Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Балон Л. Р. Методика устранения дефектов и деформаций перегородки носа свободной пере­ садкой ушной раковины.— Вестн. хир., 1971, № 10, с. 80.

Кричинский Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии. Минск. «Беларусь», 1978, 128 с.

Мухин М- В. К методике устранения глубоких атрезий носа.— Вестн. оториноларингол., 1950. № 3, с. 64—67.

Пакован Г. И. Врожденные деформации носа — В кн.: Косметические операции лица/Под ред. Н. М. Михельсона. М., 1965, с. 42—44.

Проскуряков С. А. Опыт работы по восстановительной хирургии лица и ЛОР-органов.— Ново­ сибирск, 1956.

Хитрое Ф. М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем.— М., 1954. Dufewmentel /.. Chirurgie reparatrice et correctrive des teguments et des formes. — Paris, 1950. Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik.— Leipzig, 1931.

Глава 19 ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОУШНОЙ

СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Околоушная железа покрыта собственной фасцией (fascia parotidea), которая, расщепляясь на поверхностный и глубокий листки, образует влага­ лище для железы. Окружив железу снаружи и изнутри, поверхностный и глубокий листки соединяются в один листок (fascia masseterica), спереди покрывая жевательную мышцу, а сзади переходя в fascia colli propria задней области шеи. Околоушная фасция очень тесно связана с околоушной желе­ зой: она не только окружает железу, но и дает отростки в ее толщу между дольками, прочно срастаясь с ними. Фасция не везде имеет одинаковую тол­ щину. Поверхностный листок ее толще глубокого, особенно в области ниж­ него полюса околоушной железы.

Глубокий листок влагалища железы впереди прилежит к жевательной мышце, а сзади лежит на дне fossa retromandibularis. Фасция совершенно отсутствует на стенке наружного слухового прохода. Глоточный отросток околоушной железы также не покрыт фасцией.

Околоушная железа своим передним краем располагается поверх жева­ тельной мышцы, задним краем достигает грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижним — спускается на шею, верхним — почти достигает скуловой дуги, глубокой поверхностью, на которой имеется глоточный отросток, дости­ гает боковой стенки глотки и примыкает к глубоким сосудам и нервам (внут­ ренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX—XII пары черепных нервов), .окруженным клетчаткой парафарингеального пространства (рис. 261).

Большая часть железы расположена в позадичелюстной ямке — fossa retromandibularis, стенками которой являются спереди — ветвь нижней че­ люсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток и грудино- ключично-сосцевидная мышца, сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, а также хрящевой частью его, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами.

зоз

Рис. 261. Правая околоушная слюнная железа (по В. П Воробьеву). Удалены кожа, подкожная мышца шеи. околоушно-жевательная фасция, нервы и частично сосуды.

1 — m. orbicularis осuIi; 2 — m. zygomaticus; 3 — glandulae buccales; 4 — m. buccinator; 5 — ductus parotideus; 6 — m. masseter; 7 — m. depressor anguli oris; 8 -- v. facialis, 9 — d. facialis; 10 — m. digas­ tricus; 11 - glandula submanolibularis; 12 — os hyoideum; 13 — glandula parotis accesoria; 14 — a. tem­ poralis superficial is, 15 - v. temporalis superficialis; 16 — glandula parotis, 1 7 — m. sternocleidomastoideus; 18 — a . carotis externa; 19 — v. |ugularis externa.

В толще железы проходят наружная сонная артерия, задняя лицевая вена, лицевой и ушно-височный нервы. Наружная сонная артерия делится здесь на свои конечные ветви: a. temporalis superficialis, идущую в сопровож­ дении п. auriculotemporalis и отдающую a. transversa faciei, rami parotidei и a. facialis, перехолящую в глубокую область лица.

Наибольший практический интерес представляют топографические взаи­ моотношения железы с лицевым нервом. Необходимо отметить, что в строении и топографии лицевого нерва часто отмечаются большие различия..

Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия, сразу же или пройдя расстояние до 1 см, погружается в толщу околоушной железы, где разделяется на главные первичные, а затем последующие ветви, образуя plexus parotideus (рис. 262).

Глубина залегания основного ствола нерва в веществе железы в месте его вхождения не менее 2 см. Сразу же после вхождения в железу ствол лицевого нерва делится на главные ветви. Количество возникающих от ствола лицевого нерва ветвей может быть более трех (до 5). У первичных ветвей лицевого нерва, так же как и у его основного ствола, деление на последующие ветви носит различный характер, и между ветвями внутри железы наблю­ даются то множественные, то единичные связи (анастомозы).

