ТЕМА № 9: ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Содержание занятия

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ.

Полные и неполные разрывы мышц происходят при чрезмерном их сокращении или же в момент удара по сокращающейся мышце. Наиболее часто в области голени повреждается икроножная мышца в месте ее перехода в ахиллово сухожилие.

Клиника.

Отмечается резкая боль в момент травмы и потеря функции пострадавшей мышцы, отек и кровоподтек тканей в области разрыва, под кожей пальпируется оторванное брюшко мышцы, а в месте разрыва пальпируется щелевидное западение. Диагноз может быть подтвержден ультразвуковым, электромиографическим исследованием.

Лечение.

При неполных разрывах применяется консервативное лечение (иммобилизация гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления пострадавшей мышцы), местно – холод на область повреждения, с 3-4 дня назначают УВЧ. Срок иммобилизации 3-4 недели при частичных разрывах.

При полных разрывах на ранних сроках производится сшивание разорванной мышцы.

РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

Повреждения пяточного сухожилия встречается чаще у спортсменов при прыжках, или у артистов балета.

Клиника: такая же, как и при разрыве икроножной мышцы, подошвенное сгибание стопы резко ослаблено, больной не может встать на носок.

Лечение.

Только оперативное. В свежих случаях после сухожильного шва (по Кюнео, Казакову и др.) накладывается циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до с/трети бедра. Конечности придают положение сгибании в коленном суставе под углом 150°, в голеностопном – 100°. Срок иммобилизации – 6- 8 недель. Восстановление трудоспособности наступает через 2-3 месяца.

При застарелых повреждениях применяются пластические операции (по Чернавскому; Краснову) с применением сухожильного аутотрансплантата из проксимального конца сухожилия. На 6 недель накладывается гипсовая повязка в положении конечности, описанном выше. В реабилитационном периоде назначают ЛФК, физиотерапию и водолечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.

При значительных диастазах между концами сухожилия и при свежих повреждениях, если концы его дегенеративно изменены и разволокнены выполняют лавсанопластику ахиллова сухожилия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА.

Наиболее часто наблюдаются при ушибах и переломах в области головки малоберцовой кости.

Клиника:

• отвисание стопы и ее наружного края,

• нарушение активного тыльного сгибания и пронации стопы из-за пареза малоберцовых мышц,

• отсутствие кожной чувствительности по передненаружной поверхности голени и на тыле стопы.

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА.

Наблюдается при переломе большеберцовой кости и других травмах.

Клиника.

• выпадение функции сгибания стопы и пальцев,

• нарушение супинации.

• исчезновение ахиллова рефлекса.

• нарушение чувствительности по задненаружной поверхности голени, наружному краю и подошвенной поверхности стопы.

Лечение.

Может быть консервативным и оперативным.

При консервативном лечении накладывается гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении конечности. Назначается медикаментозная стимуляция нервно-мышечного аппарата по схеме: инъекции витамина В1 по 1 мл подкожно, дибазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем в течение 10 дней инъекции 0,06% раствора прозерина по 1 мл внутримышечно, и вновь десятидневный курс витамина В1 и микродоз дибазола. Назначают физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез новокаина, ДДТ, и др.). В последующем для профилактики спаечного процесса назначаются электрофорез йодистого калия, фонофорез ронидазы, .лидазы, аппликации парафина, озокерита, грязелечение, ЛФК, массаж и водные процедуры.

Если в течение 4-6 месяцев лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, переходят к оперативному лечению – наложению позднего шва нерва.

При открытых повреждениях конечностей, если возможно ушивание раны наглухо, накладывается первичный шов нерва. После мобилизации и усечения его поврежденных концов бритвой, атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 0,00) за эпиневрий накладываются узловые швы. Рана ушивается наглухо, накладывается гипсовая лонгета на 3 недели. В послеоперационном периоде проводят весь комплекс консервативного лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ.

Закрытые разрывы артерий при повреждении осколками кости встречаются в области голени редко. Чаще повреждение артерий с кровотечением наблюдается при нанесении резаных, колотых или огнестрельных ран.

Симптомы:

• кровотечение и образование гематомы в мягких тканях,

• отсутствие пульсации на периферических сосудах стопы,

• бледность кожи,

• цианоз.

