ТЕМА № 1: ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Содержание занятия
Движение– основная функция опорно-двигательного аппарата. Поэтому одним из объективных методов исследования больных конечностей и позвоночника является измерение амплитуды активных и пассивных движений. Для того чтобы показатели измерений были сопоставимы, необходимо:
Унифицировать инструментарий, применяемый при измерениях.
Уточнить исходное положение при измерении каждого сустава конечности и позвоночника.
Принять единое обозначение результатов измерения.
Исходные положения и их обозначение:
При измерениях движений в плечевом суставе (отведение, сгибание, разгибание) исходным положением считается то, в котором сустав устанавливается при свободном опущенном вертикальном положении конечности, что обозначаем как 00.
При измерениях движений в суставах, расположенных между сегментами конечности (коленный, локтевой, лучезапястный) исходным положением считаем то, при котором оба сегмента конечности расположены по оси. Обозначаем это положение как 0°.
При измерении движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и приведение) исходным положением считаем горизонтальное положение нижней конечности (полное разгибание бедра и голени до положения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника). Это положение обозначаем как 0°.
При измерении супинации и пронации в локтевом суставе и ротации в плечевом исходным является согнутое положение исследуемой руки в локтевом суставе под прямым углом (90°)в среднем положении между пронацией и супинацией. Обозначаем это положение как 0°.
При измерении ротации в тазобедренном суставе исходным положением считаем горизонтальное положение всей нижней конечности, полное разгибание бедра и голени до расположения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника. Подошва стопы находится под прямым углом к голени. Это положение обозначаем как 0°.
При измерении движений в грудном отделе позвоночника, исходным положением является вертикальное положение туловища сидя, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи должны быть на одном уровне, голова в среднем положении (лицо обращено вперед), принимаем это положение за 0°.
При заболевании суставов объем активных движений часто значительно меньше пассивных. Поэтому нужно измерять активное движение (числитель) и пассивные (знаменатель) записывать в виде дроби.
Шейный отдел позвоночника.
Шейный отдел позвоночника наиболее подвижный. В нем возможны следующие движения: сгибание, разгибание, отведение вправо и влево, ротация или поворот вокруг вертикальной оси.
Исходное положение: больной сидит, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи на одном уровне, голова в среднем положении, лицо обращено вперед.
Сгибание(движение головы вперед) иразгибание(движение головы назад) определяется по положению линии, соединяющей наружный угол глаза и козелок уха по отношению к вертикальной линии. Одна бранша угломера идет вертикально вверх (неподвижная), другая: горизонтально через указанные точки.
При сгибании головы подвижная бранша (горизонтальная) смещается, образуется тупой угол (равный 130°)между вертикалью и линией, соединяющей глаз и ухо.
При максимальном наклоне головы назад угол равен 30°.
Отведение – наклон головы вправо и влево.
Определяется по положению средней линии лица по отношению к горизонтальной плоскости. При исходном положении эти линии находятся под углом 90°.Для измерения отведения угломер ставится во фронтальной плоскости перед лицом исследуемого. Винт на уровне подбородка. Одна бранша горизонтальная, другая проецируется на среднюю линию лица. Плечи на одном уровне, позвоночник выпрямлен. У здорового человека угол отведения равен 40°.
Ротация –движения позвоночника вокруг вертикальной оси.
Определяется поворотом головы в отношении фронтальной плоскости. Угломер в горизонтальной плоскости приставляется к голове сверху, к самой верхней ее точке. Одну браншу угломера устанавливают во фронтальной плоскости, ориентируясь по положению плеч. При измерении эта бранша остается неподвижной. Вторая бранша проецируется на среднюю линию лица, на кончик носа. При поворотах эта бранша следует за движениями головы. В исходном положении стрелка показывает 90°. При повороте головы стрелка приближается к неподвижной бранше, то есть к фронтальной плоскости. У здорового человека ротация головы в ту или другую сторону возможна до 30°.
ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА.
Возможные движения позвоночника: сгибание, разгибание, наклон позвоночника вправо и влево.
Сгибание(наклон туловища вперед) –обследуемый, не сгибая ног в коленных суставах, должен коснуться пола пальцами опущенных рук. Расстояние от конца третьего пальца до пола измеряется сантиметровой лентой.
Разгибание – или наклон позвоночника назад определяется следующим образом: при выпрямленном позвоночнике измеряется расстояние от вершины седьмого шейного позвонка до вершины остистого отростка пятого крестцового позвонка (до начала межъягодичной складки). Затем обследуемый максимально разгибает позвоночник, колени при этом разогнуты, руки свободно опущены. Снова измеряют расстояние между выше указанными точками. Разница в см. между этими двумя измерениями выражает степень возможного разгибания.