Верхняя ветвь, по исследованиям В. Г. Мухи, является наиболее постоян­ ной в своем ходе и положении. Ее проекция соответствует линии, идущей от

304

Рис. 262. Ветви лицевого нерва в около­ ушной слюнной железе.

мочки уха к наружному углу глаза. Если имеется средняя ветвь, то она повторяет ход главного выводного протока, располагаясь ниже его. Наибо­ лее вариабельной по своему положению и ходу является краевая ветвь.

В зависимости от количе­ ства первичных ветвей основ­ ного ствола лицевого нерва и от характера их деления на после­ дующие ветви, а также от коли­ чества связей между ветвями внутри железы можно выделить две основные формы строения внутрижелезистого отдела ли­ цевого нерва: в одних случаях

он состоит внутри железы из разобщенных ветвей, между которыми имеются единичные связи, в других — отличается множеством вторичных ветвей и большим количеством связей между ними. В этом случае нерв образует четко выраженное сплетение и имеет сетевидную форму.

В железе имеются многочисленные лимфатические сосуды, несущие лим­ фу в лимфатические сосуды, расположенные под апоневрозом.

Выводной проток околоушной железы открывается на слизистой оболоч­ ке щеки соответственно линии смыкания зубов на уровне 1-го моляра верхней челюсти. Длина внежелезистой части протока значительно колеблется, но обычно не превышает 5—8 см. Ширина просвета протока при выходе его из железы равна 1 —1,5 мм, в конечной части достигает 2—3 мм. Переход внутрижелезистой части выводного протока во внежелезистую лежит довольно глубоко в околоушной же­ лезе. Таким образом, большая часть железы находится над главным про­ током, покрывает его, образуя хоро­

шо выраженную верхнюю долю.

К. В. Семенов различает три ви­ да направления протока: восходя­ щее, горизонтальное и нисходящее; при этом им же установлено, что ши­ роколицым свойственно нисходящее направление, а узколицым — восхо­ дящее.

Рис. 263. Варианты проекций выводного про­ тока околоушной слюнной железы (по

К. В. Семенову).

305

Проекции протока, полученные К. В. Семеновым при исследованиях, имеют 9 основных вариантов, исходящих из 3 точек. Первая точка — нижний край наружного слухового прохода (а), вторая точка соответствует нижнему краю мочки уха (б), третья точка лежит у угла нижней челюсти (с). Каж­ дая из этих трех точек может быть соединена со следующими тремя точками: краем крыла носа (1), точкой, лежащей между первой и углом рта (2), углом рта (3). Таким образом, получаются 9 линий (рис. 263).

По данным многих авторов (Д. Н. Зерноз, В. П. Воробьев, С. Н. Касаткин и др.), довольно часто встречаются добавочные дольки околоушной железы. Величина их весьма непостоянна. Они могут быть чрезвычайно мелкими, а иногда достигать таких больших размеров, что создается впечатление, буд­ то основной ствол выводного протока делится на два.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ

Слюнные свищи являются результатом ранений железы, как огнестрель­ ных, так и неогнестрельных (резаные раны, послеоперационные), а также могут образовываться вследствие нагноительных процессов в железе. После­ операционные слюнные свищи чаще наблюдаются после оперативных вмеша­ тельств по поводу гнойных паротитов, но могут наблюдаться также при слу­ чайных ранениях железы во время операций в области, граничащей с около­ ушной железой.

Исходя из топографо-анатомического принципа, .принято различать слюнные свищи внежелезистой части выводного протока и свищи железистой части; последние носят название паренхиматозных.

Для лечения слюнных свищей применяют как консервативные, так и опе­ ративные методы лечения, а также различные комбинации этих методов.

Все существующие методы оперативного лечения слюнных свищей могут быть разделены на 4 группы: 1) методы механического закрытия отверстия свищевого хода; 2) методы создания нового отвода слюны в полость рта; 3) методы пластического восстановления и воссоздания периферической ча­ сти выводного протока; 4) методы «погашения» функции железы.

ОПЕРАЦИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ОТВЕРСТИЯ СВИЩЕВОГО ХОДА

Эти операции показаны при повреждении паренхимы околоушной желе­ зы и периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного про­ тока. Из большого количества предложенных методов механического закры­ тия отверстия выводного протока наибольшее распространение получили ме­ тоды, предложенные К. П. Сапожковым (1926), М. П. Жаковым (1943) и А. А. Лимбергом (1943), однако в настоящее время предпочтение должно быть отдано методу А. А. Лимберга.

