большого отека и значительное затруднение дыхания. В этих случаях ее производят после основного вмешательства.

При оперативных вмешательствах, при которых планируется обязатель­ ное проведение трахеостомии, ее следует произвести до основной операции. При этом создаются благоприятные условия для дачи эндотрахеального наркоза через трахеостомическую канюлю.

В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю трахеостомию (над перешейком щитовидной железы), среднюю (через пере­ шеек) и нижнюю (ниже перешейка). В практической деятельности чаще предпринимают нижнюю трахеостомию, так как расположение перешейка

346

щитовидной железы часто бывает высоким, а низведение его для рассечения передней стенки трахеи бывает затруднено. Повреждение же перешейка приводит к значительному кровотечению, которое затрудняет дальнейший ход операции. У детей перешеек щитовидной железы вообще бывает распо­ ложен высоко.

При огнестрельных ранениях нижней челюсти, тканей дна полости рта, языка, верхних отделов дыхательной трубки кровоизлияния и отек затрудня­ ют ориентировку в топографии тканей вблизи гортани, а при наличии инородных тел в просвете гортани или при прорастании злокачественных опухолей в область гортани верхняя трахеостомия бывает не только затрудне­ на, но и бесполезна. При трахеостомии больной должен лежать на операцион­ ном столе на спине, с подложенным под плечи валиком, голову запрокиды­ вают назад в строго срединном положении; желательно, чтобы в этом поло­ жении, особенно при операции у детей, голову больного удерживал один из помощников.

При выраженной асфиксии описанное положение усиливает степень удушья. В этих случаях операцию следует начинать с прокалывания трахеи толстой иглой, через которую до вскрытия трахеи под давлением вводят кислород или воздух. Иногда прибегают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа и эндотрахеальной трубки и только после этого в спокойной обстановке делают трахеостомию. В некоторых случаях операцию приходится делать даже при полусидячем положении больного с несколько запрокину­ той головой.

Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0 , 5 — 1 % раствором новокаина с адреналином. При острой асфиксии, когда понижены рефлексы, операцию можно провести без обезболивания.

Трахею вскрывают вертикальным разрезом, пересекая кольца трахеи, или горизонтально между кольцами (разрез В. И. Воячека). Если предпо­ лагается длительное функционирование трахеостомы, то предпочтение от­ дают методике Bjorg, когда из второго или второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, который откидывают книзу и подшивают внизу раны

ккоже.

Входе операции нужно все время следить за тщательностью гемостаза: даже небольшое кровотечение затрудняет ориентировку хирурга, тормозит ход операции, а попадание крови в дыхательные пути усиливает удушье. По­ этому на поврежденные сосуды следует сразу же накладывать кровооста­ навливающие зажимы, перевязывать их и только после этого продолжать операцию.

Важной деталью при производстве этой операции является также вели­ чина разреза трахеи. Она должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.

При разрезе, значительно большем, чем диаметр трубки, в тканевые щели под швами может проникать воздух и вызывать подкожную эмфизему. При введении трубки в узкий разрез имеется опасность омертвения слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи.

В послеоперационном периоде следят за состоянием трахеостомической трубки. По мере необходимости, как только в просвете внутренней канюли скапливается слизь и пленки, ее вынимают для очищения. Повязку меняют ежедневно, при сильном промокании — несколько раз в день. Кожу вокруг трахеостомы смазывают цинковой мазью для предупреждения мацерации от выделений. Наружную трубку первый раз меняют не ранее 5—7-го дня. Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) производят, как только налаживается дыхание через естественные пути, что проверяется путем форсированного дыхания при закрытой канюле. После извлечения трахеосто-

347

мическои трубки трахеостома закрывается повязкой; можно предварительно края ее сблизить полосками лейкопластыря. Заживление, как правило, проте­ кает гладко и в короткие сроки.

