Лечение.

Лечение неосложненных переломов ребер должно быть направлено на адекватное обезболивание и борьбу с дыхательной недостаточностью. Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирующие повязки (Т.Ф. Мальгени, Н.И. Пирогова). В настоящее время подобные повязки не могут удовлетворить клиницистов, фиксация оказывается неустойчивой, болевой симптом не купируется. Нарушения внешнего дыхания прогрессируют, поэтому ведущее место в лечении переломов ребер занимают новокаиновые блокады. Наибольшее распространение получила блокада "3-х точек":

1. вагосимпатическая блокада по Вишневскому;

2. спирт-новокаиновая анестезия места перелома (1 часть спирта на 4 части 1% новокаина);

3. паравертебральная спирт-новокаиновая блокада соответствующих сегментов.

Показанием к блокаде "3-х точек" и перидуральной анестезии служат множественные и "флотирующие" переломы ребер. При одиночных переломах достаточна блокада места перелома либо паравертебральная блокада. Одним из основных методов эффективного обезболивания служит перидуральная анестезия. Она осуществляется путем пункции перидурального пространства на уровне ТhVIII-X, подведением катетера к зоне переломов и медленного фракционного введения 3% раствора тримекаина или 0,3% р-ра дикаина.

При лечении флотирующих переломов ребер мероприятия должны быть направлены на восстановление каркаса грудной клетки. Этого достигают при помощи:

1. Наружной фиксации реберного клапана (пулевыми щипцами фиксируют ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки);

2. Остеосинтез ребер (интрамедуллярный, либо сшивание концов ребер танталовой проволокой);

3. ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

Для нормализации функции внешнего дыхания крайне важны профилактика и лечение нарушений проходимости трахеобронхиального дерева. С этой целью применяется комплекс консервативных мероприятий: активный режим, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, щелочные и травяные отхаркивающие ингаляции, протеолитические ингаляции, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парэнтерально, бронхолитики, стимуляция кашлевого рефлекса посредством введения препаратов через назотрахеальный зонд или микротрахеостому. Лечебная бронхоскопия показана при неэффективности вышеуказанного комплекса мероприятий.

Лечение осложнений повреждений груди.

1. Асфиксия (из-за аспирации кровью, рвотными массами др.). У больного наблюдается цианоз, тахипное, тахикардия, рвотные массы в полости рта, возможно спутанное сознание, западение языка. Необходимо:

• туалет полости рта и глотки,

• интубация трахеи и аспирация содержимого,

• лаваж трахеобронхиального дерева,

• по показаниям трахеостомия,

• ИВЛ.

2. Клапанный (напряженный) пневмоторакс: сопровождается прогрессирующим внутриплевральным напряжением. Роль «клапана» играют: стенка поврежденного бронха, листки плевры, либо участок легочной ткани. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, на стороне повреждения отсутствует, смещение органов средостения в здоровую сторону, нарастающая п/к эмфизема, на рентгенограмме – коллапс легкого. Показано срочное дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии с аспирацией по Петрову-Бюлау, торакоцентез.

3. Интраперикардиальная тампонада сердца: выраженный цианоз, одышка, набухание и пульсация шейных сосудов, расширение границ сердечной тупости, тоны сердца слабо прослушиваются. Показана срочная пункция перикарда, эвакуация крови, после декомпрессии возможно введение антибиотиков.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца при разрыве главных, долевых бронхов, трахеи (эмфизема средостения): прогрессирующая подкожная эмфизема надплечий и шеи, осиплость голоса, малый частый пульс, низкое АД, выделение воздуха по дренажу из плевральной полости. Необходима срочная супрастернальная медиастинотомия (по Тигелю), дренирование переднего средостения с введением в послеоперационном периоде лекарственных препаратов.

5. Продолжающееся кровотечение: (нарастающий гемоторакс). У больного клиника внутреннего кровотечения; на рентгенограммах тотальное или субтотальное затемнение легочного поля; при пункции плевральной полости в 7-8 межреберье по заднее-подмышечной линии кровь может свертывается (проба Ревуа-Грегуара). Показана экстренная торакотомия без значительного расширения раневого канала, остановка кровотечения, реинфузия или трансфузия крови, терапия как при острой кровопотере. Местно – промывание плевральной полости раствором риванола, дренирование.

При чрезвычайных ситуациях (обвалы в шахтах, землетрясения и т. п.) возникают травмы груди, сопровождающиеся сдавлением грудной клетки, возникает так называемая "травматическая асфиксия" – контузионные очаги в легких. Клинически на коже появляются мелкоточечные кровоизлияния (лицо, склеры, передняя и боковая поверхность грудной клетки). Распознавание контузионных очагов более сложно, чем разрывов легкого. На рентгенограмме в первые сутки видны многочисленные сливающиеся фокусы малой интенсивности без четких границ. В последствии могут развиваться ателектазы долек сегментов. Эти рентгенологические проявления могут исчезать к 7-10 дню. Аускультативно и перкуторно их трудно определить из-за малого объема. У больного отмечается субфебрилитет, одышка, может быть кровохарканье, внезапная смерть!

При травмах грудной клетки больного транспортируют в положении полусидя.

Лечение.

Адекватная аэрация, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады, бронхолитики, дегидратационная терапия (иногда трахеостомия, ИВЛ). Для профилактики застойных и воспалительных явлений используется дыхательная гимнастика (надувание резиновых шаров, мешков и т. п.), антибактериальная терапия, ингаляция протеолитических ферментов. Положение больного на функциональной кровати – полусидя.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Встречаются значительно реже переломов ребер. Возникают в результате прямого действия травмирующей силы. Типичны переломы при ударе грудью о руль автомобиля, удары тупыми, тяжелыми предметами. Бывают полными и неполными (повреждение одного кортикального слоя).

Осложнения:

а) ранние – повреждения плевры и легкого, повреждение внутренней грудной артерии, повреждения сердца и перикарда;

б) поздние – пневмония, плеврит, перикардит, сердечная аритмия, паралич диафрагмы (паралич грудобрюшного нерва).

Клиника: боли при вдохе и выдохе, пальпация болезненна, крепитация костных отломков, отек, гематома, визуальная деформация (когда тело грудины смещается назад под верхний отломок). Диагноз подтверждается рентгенографией в боковой проекции.