Операции при закрытии слюнных свищей производят под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина, у детей операцию целесообраз­ но производить под наркозом. Положение больного при операции — на спине, голова повернута в сторону, противоположную операции.

Способ К. П. Сапожкова. Производят овальный разрез кожи вокруг устья свища. В свищ вводят тонкий (глазной) пуговчатый зонд и вдоль него выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего свищевой ход отсекают вместе с венчиком кожных покровов. Отступя от образовавшейся продолговатой раны вверх и вниз на 2—3 см, производят насечки кожного покрова до апоневроза. Через насечки крутой иглой проводят круговой шов шелковой нитью № 7—8 вокруг апоневротического устья свища и туго завя­ зывают. Затем накладывают в ране погружные швы кетгутом, а на кожу —

306

Рис. 264. Схема операции Сапожкова. (1—4 этапы операции).

Рис. 265. Схема операции Жакова.

глухие швы полиамидной нитью (рис. 264). В. М. Уваров (1947) перед отсе­ чением отпрепарованного свищевого хода рекомендует перевязывать его шел­ ковой лигатурой.

Способ М. П. Жакова. Отверстие свища окружают двумя разрезами, образующими удлиненный овал со сходящимися под острым углом концами, длиной 3—4 см. Свищевой ход иссекают на всю глубину вместе с окружающей рубцовой тканью. Образовавшийся дефект тканей стягивают пластиночным швом, а на края раны накладывают глухие швы полиамидной нитью. Пла­ стиночный шов пропускают до дна раны, но не захватывают паренхиму слюн­ ной железы. Швы с кожных покровов удаляют на 5-й день, пластиночный шов снимают на 8—10-й день (рис. 265). После операции назначают жидкий нераздражающий стол и препараты, понижающие слюноотделение (раствор атропина, настойку белладонны). Операция может быть применена только при полном отсутствии воспалительных явлений в области свища.

Способ А. А. Лимберга. В 1943 г. А. А. Лимберг разработал метод ран­ него оперативного лечения слюнных свищей после огнестрельных ранений лица.

Первым условием этого метода является сохранение в послеоперацион­ ном периоде временного оттока слюны из раны, что предохраняет от разъеди­ нения слюной раневых поверхностей и обеспечивает гладкое заживление.

Вторым условием является иссечение рубцовой ткани на всю глубину с перемещением окружающих нормальных тканей над поврежденным участ­ ком железы.

307

Рис. 266. Схема операции закрытия слюнного свища (по А. А. Лимбергу)

а — иссечение свищевого хода с окружающими Рубцовыми гканями и образование треугольных лоскутов; б - закрытие свища путем перемещения встречных треугольных лоскутов; в иссечение свища и окру­ жающих Рубцовых тканей с иссечением треугольного лоскута по Бурову; г — закрытие свища путем перемещения тканей по Бурову.

После иссечения рубца производят перемещение встречных треугольных лоскутов под углом 45° из мягких тканей щеки либо выкраивают языкообразный лоскут в области здоровых тканей под углом 45° к рубцу со свищом (рис. 266, а, б). В нижнем углу раны оставляют свободный отток для слюны.

При свищах, расположенных под мочкой уха, где перемещение треуголь­ ных лоскутов является затруднительным, целесообразно проводить иссечение рубца со свищом в виде треугольника и перемещение окружающих здоровых тканей на поврежденный участок железы с иссечением такой же величины и формы участка кожи по Бурову (рис. 266, в, г.).

В послеоперационном периоде применение мероприятий, направленных на уменьшение слюновыделения (препараты атропина, белладонны и др.). по мнению А. А. Лимберга, не только не полезно, но даже вредно. Это положе­ ние, а также сохранение временного оттока слюны из послеоперационной раны можно считать необходимым условием только при ранних оперативных вмешательствах. При длительно существующих слюнных свищах, как спра­ ведливо отмечают А. М. Солонцев и 3. К- Ямпольская (1958), после их иссе­ чения по методу А. А. Лимберга необходимо наложение погружных швов кетгутом, а на кожу — глухих швов полиамидной нитью, и в послеоперацион­ ном периоде показано применение 0,1% раствора сульфата атропина.