Сроки деканюляции определяются также и состоянием легочно-дыха- тельной системы, так как через трахеостому очень удобно очищать дыхатель­ ные пути от скапливающейся там слизи или вводить через нее по каплям лекарственные вещества (слабые растворы гидрокарбоната натрия, антибиотики). Хотя объем вводимых лекарств и измеряется в каплях, но повторять эту процедуру можно по мере необходимости много раз в день.

Нижняя трахеостомия. Пальцем прощупывают нижний край щитовидно­ го хряща. Разрез ведут строго по средней линии от перстневидного хряща вниз (6—7 см — у взрослых, 3—4 см — у детей) до вырезки грудины. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Расположенные в подкожной клетчатке vv.medianae colli обычно отодвигают в стороны, реже перевязывают и пересекают. Затем рассекают вторую фасцию, после чего открывается spatium interaponeuroticum suprasternal.

Тупым путем расслаивают клетчатку, оттесняют анатомическим пинце­ том книзу и защищают тупым крючком венозное сплетение (arcus venosus juguli), обнаруживаемое в нижних отделах пространства.

Далее рассекают третью фасцию шеи, глубже которой располагаются мышцы гортани, разводят их крючками в стороны. Обнажается spacium praetracheale. Тупой препаровкой клетчатки этого пространства хирург дохо­ дит до стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Тупым крючком перешеек железы отодвигают вверх. Следует по возможности не манипули­ ровать вблизи грудины вследствие опасности повреждения расположенных здесь сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima).

Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение, сухо протирают и защищают салфетками операционное поле. Острым однозубым крючком, лучше двумя с двух сторон, захватывают и приподнимают трахею. Остроконечным скальпелем пересекают 2 кольца трахеи (обычно 4-е и 5-е), не погружая при этом кончик инструмента более чем на 0,5—1 см (опасность повреждения задней стенки трахеи и стенки пищевода).

При вскрытии дыхательной трубки возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой оболочки (признак пересечения стенки трахеи во всю толщину). Края трахеи разводят в стороны расширителем Труссо либо встав­ ленным в разрез зажимом Пеана, после чего в отверстие вводят трахеостомическую трубку (рис. 294). Перед введением трубки, если позволяет время, целесообразно закапать в трахею 5 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина для подавления кашлевого рефлекса. При погружении конца трахеостомической трубки в отверстие трахеи трубку первоначально следует

На углы раны накладывают несколько швов. Трахеостомическую трубку за ушки фиксируют полосками марли к шее. На линию швов накладывают

.небольшие повязки, которые фиксируют полосками липкого пластыря. Для предотвращения промокания повязки слизью под щиток трубки

подводят клеенчатый фартук.

Верхняя трахеостомия. Разрез проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща вниз на 5—6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Под поверхностной фасцией по средней линии между собой срастаются вторая и третья фасции, образуя белую линию шеи. Ее рассекают, разъединя­ ют пинцетом мышцы гортани и отводят их тупыми крючками в стороны. Обнаруживают перешеек щитовидной железы, пересекают в поперечном

348

Рис. 294. Инструменты, применяемые при трахеостомии.

а — тупой и острый крючки, б — расширитель трахеостомической раны Лаборда; в — двой­ ная трахеостомическая канюля Люэра.

Рис. 295. Схема введения канюли в трахею.

направлении фасцию, фиксирующую капсулу перешейка к перстневидному хрящу, после чего тупо отсепаровывают перешеек и оттягивают его вниз тупым крючком. Освобождают верхние кольца трахеи. Далее поступают так же, как и при нижней трахеостомии.

Средняя трахеостомия. Производят ее в редких случаях, когда перешеек щитовидной железы поднимается высоко и не допускает открытия верхних колец гортани. Перешеек пересекают также при необходимости широкого доступа к гортани (злокачественные новообразования). Перед пересечением перешейка его захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами, после пересечения концы прошивают кетгутом и перевязывают.

УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА ШЕИ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

При раке нижней губы, языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти следует почти всегда удалять регионарный лимфатический аппарат вне зави­ симости от его состояния. Не следует возлагать большие надежды на лучевую профилактику и лучевую терапию метастазов в лимфоузлы шеи, так как мно­ гочисленные наблюдения свидетельствуют о ее малой эффективности.

349

тщательного проведенияоперации, но и знания путей метастазирования опухоли, представляется целесообразным перед изложением методики удале­ ния лимфатических узлов на шее сообщить краткие сведения о топографии первичных метастазов раковых опухолей челюстно-лицевой области.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ И ПРИЛЕГАЮЩИХ ОБЛАСТЕЙ

По данным С. М. Некрасова (1938), на каждой стороне шеи насчиты­ вается от 90 до 130 лимфоузлов, которые подразделяются на группы.

Подбородочные узлы располагаются в жировой клетчатке подподбородочного треугольника между передними брюшками двубрюшных мышц. Они принимают лимфу из тканей нижней губы, подбородка, передней части дна полости рта и кончика языка.

В гюднижнечелюстном треугольнике различают лимфатические узлы, расположенные в одном фасциальном ложе со слюнной железой, и узлы, находящиеся вне капсулы слюнной железы. К этим узлам лимфа отводится от нижней и верхней губ, щек, наружного носа, передней части языка, тела нижней челюсти, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Шейные узлы расположены группами вдоль наружной яремной вены, около гортани, трахеи, вдоль внутренней яремной вены, в боковом треуголь­ нике шеи (главным образом по ходу добавочного нерва). С точки зрения борьбы с метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, наиболее важное значение имеют лимфоузлы сонного треугольника, локали­ зующиеся вдоль внутренней яремной вены. Они принимают лимфу от под­ бородочных, поднижнечелюстных, поверхностных шейных, околоушных, заглоточных и предгортанных узлов и непосредственно из лимфатических сосудов губ, языка, нижней челюсти, щек, нёба, носа, верхних отделов глотки.

Надключичные узлы располагаются ниже лопаточно-подъязычной мыш­ цы, позади внутренней яремной вены (медиальная группа) и в треугольнике, ограниченном ключицей, краями грудино-ключично-сосцевидной и лопаточ­ но-подъязычной мышц (латеральная группа). Они принимают лимфу не толь­ ко из тканей и органов головы и шеи, но и из других отделов тела.

ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ

Удаление лимфатических узлов надподъязычной области производят при раке губ, языка, слизистой оболочки полости рта, нижней челюсти и мин­ далин. Показанием к операции является выявление в этой области метастазов или увеличенных узлов, подозрительных на наличие метастаза.

Предложенная в 1911 г. Р. X. Банахом операция получила анатомо-то- пографическое обоснование в исследованиях Р. И. Вагнера и Н. А. Тищенко (1969).

Операцию, как правило, следует производить под эндотрахеальным наркозом.

Боль'ного укладывают на спину, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была запрокинута назад.

Дугообразным разрезом на 2,5—3,5 см ниже края челюсти рассекают кожу до подкожной мышцы от угла до угла челюсти (рис. 296). Затем отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой на всем протяжении книзу до уровня подъязычной кости и кверху выше уровня нижнечелюстного края на 1,5—2

350

Рис. 296. Этапы удаления лимфатического аппарата шеи и надподъязычной области (операция

Ванаха).

а— линия разреза; 6— вид раны после удаления клетчатки с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами; в — рубец после операции; г — препарат после операции Ванаха.

см. У пожилых людей это легко сделать тупым путем, оттягивая одной рукой, завернутой в салфетку, край кожного лоскута и надавливая другой рукой на подкожную мышцу. Образуется рана, по форме напоминающая неправиль­ ный овал. Дно раны образовано подкожной мышцей шеи. Осуществляют тщательный гемостаз.