Лечение.

Первая помощь заключается во временной остановке кровотечения (наложение жгута), транспортной иммобилизации и введении обезболивающих средств. Окончательная остановка кровотечения должна быть произведена по неотложным показаниям в ближайшем лечебном учреждении. Проводится первичная хирургическая обработка ран с перевязкой сосуда в ране при достаточном коллатеральном кровоснабжении, или наложением бокового, или циркулярного сосудистого швов. При невозможности наложения сосудистого шва, производится пластика артерии аутовеной.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Различают переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела костей голени.

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Включают:

1. отрыв межмыщелкового возвышения;

2. переломы наружного или внутреннего мыщелков большеберцовой кости;

3. переломы обоих мыщелков;

4. переломы головки и шейки малоберцовой кости.

Все перечисленные переломы, кроме последнего, являются внутрисуставными. По частоте переломы мыщелков составляют 8,9% от всех переломов костей голени. На первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков.

Механизм внутрисуставных переломов: чаще падение на выпрямленные ноги, при отклонении голеней в сторону. Реже – прямая травма. Наиболее часто повреждается латеральный мыщелок в результате физиологического отклонения голени кнаружи. При переломе обоих мыщелков проксимальный метафиз большеберцовой кости вклинивается между ними. Переломы мыщелков могут быть со смещением и без смещения, в сочетании с разрывом менисков, крестообразных связок и с переломом малоберцовой кости.

1. Отрыв межмыщелкового возвышения.

Клиника:

• боли при движениях,

• клиника гемартроза,

• невозможность разогнуть колено

• положительный симптом «выдвижного ящика».

Диагноз подтверждается рентгенографией.

Лечение.

Пункцией коленного сустава удаляется кровь. В полость сустава вводится 20 мл 2% раствора новокаина. Репонирование костного фрагмента производится выпрямлением ноги в коленном суставе. Отломок приподнятый крестообразными связками возвращается на место. Накладывается гипсовая повязка на 6 недель. После снятия повязки – ЛФК, физиопроцедуры.

Оперативное лечение показано при наличии смещения большого фрагмента, а также при застарелых переломах со смещением в сроки 3-6 недель после травмы. В свежих случаях открытая репозиция межмыщелкового возвышения вместе со связкой (ПКС) и фиксация к месту отрыва трансоссально лавсаном или проволокой. В поздние сроки, когда отломок деформируется и утолщается, его удаляют.

2. Изолированные переломы мыщелков большеберцовой кости.

Клиника.

• искривление оси нижней конечности за счет патологического отклонения голени кнаружи (genu valgum) или кнутри (genu varum);

• контуры сустава сглажены за счет гемартроза;

• резкая локальная болезненность;

• осевая нагрузка (поколачивание по пятке) болезненна;

• активные движения резко болезненны, ограничены;

• функциональное укорочение конечности за счет проекционного и анатомического укорочений.

Рентгенограммы уточняют вид перелома.

Лечение.

При переломах без смещения пункцией удаляют кровь из сустава и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от ягодичной складки до кончиков пальцев под углом сгибания в коленном суставе 175°, в голеностопном – 90⁰, сроком на 4-6 недель. С 5-7 дня больному разрешают ходить на костылях без нагрузки на ногу. Через 2-3 недели вгипсовывается стремя и разрешается ходить с опорой на костылях. После снятия гипсовой иммобилизации проводится реабилитационное лечение: ЛФК, массаж, водолечение, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца.

При переломах со смещением основными задачами, стоящими перед травматологом является:

1. Раннее и анатомически точное восстановление конгруентности суставной поверхности,

2. Надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации,

3. Сохранение физиологической функции сустава (возможность ранних движений),

4. Поздняя осевая нагрузка на оперированную конечность.

Пункцией из коленного сустава удаляется кровь и вводится 20 мл 2% раствора новокаина и производят ручную репозицию отломков методом гиперкоррекции – отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т. е. в здоровую сторону. В этом положении накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка до паховой складки. Через 4-5 недель производится смена повязки, вгипсовывается стремя, разрешается ходить на костылях. Через 6-8 недель после перелома снимают гипсовую повязку, назначают реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—5 месяцев.