308

Приведенные способы неприменимы для закрытия слюнных свищей вы­ водного протока. Закрытие слюнных свищей выводного протока представляет наибольшие трудности. Восстановление анатомической непрерывности про­ тока сшиванием поврежденных концов его (методы Николадони, Пайра) практически из-за рубцовых изменений тканей в области травмы протока неосуществимо.

ОПЕРАЦИЯ СОЗДАНИЯ НОВОГО ОТВОДА СЛЮНЫ В ПОЛОСТЬ РТА

Наиболее простыми и доступными способами закрытия слюнных свищей выводных протоков являются операции по созданию нового отвода слюны в полость рта и операции пластического восстановления и воссоздания пери­ ферической части выводного протока.

Под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина иссекают овальными разрезами свищевой ход с прилежащими Рубцовыми тканями. Из глубины раны узким (глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. Через это отверстие в полость рта вводят дренажную (сечением 4—5 мм) трубку. Наружную рану закрывают перемещением встречных треугольников по А. А. Лимбергу. Трубку в полости рта фиксируют к краям раны слизистой оболочки шелковыми швами. Дренажную трубку оставляют в ране до 2 нед, за это время искусственный внутренний свищ оказывается эпителизированным, после чего трубку убирают. В первые дни после операции во время еды у больных иногда отмечается скопление слюны под перемещенными кож­ ными лоскутами над бывшим свищом, что легко устраняется массажем или давящей повязкой. Кроме того, для увеличения саливации после операции показано назначение пилокарпина 1 % по 8—10 капель 3 раза в день перед едой.

ОПЕРАЦИЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ И ВОССОЗДАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ВЫВОДНОГО ПРОТОКА

Для устранения свища выводного протока с большими Рубцовыми изме­ нениями наиболее целесообразно применять способы пластического создания новой периферической части выводного протока. Из большого количества предложенных способов (Kutner, Nicoladoni и др.) наиболее простым и техни­ чески выполнимым является метод Г. А. Васильева.

Способ Г. А. Васильева. Положение больного — на спине, голова повер­ нута в сторону, противоположную операции. Под инфильтрационной анесте­ зией 0,5% раствором новокаина отверстие свищевого хода окаймляют дуго­ образными разрезами в горизонтальном направлении соответственно ходу выводного протока так, чтобы передний полюс операционной раны распола­ гался на 1 см кпереди от переднего края жевательной мышцы (рис. 267, а). Рассечение тканей удобнее производить при введенных в свищевой ход и в вы­ водной проток тонких глазных зондах. Отпрепаровывают от окружающих тканей центральный участок протока, отсекают прилежащий к нему участок кожи с проходящим сквозь нее свищевым ходом. Затем дугообразным раз­ резом со стороны полости рта, проведенным через слизистую оболочку и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут шириной 1—2 см. Основа­ ние этого лоскута должно находиться на уровне переднего края жевательной мышцы, выше линии смыкания зубов (рис. 267, б). Длина лоскута зависит от расположения свища. После образования лоскута (рис. 267, в) делают не­ большой вертикальный разрез у его основания через мягкие ткани по направ­ лению к отпрепарованному центральному концу выводного протока. Через образованный туннель между краем жевательной мышцы и жировым ком-

309

Рис. 267. Пластическое вос­ становление слюнного про­ тока по Г. А. Васильеву, а — выделение центрального от­ резка выводного протока; б — проекция выкраивания лоскута слизистой оболочки щеки; в — выкраивание лоскута слизистой оболочки щеки; г — подшивание лоскута слизистой оболочки ще­ ки к центральному отрезку вы­ водного протока; д — закрытие раны на слизистой оболочке щеки с оставлением дренажа

в переднем отделе раны.

ком щеки лоскут выводят наружу. Центральный конец отпрспарованного выводного протока рассекают вдоль на протяжении 3—5 мм и конец лоскута слизистой оболочки щеки подшивают тонким кетгутом к стенке протока (рис. 267, г). По ходу эпителизированной поверхности лоскута слизистой оболочки в полость рта проводят узкую резиновую полоску (от перчатки), которую кетгутом подшивают к слизистой оболочке щеки. Дефект слизистой оболочки щеки, образовавшийся после выкраивания языкообразного лоску­ та, закрывают путем сближения краев раны и наложения кетгутовых швов, так, чтобы участок у основания ввернутого лоскута (где лежит резиновая полоска) не был сильно стянут. Наружную рану зашивают послойно наглухо. Вокруг раны вводят антибиотики, резиновую полоску удаляют через рот на 12—14-й день. К этому времени вокруг нее образуется эпителиальная вы­ стилка из лоскута слизистой оболочки.