По нижнему краю раны над щитовидным хрящом и в стороны до углов раны рассекают подкожную фасцию и мышцу. Мышечно-фасциальный лоскут вместе с прилежащей клетчаткой отслаивают от подлежащих мышц до уровня поднижнечелюстных слюнных желез. Затем приступают к выделе­ нию содержимого поднижнечелюстных треугольников, которое производят поочередно. При этом голову больного приходится поворачивать в стороны, противоположные оперируемой.

В промежутке между задненижним краем слюнной железы и приблизи­ тельно средним отделом переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают, перевязывают и пересекают лицевую вену. Припод­ нимают блок удаленных тканей, пересекая в самом углу раны фасциальный футляр. Обнаруживают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые для последующих действий хирурга являются на­ дежными ориентирами. В глубине раны вблизи задненижнего полюса слюнной железы выделяют лицевую артерию, перевязывают ее и пересекают.

Затем рассекают ткани вдоль и на 1 см выше нижнего края нижней челюсти так, чтобы не повредить надкостницу челюсти. Тупо отделяют фас­ циальный футляр от надкостницы после предварительной перевязки и пере­ сечения лицевой артерии и вены над нижней челюстью в области переднего края жевательной мышцы. Таким образом, участок этих сосудов, заключен­ ный в удаленном фасциальном футляре, оказывается резецированным. Очень важно, чтобы клетчатка, расположенная вокруг сосудов над нижнечелю-

351

стным краем, попала в блок удаляемых тканей, так как при раке губ и кожи лица нередко бывает метастазирование опухоли в расположенные здесь лимфоузлы. После этих подготовительных действий приступают к непосред­ ственному выделению всего фасциального футляра поднижнечелюстного треугольника. Мобилизованные края фасциального футляра в области наружного угла раны приподнимают, мобилизуют поднижнечелюстную слюн­ ную железу и под краем челюсти обнаруживают ее проток, который по возможности выше перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами и пере­ секают (пересеченные культи протока целесообразно обработать 3 % спиртовым раствором йода). Далее клетчатку отделяют от мышц снизу вверх и снаружи до средней линии. После этого выделенные ткани и раневую поверх­ ность поднижнечелюстного треугольника покрывают салфетками. Голову больного поворачивают в противоположную сторону и приступают к иссече­ нию клетчатки в такой же последовательности на другой стороне. Одним блоком в заключение выделяют фасциальный футляр подподбородочного треугольника. Здесь нет крупных сосудов, поэтому выделение удаляемого блока тканей не представляет никакого труда. Следует лишь помнить о необ­ ходимости удаления клетчатки, располагающейся под передними брюшками двубрюшных мышц. Дно операционной раны составляют лишь мышцы шеи без следов клетчатки.

После иссечения клетчатки проводят тщательный окончательный гемо­ стаз. Укладывают на место кожный лоскут и накладывают погружные швы кетгутом таким образом, чтобы по возможности не оставалось замкнутых полостей. Для предупреждения образования гематом в рану на 2—3 дня вводят несколько резиновых выпускников. Повязка должна быть умеренно давящей.

Предложенный Р. X. Банахом первый вариант операции, когда удаление лимфоузлов производится только с одной стороны, в настоящее время приме­ няется редко из-за угрозы перекрестного метастазирования.

ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И СОННЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ

Если пальпаторно определяется наличие плотных узлов в поднижнечелюстной области, то следует производить в профилактических целях более расширенную операцию. Для этого от углов нижней челюсти делают по дополнительному разрезу вниз до пересечения переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Кожный лоскут (без подкожной мышцы) так­ же откидывают вниз до подъязычной кости, но с обнажением по бокам контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образуется раневая по­ верхность четырехугольной формы, поскольку в латеральных отделах раны оказываются обнаженными и сонные треугольники. Разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают ее влагалище, мышцу отводят кнаружи, вскрывают задний листок влагалища, после чего открывают фасциальное пространство сосудистого нервного пучка шеи с лимфатическими узлами. В нижненаружном отделе раны следует перевя­ зать и пересечь обшую лицевую вену.

Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.

352