Для измерения боковых движений, наклона вправо и влево просят исследуемого сделать максимальный наклон в сторону. При этом движение должно быть строго во фронтальной плоскости, колени разогнуты. При наклоне вправо – правая рука, при наклоне влево – левая рука висит, разогнута в локте и кисти. Сантиметровой лентой измеряется расстояние от конца третьего пальца до пола.
Результаты записываются следующим образом: Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника:
вперед – 10см право – 30см;
назад – 6см влево – 25см.
ИЗМЕРЕНИЕ СКОЛИОЗОВ
При исследовании сколиозов и сопутствующих ему изменений костно-мышечной системы производится измерение степени искривления позвоночника и измерение асимметрии плечевого пояса и таза.
Прежде всего, измеряется рост, вес, окружность грудной клетки в покое, в период максимального вдоха и выдоха. Развитие мышц определяется как хорошее, среднее и слабое.
Обычно в положении стоя линия, соединяющая остистые отростки позвонков, проходит по середине спины и является вертикальной по отношению к плоскости пола.
При сколиозе позвоночник отклоняется от вертикали и образует дугу, вершина которой обращена вправо или влево.
Величину искривления определяют по степени отклонения позвоночника от вертикали, соединяющей 7-й шейный позвонок с 1-м крестцовым позвонком.
Пальпируя позвоночник, устанавливают верхнюю и нижнюю границу искривления и вершину дуги искривления. Затем в положении привычной осанки отпускают отвес от остистого отростка 7-го шейного позвонка и измеряют расстояние от линии отвеса до вершины искривления. Чем больше искривление, тем больше это расстояние. Если есть компенсаторное искривление в другом отделе, оно измеряется таким же образом.
Асимметрия плеч и лопаток определяется измерением расстояний от остистого отростка 7-го шейного позвонка до верхнего угла лопатки справа и слева.
Угол талии, то есть угол, образуемый верхней и нижней частью туловища, измеряется угломером. Угломер во фронтальной плоскости, винт совпадает с вершиной угла, то есть с точкой наибольшего поясничного изгиба, одна бранша направляется к головке плечевой кости, другая –к большому вертелу. Кроме того, измеряется высота треугольника (от вершины угла до внутренней поверхности опущенной руки в см.).
Более высокое положение плеча и лопатки наблюдается на стороне выпуклости искривления, а более выраженный угол и треугольник талии на стороне вогнутости искривления. Величина реберного горба измеряется сантиметровой лентой по наиболее выступающему ребру, которое соответствует вершине искривления. Измеряется расстояние от остистого отростка позвонка до мечевидного отростка грудины. Кроме того, учитывается количество ребер, входящих в горб.
В инструкции по обследованию ортопедического больного (Центральный научно-исследовательский институт протезирования и протезостроения) рекомендуется измерять величину реберного горба при наклоне туловища вперед. Она равна расстоянию от его вершины до уровня остистых отростков или поверхности реберной дуги противоположной стороны на том же уровне.
Глубину поясничного лордоза определяют, измеряя расстояние от остистого отростка 4или 5поясничного позвонка до вертикали, проходящей через вершину кифоза. Величина кифоза равна расстоянию от вертикали, проходящей через его вершину до остистого отростка С7.
Исследование ортопедического больного, как больных и с другими заболеваниями, проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода диагностики являются важными и ценными. Ведущим и решающим методом следует считать клиническое исследование больного. Данные рентгенологического и лабораторного исследования должны расцениваться как добавочные методы. К клиническим методам исследования относятся расспрос и данные объективного обследования.
Исследование ортопедического больного проводится в следующей последовательности:
Выяснение жалоб больного.
Расспрос больного и его близких.
Внешний осмотр.
Пальпация (ощупывание).
Аускультация (выслушивание).
Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах.
Измерение.
Определение мышечной силы.
Определение функции.
В некоторых случаях нельзя решать вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного. Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной.
Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Среди массы жалоб следует выделить основные. Учитывают, что больной предъявляет жалобы чаще на то, что ему причиняет болевые ощущения. Для ортопедических больных важно определение: локализации, характера боли, связь болевых ощущений с функциональной нагрузкой. Не учет этого обстоятельства со стороны врача может привести к неприятным последствиям.
РАССПРОС
При собирании анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания с начала его возникновения (начало заболевания – острое или хроническое, причина его возникновения, развитие болезни). Выясняют, какими ортопедическими изделиями и в течении какого срока больной пользуется, выполняют ли эти изделия (аппараты) свою роль.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Осмотр требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения. Клинический осмотр позволяет выяснить множество надежных признаков ортопедических заболеваний.