Для повышения секреторной функции околоушной железы целесообраз­ но в послеоперационном периоде назначать внутрь по 8—10 капель 1% ра­ створа пилокарпина 3 раза в день перед едой в течение первых 3 дней после операции. Для освобождения железы от секрета первое время после операции следует производить легкий массаж щеки перед едой и после еды.

ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Операции на околоушной железе производят по поводу доброкачествен­ ных и злокачественных новообразований, а иногда при хроническом парен­ химатозном воспалении ее. При удалении доброкачественных опухолей про­ изводят или удаление самой опухоли, или резекцию доли железы вместе с опухолью. При злокачественной опухоли удаляют всю железу. При потен­ циально злокачественных опухолях (смешанные опухоли, цилиндромы, мукоэпидермоидные опухоли) производят паротидэктомию, детально разрабо­ танную в нашей стране Г. П. Ковтуновичем и В. Г. Мухой, а за рубежом —

310

Рис. 268. Некоторые разрезы кожи, применяемые наиболее чагто при удалении опухолей около

ушной слюнной железы 1 — по Редону; 2 - по Н. П. Ковтуновичу. 3 — по Н. Н. Петрову; 4 — по Вайле: 5 - по Ру Берже. 6 —

по Джерому — Мартину; 7 — по Морестэну; 8 — по Рисснеру, 9 — по Стиструнку - Адсону; 10 - по Хендрику — Бичрсу, 11 - по А. В. Клементову при удалении злокачественных опухолей; 12 — по Редону

при полной паротидэктоиии

311

H. Redon. При удалении опухолей околоушных желез большинство авторов применяют вертикальные предушные разрезы с окаймлением угла нижней челюсти.

Для сохранения ветвей лицевого нерва Н. Н. Петров (1930) предложил оперировать под наркозом, а не под местной анестезией, чтобы не создавать временного паралича нервных веток и сохранить возможность непрерывного наблюдения за сокращением лицевых мышц при прикосновении к тем или дру­ гим частям железы возле опухоли.

Разрез кожи по Н. Н. Петрову производят непосредственно за углом нижней челюсти дугообразно, выпуклостью книзу. Длина разреза зависит от величины опухоли (рис. 268). После разреза подкожного жирового слоя про­ изводят отсепаровку лоскута в стороны и приступают непосредственно к рас­ сечению апоневроза параллельно направлению ветвей лицевого нерва. По­ верхностно расположенные опухоли обнаруживаются тотчас под апоневро­ зом. Если опухоль расположена в толще железистой ткани, то последнюю рассекают непосредственно под опухолью. После того как обнаруживают обо­

еев глубине. Прежде чем решить, что надо сделать с каждым таким тяжом,

т.е. пересечь его или отодвинуть, тяж трогают пинцетом и спрашивают асси­ стента-наблюдателя о том, не сократились ли какие-либо мышцы на лице. Если мышцы не сократились, то тяж можно перерезать, если же сократились, то нужно его отодвинуть.

Внастоящее время широкое распространение получил эндотрахеальный наркоз, обладающий многими положительными качествами, но поскольку при нем применяют препараты курареподобного действия, то сокращения ми­ мических мышц при дотрагивании до ветвей лицевого нерва могут не возни­ кать. Однако все же следует рекомендовать удаление опухолей околоушной железы производить под эндотрахеальный наркозом, так как обнаружение ветвей лицевого нерва и их препаровка легче осуществляются без инфильтра­ ции тканей анестезирующим раствором.

Удаление опухолей околоушной железы по методу Н. Н. Петрова из предлагаемого им разреза возможно только при расположении опухоли в нижнем отделе железы. Если же опухоль расположена в средней ее части и выше, то целесообразно оперировать по методу, разработанному Г. П. Ковтуновичем, который обеспечивает радикальное удаление опухоли с сохране­ нием ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомия по Г. П. Ковтуновичу. Положение больного - на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противопо­ ложную операции. Разрез кожи производят вертикально от волосистой части височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади к сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область (рис. 268, 2). Отпрепаровывают кожно-подкожно- жировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверх\ до обнажения пе­ реднего края железы и жевательной мышцы. Изучив топографию в данном случае и уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой ветви нер­ ва лучше производить препаровку. Всю дальнейшую работу производят глаз­ ными инструментами.

Рассечение фасции производят по проекции выводного протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком.

312