Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

²

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В.А. Охлопков, А.Д. Кравчук

В современной нейротравматологии все шире ис­пользуются принципы минимально инвазивной хирургии, обеспечивающей существенное сниже­ние травматичности вмешательства при сохране­нии его радикальности [15, 16, 21, 24, 54, 61, 64, 84, 117, 158, 163, 190].

Ход большинства операций на головном мозге может быть разделен на три этапа: 1) краниото­мия и доступ в зону основного вмешательства, 2) осуществление основного этапа операции (уда­ление гематомы, очагов размозжения вещества го­ловного мозга, реконструкция ликворных путей и т.д.) и 3) гемостаз, герметизация оболочек мозга и черепа. Применение принципов малоинвазивной хирургии подразумевает уменьшение объема пер­вого этапа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, неизбежно ведет к сокращению длитель­ности и объема операции в целом и снижению количества различных внутри- и внемозговых ос­ложнений [24, 89, 134, 141, 191, 225].

К методам минимально инвазивной хирургии при черепно-мозговой травме, ее последствиях и осложнениях относятся дренирующие, шунтирую­щие и стереотаксические методики.

2.1. Дренирование

2.1.1. Наружное дренирование

боковых желудочков мозга

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает вы­ведение ликвора из желудочков головного мозга.

Установлены следующие показания к наружно­му дренированию боковых желудочков: 1) сроч­ное устранение окклюзии ликворных путей; 2) дренирование гнойной ЦСЖ и введение анти­биотиков в боковые желудочки при вентрикули-тах; 3) отмывание крови при внутрижелудочковых

кровоизлияниях; 4) проведение пробы Арендта на сообщаемость ликворных путей; 5) выполнение вентрикулографии; 6) измерение внутрижелудоч-кового давления; 7) сравнительный анализ ЦСЖ (желудочковой и спинальной) [1, 25, 32, 43, 44, 46, 51, 65, 89, 147, 168, 198, 236].

Методика. Установка вентрикулярного дренажа осуществляется в условиях операционной под мест­ной анестезией или общим обезболиванием (у де­тей только под наркозом). Фрезевое отверстие на­кладывается после смещения кожи в сторону при линейном разрезе кожи или используется неболь­шой полуовальный разрез кожи для того, чтобы фрезевое отверстие и трубка дренажа не находи­лись на одной линии с кожными швами.

Для установки дренажной трубки (силиконово­го вентрикулярного катетера) используются те же подходы, что и при вентрикулопункции: к пере­днему рогу через точку Коспег (1—2 см кпереди от коронарного шва и на 3,5—4 см кнаружи от сре­ди нн о-сагиттальной плоскости черепа — рис. 2—1) и к заднему рогу через точку Dandy (на 3—4 см выше и 2—3 см кнаружи от наружного затылочно­го бугра — рис. 2—2). Крайне редко используется пункция нижнего рога бокового желудочка с на­ложением фрезевого отверстия в задневисочной об­ласти — точке Keen (2,5—3 см выше и 2,5—3 см кзади от наружного слухового прохода).

ТМО коагулируется и вскрывается, коагулиру­ются арахноидальная оболочка и мелкие сосуды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандреном вращательными движениями пункти­руют в строго определенном направлении боковой желудочек, при попадании в него появляется ха­рактерное ощущение «провяливания». В точке Кохе-ра катетер продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую линию, соединяющую наружные слу­ховые проходы. Глубина пункции обычно 5—5,5 см.

54

Минимально инвазывная хирургия

Рис. 2—1. Точка Кохера для пункции переднего рога бокового желудочка.

ется и в возрасте 3—5 лет, вентрикулопункции осу­ществляются без наложения фрезевых трепанаци-онных отверстий. Передний рог бокового желудоч­ка (обычно правого) пунктируют через наружный угол большого родничка или парасагиттальные отделы коронарного шва. Пальпаторно четко ощу­щают прохождение через твердую мозговую обо­лочку и «провал» при вхождении в полость желу­дочка. Более редко осуществляют пункция заднего рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов.

Мандрсн извлекают, катетер погружают в по­лость бокового желудочка, конец благодаря своей эластичности может располагаться в любом из его отделов.

Дополнительным разрезом 0,5 см, отступя 4—5 см от раны над фрезевым отверстием, зажимом или специальным приспособлением создают подкож­ный туннель и через него в разрез выводят конец вентрикулярного дренажа (рис. 2—3). Накладывают

Рис. 2—2. Точка Денди для пункции заднего рога бокового желудочка.

В точке Денди катетер ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 6—7 см. При вентрикулопункции нижнего рога бокового желудочка движение катетера стро­го перпендикулярно поверхности твердой мозго­вой оболочки. Глубина пункции обычно до 4 см.

У детей с незаросшим родничком или разошед­шимися швами, что при гидроцефалии наблюда-

Рис. 2—3. Схема подкожного проведения вентрикулярного дре­нажа: а — общий вид, б — соотношение дренажа с покровами головы.

55

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

швы на апоневроз (отдельно или одним блоком с кожным швом). Кожу в месте основного и допол­нительного разрезов ушивают. Одним швом через манжету жестко фиксируют вентрикулярный кате­тер, затем к нему присоединяют стандартную сте­рильную дренажную систему разового применения, содержащую соединительные трубки, резервуар для ликвора, монометрическую трубку и измеритель­ную линейку. При отсутствии стандартных систем для длительного вентрикулярного дренирования может быть использована система для внутривен­ного переливания жидкостей и стерильный опо­рожненный флакон, через пробку которого вводят иглу от системы для оттока ликвора и иглу-возду­ховод с фильтром. Резервуар или флакон устанав­ливают на высоте 10—15 см по отношению к голо­ве больного, что способствует дозированному выведению ЦСЖ. Периодическое подключение из­мерительного комплекса позволяет контролировать уровень внутрижелудочкового давления и своевре­менно корректировать объем выводимой жидкости.

Использование описанной методики на фоне про­водимой антибактериальной терапии и при ежеднев­ном контроле состояния раны позволяет применять, при необходимости, наружный закрытый дренаж желудочков мозга длительно, до 7—14 сут.

Противопоказания: 1) смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие внутричерепных объемных об­разований (гематомы, очаги ушиба-размозжения) на пути предполагаемого проведения катетера; 3) коа-гулопатии (содержание тромбоцитов должно быть >50.000 /мм³).

Осложнения: 1) повреждение сосуда коры моз­га — кровотечение останавливают традиционными приемами, 2) непопадание в боковой желудочек при наличии объемного полушарного процесса — необходимо изменить направление движения ка­тетера с учетом вероятной деформации бокового желудочка или произвести вентрикулопункцию с противоположной стороны, 3) повреждение сосу­дистых сплетений бокового желудочка — необхо­димо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести гемостатики.

2.1.2. Наружное дренирование люмбального ликвора

Применяют для ускоренной санации ЦСЖ при субарахноидальных кровоизлияниях, восстановле­ния ликворотока, в том числе после хирургичес­кого вмешательства, выведения ликвора при от-

крытой форме гидроцефалии при наличии времен­ных противопоказаний к шунтированию желудоч­ков головного мозга [1, 10, 31, 44, 72, 98, 156, 170, 183, 198, 212, 214]. Используют как самостоя­тельную манипуляцию при консервативном лече­нии для прекращения ликвореи, так и дополнитель­ную к хирургическому вмешательству. В последнем случае наружный люмбальный дренаж устанавли­вают в операционной непосредственно перед инт-ра- или экстракраниальным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток.

Методика. Установка наружного люмбального дренажа осуществляется следующим образом. Паци­ент находится в положении лежа на боку с согну­тыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; подбородок приведен к грудине. Тщательно проводят обработку кожи спир­том. Уровень пункции — промежутки между остис­тыми отростками L₃-L₄ или L₄-L₅, В месте пункции проводят послойно анестезию 3—5 мл 2% раствора новокаина (учитывать переносимость препарата!). Затем специальной иглой с мандреном (тупоко­нечная игла толщиной 2,5 мм и длиной 10 см) производят пункцию субарахноид алы того простран­ства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клет­чатку, желтую связку, эпидуральную жировую клет­чатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. При проколе ТМО возникает ощущение «провали-вания» и по извлечении мандрена начинает посту­пать ликвор. В иглу вводят хлорвиниловый катетер (наружный диаметр 2 мм) с точечными перфори­рованными боковыми отверстиями на конце и про­двигают с таким расчетом, чтобы люмбальный конец катетера (до 5 см) свободно находился в су-барахноидальном пространстве. Иглу осторожно извлекают, катетер фиксируют к коже с помощью лейкопластыря и присоединяют к стерильной замк­нутой системе сбора ликвора. Изменяя высоту по­ложения ликворосборника, постоянно поддер­живают меняющееся давление в ликворнои системе на относительно постоянных, но умеренно сни­женных (по сравнению с первоначальными вели­чинами) показателях.

Эффективна разработанная в Институте нейро­хирургии им. Н.Н. Бурденко «туннельная» методи­ка дренирования люмбального ликвора [31, 33]. Сущность ее состоит в следующем. После неболь­шого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L₃~L₄ или Ц-Ц, пункционным путем катетеризируют люм­бальный сак. Наружный конец катетера проводят

56

Минимально инвазивная хирургия

в подкожно-жировой клетчатке из поясничной об­ласти на переднебоковую поверхность брюшной стенки — рис. 2—4 и 2—5.

Рис. 2—4. Схема «туннельного» люмбального дренажа.

Противопоказания: 1) наличие или подозрение на внутричерепные травматические объемные об­разования (гематомы, очаги ушиба-размозжения, абсцессы мозга и др); 2) любые клинические про­явления ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии; 3) окклюзи-онная гидроцефалия; 4) нагноителъные процессы в пояснично-крестцовой области; 5) коагулопатии (содержание тромбоцитов должно быть > 50.000 / мм³); 6) блокада спинальных субарахноидальных пространств.

Осложнения: 1) гипотензионный синдром; 2) корешковые боли; 3) локальные болезненные про­явления; 4) воспалительные осложнения.

Профилактика осложнений: I) постоянный кон­троль давления ликвора на люмбальном уровне с регулировкой объема выводимой ЦСЖ, 2) изме­нение положения проксимального конца дренажа путем его дозированного подтягивания, 3) назна­чение анальгетиков, 4) проведение профилакти­ческой антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Рис. 2—5. Методика «туннельного» дренирования люмбального ликвора: i. Пункция и введение катетера в спинальное субарахно-идальное пространство; 2, 3. Подготовка и проведение катетера в подкожно-жировой клетчатке на передне-боковую поверхность брюшной стенки; 4. Окончательный вид после фиксации катетера и подсоединения к системе сбора ликвора.

57

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

2.1.3. Наружное дренирование

хронических субдуральных гематом

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает эва­куацию хронической субдуральной гематомы.

Показания для наружного дренирования хрони­ческих субдуральных гематом: 1) жидкостное со­держимое гематомы и/или се сочетание в виде жидкость-свертки; 2) структурное состояние хро­нических субдуральных гематом в виде ее однока-мерности, реже — многокамерности и трабекуляр-ности [14, 28, 171, 201, 203, 220]. При пребывании больного в фазе клинической декомпенсации и выраженных признаках масс-эффекта хронической субдуральной гематомы по данным КТ или МРТ дренирование осуществляют неотложно.

Методика. Небольшой объем оперативного вме­шательства, короткие его временные параметры позволяют использовать местное обезболивание (послойная инфильтрация мягких тканей 10—30 мл 0,5% раствором новокаина), иногда — потенцируя внутривенными анестетиками кратковременного действия (кеталар (4.0—8.0 мг/кг), диприван (2.0— 2.5 мг/кг) и др.). В ряде случаев (проведение опера­тивных вмешательств у детей, у больных с психи­ческими нарушениями, эпилептическими припад­ками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чувствительности к местным анесте­тикам и некоторых других ситуациях) операцию проводят под общим наркозом. Метод анестезии вы­бирают с учетом особенностей каждого больного.

Минимально инвазивная хирургия включает в себя частичную эвакуацию хронической субдуральной ге­матомы через фрезевое отверстие, промывание ее полости с последующим закрытым наружным дре­нированием [20, 22, 34, 56, 60, 77, 79, 81, 150, 161, 164, 165, 176, 219, 222, 231, 232, 234, 235].

Важным моментом хирургии является придание такого положения головы больного, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на по­верхности черепа. Это улучшает условия хирургическо­го доступа и позволяет снизить частоту интраопераци-онных осложнений, в первую очередь, пневмоцефалии.

Наложение фрезевого отверстия не отличается от общепринятой методики; в основном использу­ется одно, редко — два фрезевых отверстия. Кож­ные разрезы ориентируют на возможное продол­жение их для выполнения — при необходимости — краниотомии. Как правило, фрезевое отверстие намечается в проекции наиболее толстой части ге­матомы (по данным КТ и МРТ), чаще всего в сред­ней и задней трети теменной кости (область те­менного бугра). Края фрезевого отверстия в месте выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность его пе­региба об острый край кости. После вскрытия ТМО и капсулы гематомы одномоментно, без предвари­тельного выведения содержимого ХСГ, в ее по­лость погружается катетер, который под острым углом, параллельно конвекситальной поверхности мозга, заводится на глубину до 5.0 см. Его свободный конец выводится через контраппертуру на отдале­нии с последующей фиксацией к коже (рис. 2—6).

Рис. 2—6. Положение катетеров в полости ХСГ при ее промывании и дренировании: а — при односторонней гематоме, б —- при двусторонней гематоме.

58

Минимально инвазивная хирургия

Жидкая часть гематомы постепенно, без резких пере­падов, выводится по катетеру до уравнивания ее дав­ления с атмосферным давлением. Оставшуюся часть гематомы промывают теплым физиологическим ра­створом (100,0—200,0 мл) через катетер до получения

визуально прозрачного отделяемого. На этом опера­тивное вмешательство завершается. Катетер подсое­диняют к дренажной системе и ёмкости для сбора содержимого (рис. 2—7). Таким образом осуществля­ется управляемая внутренняя декомпрессия.

Рис. 2—7. Схема операции закрытого наружного дренирования: а — при односторонней ХСГ, б — при двусторонней ХСГ.

Контролируемое дренирование может прово­диться как в активном, так и пассивном режимах [4, 22, 34, 56, 103]. При активном дренировании используют вакуум-дренажи, создающие отрица­тельное давление в пределах 15—20 см вод ст. При­меняют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум-дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего вре­мени дренирования (ОП— 1). Пассивное дрениро­вание со спонтанным оттоком содержимого поло­сти гематомы достигается положением емкости ниже уровня головы на 20—30 см. Периодическое «прокачивание» дренажей в течение всего срока использования позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гема­томы (в среднем 1—3 сут).

При двусторонних хронических субдуральных гематомах промывание и дренирование их прово­дят одновременно (см. рис. 2—6 и 2—7).

Противопоказания для наружного дренирования хронических субдуральных гематом: 1) содержимое гематомы в виде плотнъгх свертков крови или ее каль-цификация; 2) многокамерное строение с мощны­ми трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы; 3) рецидивы гематомы после не­скольких попыток ее дренирования. При указанных условиях для удаления гематомы и ее капсулы пока­зано проведение краниотомии [3, 26, 45, 101, 124, 146, 171, 184, 196, 199, 201, 229, 230].

Осложнения: 1) рецидив гематомы — частота варьирует от 1 до 24% [34, 153, 164, 165, 231, 234, 238]; 2) внутричерепные кровоизлияния (оболо-чечные и внутримозговые) наблюдаются в 1—5% наблюдений [91, 152, 173, 181]; 3) пневмоцефа-лия - до 13,5% [138, 154, 175, 213]; 4) гнойно-воспалительные — 0—2% [77, 78, 116, 201]; 5) летальные исходы — 0—8% [22, 34, 77, 125, 166, 219, 231, 235].

По данным отделения нейротравматологии Ин­ститута нейрохирургии [22, 34], за период с 1988

59

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

по 1998 гг закрытое наружное дренирование ХСГ проведено 175 больным. Рецидив гематомы наблю­дался у 8 (4,5%) больных; у 4 из них потребовалось повторное оперативное вмешательство (в 3 наблюде­ниях оказалось достаточным проведение повторного ЗНД, и в одном случае — при неэффективности этой методики — была выполнена костно-лластическая трепанация черепа с удалением ХСГ). В двух (1,1%) наблюдениях течение ближайшего послеопераци­онного периода осложнилось формированием эпи-дуральных гематом. Причинами их образования яви­лись: недостаточный гемостаз сосудов ТМО в первом случае и быстрое одномоментное опорож­нение ХСГ -— во втором. Оба больных были экст­ренно оперированы с хорошим исходом. Лечение одного (0,6%) больного с напряженной пневмо-цефалией ограничилось консервативными мероп­риятиями. Также у одного (0,6%) пациента отме­чено гнойно-воспалительное осложнение в виде развития гнойного менингоэнцефалита. Послеопе­рационные летальные исходы наблюдались у двух (1,1%) больных. В одном наблюдении его причиной послужило интракраниальное осложнение — гной­ный менингит у 74-летнего пациента (стертый ха­рактер течения и отягощенный соматический статус задержали своевременную диагностику осложне­ния). Второй случай связан с экстракраниальной причиной — тромбоэмболией легочной артерии у 79-летнего больного.

2.1.4. Дренирование абсцессов головного мозга

В основу стратегии хирургического лечения пост­травматических абсцессов должны быть положены принципы безопасности и малоинвазивности вме­шательства. Методом выбора наичаще является пун-кционное опорожнение и дренирование абсцессов.

Показания: 1) четкая визуализация посттравма­тических абсцессов; 2) наличие сформированной отграничительной капсулы по данным КТ и МРТ; 3) жидкостное содержимое абсцессов; 4) интра-церебральная локализация в функционально зна­чимых зонах; 5) сопутствующий менингоэнцефа-лит [23, 35, 36, 39, 76, 114, 140, 202, 204, 218, 223, 241].

Методика. Техническая сторона пункционного метода хирургии начинается с наложения фрезе-вого отверстия в проекции посттравматических абсцессов (по данным КТ-МРТ), вскрытия ТМО, коагуляции места интрацеребрального введения катетера и последовательного проведения его в направлении абсцесса. В некоторых наблюдениях при

глубинно расположенных абсцессах небольшого диаметра (до 2,0 см) может быть проведена сте-реотаксическая навигация по предварительным КТ-расчетам мишеней. По достижении капсулы абс­цесса отмечают пружинящее сопротивление, преодолевая которое катетер проникает в его полость. После удаления проводника по катетеру поступает гнойное содержимое; последнее подвергают микро­биологическому исследованию и определению чув­ствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Далее осуществляют удаление содержи­мого абсцесса с промыванием его полости раствора­ми антисептиков (р-ры фурациллина и диоксидина). Могут быть использованы пассивные методы после­операционного дренирования с периодическим промыванием их полостей, а также активные — с использованием аспирационных дренажных систем (типа Редона и Джексона-Пратта). Средний срок дре­нирования обычно составляет 2 — 3 сут.

Противопоказания к дренированию посттравма­тических абсцессов: 1) наличие инородных тел в полостях абсцесса; 2) локализация, связанная с параназальными синусами; 3) сопутствующая ко­стная патология (остеомиелит); 4) ситуации с не­возможностью дренирования (многокамерные аб­сцессы, уплотнение и кальцификация капсулы и содержимого полости абсцесса). В этих случаях при­меняют прямые методы удаления посттравматичес­ких абсцессов [9, 114, 119, 162, 189].

Осложнения: 1) гнойно-воспалительные (менин-гоэнцефалит, вентрикулит); 2) пневмоцефалия, как правило, не сопровождающаяся клинически­ми проявлениями; 3) летальные исходы — от 5 до 34% [35, 63, 188], находящиеся в прямой зависи­мости от тяжести исходного состояния больных [35].

2.2. ШУНТИРОВАНИЕ

Восстановление нарушенной циркуляции и резор­бции ЦСЖ хирургическими методами возможно за счет: 1) возобновления ликворотока из желудочков в субарахноидалъное пространство либо 2) выведе­ния ЦСЖ за пределы ликворосодержащих про­странств.

2.2.1. Восстановление

ликворооттока из желудочков в субарахноидальное пространство мозга

К этим способам относятся вмешательства, направ­ленные на восстановление оттока жидкости через

60

Минимально инвазивная хирургия

ликворопроводящие пути и операции, целью ко­торых является формирование артифициальных систем оттока ЦСЖ из желудочков в субарахнои-дальное пространство [1, 8, 37, 44, 46, 51, 90, 168, 169,228].

К последним относятся вентрикулостомии, вент-рикулопистерностомия [1, 2, 8, 10, 12, 19, 46, 51, 85, 89, 90, 92, 118, 128, 132, 139, 169, 198, 228, 233, 237, 239].

2.2.1.1. Классическая вентрикулостомия бокового желудочка

Проводится через задние отделы верхней или сред­ней лобной извилины (вентрикулостомия по Денди). Часто эта операция применяется для осуществления доступа к III желудочку через отверстие Монро. Другой классический способ сводится к энцефа-лотомии в области задних отделов верхней темен­ной извилины недоминантного полушария и фор­мируется соустье между телом бокового желудочка и субарахноидальным пространством. Нередко про­водится вентрикулостомия в области переднего рога бокового желудочка (через полюс лобной доли), нижнего рога (через полюс височной доли) и зад­него рога (через полюс затылочной доли). Обычно в этих случаях вентрикулостомия сочетается с внут­ренней декомпрессией, обработкой травматичес­ких очагов размозжения.

2.2.1.2. Вентрикулостомия III желудочка

Осуществляется через передние отделы дна III же­лудочка, образуя сообщение между полостью III желудочка и хиазмальной цистерной или между III желудочком и межножковой цистерной (операция Стуккея, I, II). Доступ к цистерне основания сред­ней черепной ямки осуществляется проведением бифронтальной краниотомии или краниотомии в лобно-височной области, причем цистерна обна­жается субфронтально-интрадуральным доступом, Впервые об этом способе доложил StooKey в авгу­сте 1936 г. [411. В последние десятилетия распрост­ранение получила стереотаксическая вентрикуло­стомия [209], которая используется при окклюзии задних отделов Ш желудочка, водопровода мозга и IV желудочка.

При вентрикулостомии задних отделов III же­лудочка формируется соустье между III желудоч­ком и четверохолмной цистерной путем образова­ния сообщения через супрапинеальный или инфрапинеальный карман. Часто это вмешательство сочетается с тенториотомией. Доступ осуществля­ют посредством субокципитальной краниотомии

или костно-пластической трепанации в теменно-затылочной области.

2.2.1.3. Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену

Анастомоз между боковым желудочком и большой цистерной мозга. Целью операции, предложенной Е. Tondldsen в 1937 г, является выведение избы­точной цереброспинальной жидкости из бокового желудочка в большую цистерну мозга [228].

Показаниями к вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену являются окклюзия отверстия Мон­ро, III желудочка, водопровода мозга и IV желу­дочка, устранение которой прямым хирургическим вмешательством нецелесообразно или невозмож­но. При прочих равных условиях этой операции отдается предпочтение у больных с окклюзией IV желудочка и большой цистерны, когда имеются показания к ревизии образований задней череп­ной ямки. Применяются две разновидности вент­рикулоцистерностомии: с трепанацией задней че­репной ямки и без ее трепанации.

Вентрикулостомию с трепанацией задней череп­ной ямки осуществляют при необходимости соче­тания этого вмешательства с ревизией образова­ний задней черепной ямки. Катетеризацию бокового желудочка производят в точке Денди. Для этой цели используют силиконовую трубку диаметром 1,5— 2,0 мм, которая при помощи цилиндрической ман­жетки фиксируется к твердой мозговой оболочке. Длина внутримозговой части катетера составляет 4,5—6,0 см. Трепанацию задней черепной ямки производят общепринятым способом [2]. Внеже-лудочковый конец вентрикулярного катетера вы­водят в область большой цистерны через подапо-невротический туннель или через эпидуральное пространство и фиксируют с помощью лигатуры к ТМО таким образом, чтобы катетер находился в большой цистерне под арахноидальной оболоч­кой.