Осмотр больного должен быть всегда сравнительным с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей или с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы.
Органы опоры и движения – единая функциональная система, и отклонение в одной какой-нибудь части неизбежно связано с изменением в других отделах туловища и конечностей, компенсирующих дефект.
Изменения в туловище и конечностях оказывают известное влияние на внутренние органы. Поэтому нельзя ограничиваться исследованием лишь одного пораженного отдела. Больной для осмотра должен быть достаточно обнаженным. Заболевание и повреждение верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища. При жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего в стоячем положении или посадить больного на твердый, устойчивый и ровный табурет.
Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать в стоячем положении больного, при необходимости в положении лежа, но обязательно на твердой поверхности. При осмотре определяют физическое развитие и упитанность, наличие асимметрии туловища. Ее определяют по отклонению прямых линий, проходящих спереди от подбородка через яремную ямку и пупок к лонному сочленению, сбоку от наружного отверстия слухового прохода через акромион к вершине большого вертела и сзади от затылочного бугра через остистый отросток седьмого шейного позвонка к среднему крестцовому гребню.
При осмотре туловища в профиль определяют величину и форму физиологического лордоза (изгиб позвоночника вперед) и кифоза (изгиб назад), осанку больного. При правильной осанке больной, стоя у стены, касается ее пятками, ягодицами, спиной и затылком. Определяют форму горба (угловой, дугообразный), выявляют, нет ли натечников и свищей.
При ряде заболеваний и повреждений встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз нередко становится ясным еще до полного обследования больного.
Различают положения:
Активное.
Пассивное.
Вынужденное.
Эти положения могут относиться ко всему телу больного или ограничиваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Для диагностики наиболее важны два последних положения (пассивное и вынужденное).
ПАССИВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – всегда указывает на тяжесть заболевания или повреждения. Примером пассивного положения могут быть:
Паралич лучевого нерва (кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания, пальцы опущены. Движение пальцев возможны только в направлении дальнейшего сгибания).
Перелом шейки бедренной кости (нога лежит на горизонтальной поверхности вположении наружной ротации) и др.
ВЫНУЖДЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ – могут распространяется на все туловище (общая скованность при хроническом анкилозирующем спондило-артрите, при тяжелых формах церебрального детского паралича) или ограничиваться отдельными сегментами.
Вынужденное положение может быть вызвано:
болевыми ощущениями – щадящая установка. Больной принимает положение, при котором испытывает наименьшую боль. Примером вынужденного положения может служить поза больного с туберкулезным спондилезом шейного отдела – больной удерживает голову руками, пытаясь умерить толчки и уменьшить давление головы на пораженные позвонки.
При нарушении взаимно расположенных сегментов в суставных концах также наблюдается вынужденное положение (вывихи, анкилозы, контрактуры в различных суставах).
К третьей группе вынужденных положений относятся патологические установки, которые являются проявлением компенсации и часто отмечаются вдали от пораженного участка. Так, при укорочении конечности наблюдается наклонение таза. Приведенное положение бедра сопровождается отведением голени и приведением переднего отдела стопы.
Затем при осмотре определяют грубые изменения. К ним относятся:
Патологические установки в суставах – различные контрактуры, анкилозы, ригидность.
Изменения нормальной оси конечностей появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Нормальная ось нижней конечности: а) по В.О. Марксу проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец, представляя прямую линию; б) по В.Д. Чаклину ось проходит через переднюю верхнюю ость, середину надколенника и первый межпальцевый промежуток.
Соединение этих точек конечности не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. В норме ось конечности остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных в тазобедренном и коленном суставах конечностях.
Ось верхней конечности составляет линию, проходящую через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья.
При искривлениях конечности в области коленного сустава различают отклонения сустава кнутри: (genu valgum) или кнаружи (genu varum).Причина деформации может быть самая различная (повреждение мыщелка, недоразвитие эпифиза и его отставание в росте, рахит и др.).
Искривление отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов.
Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюдается при вывихах и подвывихах. Название вывихи и подвывихи получают по периферической части скелета (вывих бедра, предплечья и т.д.).
Исключение составляют вывихи позвонков и ключицы, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. (Б. К. Бабич).
Вывихи и подвывихи могут быть врожденными и приобретенными. Последние подразделяются по причине их возникновения на травматические, патологические и паралитические.
Нетравматические вывихи и подвывихи возникают в результате воспалительных изменений. Кроме того, причиной патологического вывиха может явиться неравномерный рост костей в длину на двух костных сегментах конечностей (голень, предплечье).
После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и нижележащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и тому подобное. Затем уже определяют отношение пораженной конечности к тазовому или плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдельных участках туловища и конечностей. Устанавливается характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.
ПАЛЬПАЦИЯ (ОЩУПЫВАНИЕ)
Важно представлять, что может быть обнаружено этим методом исследования. Пальпация применяется для общего исследования больного (органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы, развитие мышц и мышечный тонус и т.д.) и для изучения местного поражения. При ощупывании места поражения важно одновременно контролировать осмотром пораженной области; результаты пальпации, сопоставлять с данными рентгенограммы.
Ощупыванием определяется изменение местной температуры, подвижность кожных покровов, толщина кожной складки, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. При ощупывании области суставов определяются изменения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости в полости суставов, наличие свободных внутрисуставных тел (суставных мышей). Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различие в характере трения сочленяющихся поверхностей в здоровом и больном суставах.
При переломах этим методом можно определить крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, подкожную эмфизему (при переломах рёбер), пульсирующую гематому (при повреждении магистральной артерии). Важно помнить, что исследование должно проводиться щадяще, чтобы не причинять болевые ощущения и не вызвать дополнительные повреждения костными отломками.
ВЫСЛУШИВАНИЕ (АУСКУЛЬТАЦИЯ).
Метод аускультации при исследовании органов опоры и движения имеет ограничение в применении. Известные разнообразные шумы, возникающие при движениях патологически измененных суставов не являются характерными для того или иного заболевания.
Очень трудно бывает описать характер возникающих шумов в суставах и отдифференцировать внутрисуставные шумы от внесуставных, возникающих при движениях. Например, при хондропатии коленного сустава удается прослушать равномерный, более или менее продолжительный скрип, то усиливающийся, то ослабевающий в зависимости от положения сустава. Выслушивание при диафизарных переломах позволяет иногда контролировать сращение перелома (Арьев, Вайнштейн, Тихонов и др.).
К костному выступу одного из костных отломков прикладывается фонендоскоп, по другому отломку кости производится перкуссия. Отсутствие передачи звуков через область перелома указывает на несращение перелома. Наличие звука разной силы свидетельствует о степени костного сращения. Ценные указания дает выслушивание костных опухолей. Костные опухоли беззвучны. Исключением является бурно растущая остеогенная саркома, которая в некоторых случаях позволяет обнаружить при выслушивании отчетливые пульсирующие шумы широко развитой сосудистой сети новообразования.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:
Положением конечности при ограничении подвижности в суставе.
Объемом движений в суставах.
Компенсаторными приспособлениями соседних отделов.
Мышечной силой.
Подвижность начинают исследовать с объема активных движений в направлении, допускаемом структурой исследуемого сустава. Затем следует установить границы пассивной подвижности. Если у больного возникает болевое ощущение, то данный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах измеряется угломером. При обозначении направления движения следует помнить, что движение в сагиттальной плоскостиобозначается как сгибание и разгибание (флексия и экстензия), для стопы и кисти следует добавить подошвенное, тыльное, ладонное сгибание. Движение вофронтальной – отведение и приведение (абдукция и аддукция). Для кисти добавляют радиальное и ульнарное. Движениявокруг продольной осиназываются наружной и внутренней ротацией. Объем движений в суставах исчисляется от исходных положений.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Исходным положением надо считать то положение, в котором сустав устанавливается при свободном вертикальном положении туловища и конечности.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.
Отведениев плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90°(без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.
Сгибание(поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20—30°(Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°.Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°.По Марксу – 70°.
Разгибаниепроисходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.
Ротациюплеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося .в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией).При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°,кнутри – около 90°(сравнить с ротацией другого плеча).По Марксу внутренняя ротация 60°,наружная ротация36°.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание.
При измерении сгибания и разгибанияв локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°,разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе.Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°,а разгибание до 160°,отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.
Супинация и пронацияпроисходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация –кисть ладонью вверх, пронация –ладонью вниз).Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90°(по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение –кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая –вдоль пятой пястной кости.
Угол разгибанияиндивидуально различен и равен 110°.
Сгибаниев здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевогоположения сгибание/разгибание80°/0°/70°).
При определении отведения и приведенияв лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.
Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°,приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению –радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).
ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ
Возможно: сгибание и разгибание.
Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3пальцев) стороне кисти.Сгибаниев пястно-фаланговом суставеII,III,IV,Vпальца возможно до 80°,разгибаниедо 0°.
Пястно-фаланговый сустав большого пальцаимеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.
В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев.Сгибаниевозможно до 90°,разгибаниедо угла 0°.
При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