2.2.2.3.3. Кистоперитонеостомия и кистоатриостомии

Следует упомянуть еще об относительно часто встречающихся видах шунтирования — кистопери-тонеостомии и кистоатриостомии. При этом жидкость из полости врожденной или приобретенной арах-

ноидальной кисты выводится в брюшную полость или в правое предсердие. Имплантацию проксималь­ного катетера проводят через фрезевое отверстие или при выполнении краниотомии. При пункционном введении катетера в полость кисты учитывают дан­ные рентгеноконтрастных исследований, компью­терной томографии или МРТ. При напряженной ликворной кисте учитывают возможное уменьше­ние объема и до операции определяют оптималь­ную глубину погружения кистозного катетера. Для сохранения положения катетера под необходимым углом катетер фиксируют, что препятствует изме­нению его положения при различных ситуациях. После появления ликвора из катетера, его соединя­ют с клапаном, после предварительного определе­ния соотношения «объем-давление». Как правило, используют клапаны низкого давления, реже — сред­него. Имплантацию перитонеального или кардиаль-ного катетера производят как при вентрикулопе­ритонеостомии и вентрикулоатриостомии.

2.2.3. Противопоказания

к шунтирующим операциям

Как и любое хирургическое вмешательство, связан­ное с имплантацией чужеродных материалов, шун­тирующие операции имеют свои противопоказания: 1) далеко зашедшая стадия гидроцефалии с необра­тимыми тяжелыми неврологическими выпадениями (декортикация, олигофрения, кахексия, глубокий тетрапарез, глухота, слепота); 2) соматическая па­тология, препятствующая как имплантации шунта (острая и хроническая декомпенсированная сердеч­но-сосудистая недостаточность, тромбоз в системе верхней полой вены, перитонит и спаечный про­цесс в брюшной полости), так и ведению наркоза (заболевания органов дыхания, печеночная и почеч­ная недостаточность, выраженная анемия); 3) вос­палительно-инфекционные изменения в мягких тка­нях покровов области предполагаемой операции (пролежни, гнойники, свищи), так и в ЦСЖ или крови (менингит, вентрикулит, сепсис).

2.2.4. Осложнения

Возникновение осложнений и их коррекция отно­сятся к основным проблемам шунтологии.

Дисфункция шунта является наиболее частым осложнением ликворошунтирующих операций (особенно при использовании клапанных ликво­рошунтирующих систем). Их частота колеблется от 28% до 92% наблюдений в сроки до 10 лет после операции [19, 21, 29, 30, 44, 50, 67, 71, 72, 127,

Минимально инвазивная хирургия

155, 186, 209, 211, 226]. Она связана с дефектами хирургической тактики или с конструктивно-тех­ническими дефектами самих систем и в большин­стве случаев приводит к рецидиву гидроцефально-го синдрома, требуя повторного вмешательства.

Дисфункции обычно связаны с механическим нарушением проходимости дренажной системы. В остром послеоперационном периоде обтурация системы обычно обусловлена попаданием в систему мозгового детрита, крови, закупоркой вентрикуляр-ного катетера сосудистым сплетением. К дисфунк­циям острого периода относятся дефекты хирурги­ческой техники такие, как неправильная установка проксимального или дистального катетера, пере­гибы или сужения катетеров, их проколы, рассое­динение составляющих дренажной системы и т.д. Проявления всех этих нарушений обнаруживаются в первые две недели после вмешательства. В более поздние сроки развиваются такие виды дисфунк­ций как тромбоз кардиального катетера, обтурация клапанов белковыми фракциями ликвора, мигра­ция дистального катетера из брюшной полости.

У детей дисфункции ликворошунтирующих си­стем в сроки от 1 до 10 лет связаны с их ростом и выхождением вследствие этого дистального кате­тера из брюшной полости или его разрывом. Это осложнение встречается только при вентрикуло-перитонеостомии. Теоретически частота дисфунк­ции дренажных систем, связанных с миграцией абдоминального катетера, особенно у детей млад­шего возраста, должна составлять через несколько лет после операции все 100% наблюдений. Однако, несмотря на превышение роста ребенка тех 25—30 см, на которые вводится трубка в брюшную полость, и обязательную миграцию её из брюшной полости или её разрыв при достаточно прочной фиксации, клинически дисфункция обнаруживается только в 10,7% случаев по данным 10-летнего срока наблю­дений.

Инфекционно-воспалительные осложнения возни­кают, главным образом, при инфицировании цен­тральной нервной системы: менингит, менинго-энцефалит, вентрикулит. Их частота колеблется от 3 до 38%, составляя в среднем 7—13% [13, 19, 21, 31, 34, 44, 47, 51, 59, 68-70, 83, 94, 99, 104, 106, 118, 120, 121, 133, 174, 177, 179, 182, 200, 210].

Эпилептические припадки, возникающие в 5— 48% наблюдений после ликворошунтирующих опе­раций, протекают как очаговые, вторично-гене­рализованные и, реже, первично-генерализованные [5, 13, 30, 47, 50, 52, 73, 82, 85, 86, 88, 93, 97, 109, 128, 142, 149, 211]. Чаще возникают в период от 3 недель до 2 лет после операции и при распо-

ложении вентрикулярного катетера в лобной или височной области.

Гипердренажные осложнения протекают в виде ортостатической внутричерепной гипотензии, ги­потензивного синдрома, субдурального накопле­ния ЦСЖ, синдрома шелевидных боковых желу­дочков, внутричерепной гематомы. Частота колеблется от 2% до 21% [13, 21, 31, 34, 40, 42, 50, 52, 53, 95, 96, 100, 112, 115, 126, 131, 148, 151, 167, 178, 186, 207, 208, 224].

Гиподренажные осложнения (4%—12,6%) харак­теризуются сохраняющимися проявлениями гипер-тензионного синдрома на фоне функционирующего шунта [21, 29, 31, 34, 40, 42, 50, 1141.

Дистальный катетер вентрикулоатриарного шунта может быть причиной сосудистых осложнений — перфорации сосуда, тромбофлебита, тромбоэмбо­лии легочной артерии; последняя в 0,3% наблюде­ний может приводить к легочной гипертензии [ 187]. Перитонеальный катетер может перфорировать желудок, кишечник [57, 205], повреждать диаф­рагму [160] и быть причиной заворота кишок [206].

Выведение ЦСЖ в брюшную полость может ос­ложняться развитием перитонеальных псевдокист (до 3,4%), образуемых брыжейкой [144], сальником [58, 102] или петлями кишечника [186], слипшимися воспаленной серозной поверхностью, атонией кишечника, эрозией органов брюшной полости, что проявляется вздутием и болями в животе, рециди­вом клинических проявлений гидроцефалии [29, 50, 62, 75, 102, 135, 172, 186, 197, 205, 242].

2.2.5. Профилактика осложнений

С целью предупреждения возможных осложнений при шунтирующих операциях особое значение должно быть уделено следующим факторам: 1) риску разви­тия осложнений после ликворошунтирующих опера­ций у конкретного больного; 2) проведение профи­лактической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия за 48 часов до операции и в течение 48—72 часов после операции; 3) назна­чение до операции (в течение 4—7 дней) и после операции больным с эпилептическими припадками в анамнезе антиконвульсантов и седативных препа­ратов (люминал, бензонал, дифенин, финлепсин, седуксен и др.); 4) хирургическая подготоатенность и опыт проведения ликворошунтирующих операций; 5) тщательный послеоперационный контроль дина­мики клинико-рентгенологических и ликворологи-ческих проявлений заболевания.

67

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме