Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
травма_1 / ТЕМА 08.doc
Скачиваний:
83
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
116.22 Кб
Скачать

ТЕМА № 8: ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Содержание занятия

К повреждениям коленного сустава относятся часто встречающиеся закрытые переломы различных анатомических его образований. На основании данных клиники различают:

  1. Ушиб;

  2. Травматический гемартроз;

  3. Травматический синовит;

  4. Повреждения менисков;

  5. Повреждение крестообразных и боковых связок;

  6. Внутрисуставные переломы бедренной кости (межмыщелковые, изолированные переломы мыщелков) и большеберцовой кости (отрыв межмыщелкового возвышения, межмыщелковые переломы, изолированные переломы мыщелков);

  7. Переломы надколенника.

УШИБ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Закрытое механическое поражение мягких тканей, характер и выраженность которого зависит от:

  1. силы травмы,

  2. площади поверхности повреждения,

  3. локализации.

Клинические проявления:

  1. Ограниченное кровоизлияние в параартикулярные ткани,

  2. Отек и локальная болезненность, затрудняющая движения.

Лечение.

В первые часы назначают местно холод (лед, хлорэтил, свинцовая примочка), возвышенное положение и покой конечности, иммобилизация давящей повязкой или наколенником на 7-10 дней.

С 3-4 дня назначают различное рассасывающее и обезболивающее физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.), применяют рассасывающие мази. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМАРТРОЗ

Кровоизлияние в полость сустава возникает при ушибах, повреждениях менисков, связок, капсулы сустава, переломах костных структур.

Клинические проявления:

  1. Слаженность контуров сустава,

  2. Увеличение сустава в объеме,

  3. Болезненность при пальпации сустава,

  4. Напряжение верхнего заворота сустава

  5. Симптом «флотации» (баллотирования) надколенника,

  6. Ограничение движений сустава,

  7. Местное повышение кожной температуры,

  8. Периартикулярная гематома.

Симптомы развиваются в течение 1-3 часов.

Диагноз ушиба и гемартроза ставится клинически (на рентгенограмме нет повреждения костей).

Лечение.

Под местной анестезией выполняется пункция коленного сустава, удаляется серозно-геморагическая жидкость, полость сустава промывается раствором новокаина, накладывается давящая повязка с ватно-марлевым бубликом, осуществляется иммобилизация сустава в разогнутом положении задней гипсовой лонгетой на 2-3 недели. Назначают местно холод. При необходимости пункции повторяют.

На 5-10 сутки больному разрешают осевую нагрузку. С 4-7 дня назначают УВЧ, магнитотерапию, СВЧ, электрофорез калия, фонофорез кортикостероидов, лазонила. Со второй недели – местный массаж, упражнения для четырехглавой мышцы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНОВИТ.

Различают: острый и хронический. По характеру выпота – серозный, серозно-фибринозный (слипчивый), вилезно-геморагический, гнойный.

При остром травматическом синовите (в отличие от гемартроза) увеличение в объеме сустава продолжается несколько часов или суток. При этом характерно: отсутствие напряжения; повышения местной температуры; движения затруднены, но безболезненны.

Лечение.

Проводят пункцию сустава с эвакуацией синовиальной жидкости. Выполняют иммобилизацию давящей повязкой или наколенником. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, химотрипсин, глюкокортикоиды. С 3-4 дня – физиолечение: магнитотерапия, УВЧ, электрофорез гепарина, контрикала; фонофорез кортикостероидных гормонов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ.

Среди внутренних повреждений коленного сустава занимают первое место. По данным З.С. Мироновой (1978 г., ЦИТО) – составляют 60,4%.

Различают: повреждения медиального, латерального и обоих менисков.

Соотношение повреждений внутреннего мениска к наружному – 4 / 1.

Выделяют следующие виды повреждений менисков:

  1. отрыв мениска от места прикрепления в области заднего, переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне (повреждение типа «ручка лейки»);

  2. разрыв заднего, переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

  3. комбинация повреждений.

Рис.11. Виды повреждений менисков.

Причинами повреждения являются:

  • прямая травма (при ударе о край ступеньки при падении),

  • комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией бедра в области коленного сустава при фиксированной стопе кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для латерального), а также в результате резкого чрезмерного разгибания из согнутого положения, отведения или приведения голени.

Клиническая картина:

Различают острый и хронический периоды повреждения мениска.

В остром периоде диагностика затруднена из-за наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления:

    1. локальная болезненность по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог),

    2. резкое ограничение движений (особенно разгибания),

    3. наличие гемартроза или реактивного выпота в суставе.

Лечение.

В остром периоде, как правило, консервативное. Показаны: пункция сустава, гипсовая иммобилизация в разогнутом положении коленного сустава 10-14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиотерапия, изометрические сокращения мышц бедра. В последующем пациенту разрешают ходить, без нагрузки на ногу в течение 2-х недель, проводится лечебная гимнастика, массаж. В большинстве случаев паракапсулярные разрывы ввиду хорошего кровоснабжения, при первичной травме срастаются прочным рубцом. При наличии неустранимой блокады показана срочная операция.

При хронической стадии (застарелые повреждения) имеют место множество клинических симптомов:

  1. симптом Бойкова – усиление болей при надавливании на поврежденный мениск в момент разгибания голени;

  2. симптом Ланда ("ладони") – при подведении ладони под коленную ямку, больной не в состоянии прикоснуться кожей подколенной ямки к ладони врача (обусловлен блокированием сустава и контрактурой сгибателей голени);

  3. симптом Штейнман-Брагарда – усиление болезненности в зоне повреждения при поворотах голени кнаружи;

  4. симптом Белера – появление боли в области сустава при ходьбе назад;

  5. симптом Турнера – гиперестезия кожи на стороне повреждения мениска за счет раздражения ветвей бедренного нерва;

  6. симптом Перельмана (боли в коленном суставе, усиливающиеся при опускании с лестницы);

  7. симптом Чаклина (атрофия четырехглавой мышцы, при этом более четко выражены контуры портняжной мышцы);

  8. симптом "блокады сустава" – обусловлен ущемлением поврежденной части мениска между суставными поверхностями, и др.

Для уточнения диагноза применяется:

  • артропневмография (введение кислорода в полость сустава, 120-150 мл),

  • контрастная артрография (введение в полость сустава 40% раствора сергозина или кардиотраста),

  • ультразвуковое сканирование,

  • ЯМР-томография,

  • термополярография,

  • артроскопия.

Лечение.

При выявлении повреждения мениска показано оперативное лечение (артротомия, артроскопия). Удаляется поврежденная часть мениска или (артроскопически) накладывается первичный шов мениска. После артротомии сустав послойно зашивается наглухо, накладывается задняя гипсовая лонгета на 6 дней. С 9-го дня больному разрешают ходить на костылях без нагрузки, с 14-го дня с частичной нагрузкой, через 3 недели – с полной нагрузкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. После артроскопической операции – в 2 раза быстрее.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК.

Диагностика повреждений связочного аппарата в остром периоде часто затруднена из-за наличия болевого синдрома и отека сустава.

Выделяют повреждения: наружной или внутренней боковых, передней или задней крестообразных связок коленного сустава, а также их комбинации, и сочетание с повреждениями менисков (чаще внутреннего).

В случаях полного разрыва связок говорят о "нестабильности" коленного сустава – передней, задней, переднезадней, боковой или их сочетании.

РАСТЯЖЕНИЯ СВЯЗОК.

Клиника:

  • Боли по передне-внутренней (-наружной) поверхности коленного сустава, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке;

  • Припухлость в месте повреждения связки (в свежих случаях);

  • Усиление болей при попытке отведения голени кнаружи (кнутри);

  • Напряжение мышц бедра и голени, стабилизирующих сустав;

  • Наличие гемартроза – в свежих случаях (в хронических – синовита).

Лечение.

При наличии гемартроза необходима пункция сустава. После пункции в полость сустава вводится 10-15 мл 2% раствора новокаина, в точку наибольшей болезненности так же вводится 5-10 мл 1% раствора новокаина. Накладывается гипсовая лонгета или гипсовый тутор сроком на 10-14 дней. Проводят УВЧ через гипсовую повязку. После снятия иммобилизации назначаются парафиновые аппликации, озокерит, ионофорез с 10% раствором новокаина или 5% раствором йодистого калия, лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК.

Разрыв боковых связок происходит при резком отведении или приведении голени в разогнутом положении при фиксированном бедре. Разрывы наружной боковой связки происходят реже, чем разрывы внутренней боковой связки. Повреждения внутренней боковой связки наблюдаются в большинстве случаев на уровне суставной щели или в месте прикрепления связки к внутреннему мениску. Реже наблюдаются разрывы внутренней боковой связки в месте прикрепления ее к мыщелкам бедра и голени. Диагноз ставится на основании клинических симптомов.

Клиника.

Патогномоничным симптомом повреждения боковых связок является пассивное отклонение голени, в положении разгибания коленного сустава (кнутри или кнаружи); кроме того, отмечается локальная болезненность в месте повреждения, при пальпации, при ротации, разгибании голени. Как правило, имеется гемартроз.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз:

  • при повреждении наружной связки снимок выполняют в прямой проекции, фиксируя голени с разведением бедер, путем укладки валика между коленными суставами (латерально щель коленного сустава на стороне повреждения будет расширена)

  • при повреждении внутренней боковой связки – наоборот бедра фиксируют в н/3, а между голенями укладывают валик (медиально щель коленного сустава на стороне повреждения будет расширена)

Соседние файлы в папке травма_1