Вентрикулоцистсрностомию по Торкильдсену без трепанации задней черепной ямки проводят при окклюзии водопровода мозга, III желудочка и от­верстия Монро. Разрезом длиной 2—3 см в темен-но-затылочной области, параллельно средней ли­нии скелетируют кость в области точки Денди. Накладывают фрезевое отверстие и обычным спо­собом имплантируют вентрикулярный катетер. Раз­резом длиной 4—6 см в затылочно-шейной облас­ти по средней линии обнажают нижние отделы чешуи затылочной кости и дугу атланта. Резецируют край затылочного отверстия, а в ряде случаев — и дуги атланта. Вертикальным разрезом после пред-

61

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

варительной коагуляции вскрывают большую цис­терну. Через подапоневротический туннель вне-желудочковый конец катетера выводят в рану за-тылочно-шейной области и лигатурой фиксируют к ТМО в большой цистерне под арахноидальной оболочкой. Раны зашивают послойно, наглухо. При разобщении боковых желудочков осуществляют двустороннюю вентрикулоцистерностомию.

2.2.2. Методы выведения ЦСЖ за пределы ликворосодержащих пространств

Эти операции разделяют на две группы: 1) вент-рикулосубдуральный (между желудочками мозга и субдуральным пространством), подапоневротиче­ский (между желудочками мозга и подапоневроти-ческим пространством) и люмбоперитонеальный (между люмбальным отделом субарахноидального пространства и брюшной полостью) анастомозы; 2) операции, при которых избыточная ЦСЖ вы­водится из ликворосодержащих полостей в экст­ракраниальные пространства посредством имплан­тации специальных клапанных систем (шунтов).

2.2.2.1. Вентрикулосубдуральный

и вентрикулоподапоневротический анастомозы

Применяют для лечения больных с дскомпенси-рованной гидроцефалией в тех случаях, когда тре­буется временная (в ближайшем послеоперацион­ном периоде) коррекция ликвороциркуляции или когда по той или иной причине наложение других вариантов экстракраниалънътх ликворных анасто­мозов осуществить невозможно [1, 15, 19, 50, 89, 105, 168, 169, 194, 198].

Имплантацию катетера в боковой желудочек осу­ществляют через фрезевое отверстие, наложенное в одном из типичных мест (в области точек Кохера, Денди, Кина). ТМО коагулируют и вскрывают, ко­агулируют арахноидальную оболочку и мелкие со­суды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандрсном вращательными движениями пунк­тируют в строго определенном направлении боко­вой желудочек. Цилиндрической манжеткой и ли­гатурой катетер фиксируют к твердой мозговой оболочке. Внежелудочковый конец катетера прово­дят в межполушарную щель, на основание передней или средней черепной ямки (при вентрикулосуб-дуральном анастомозе) или выводят в сформиро­ванный подапоневротический туннель височной или сосцевидной области в зависимости от распо-

ложения фрезевого отверстия. Эти анастомозы не получили широкого распространения.

2.2.2.2. Люмбоперитонеостомия

Применяют при сообщающейся гидроцефалии, а также длительной посттравматической базальной ликворее, если локализацию ликворной фистулы не удалось уточнить [1, 10, 31, 33, 43, 44, 51, 59, 74, 145, 168, 169, 194].

Оперируемый находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных су­ставах ногами, приведенными к животу; подборо­док приближен к грудине. После разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне Ц-Ц или Ц-Ц делают пункцию субарахноидального пространства специальной иглой с мандреном (предпочтитель­но 14-gauge Tuohy needle из шунтирующей систе­мы Spetzler® Lumbar Peritoneal Shunt фирмы Baxter). По извлечении мандрена и поступления ликвора в иглу вводят катетер (наружный диаметр 1,5 мм, внутренний — 0,7 мм; длина 80 см) с точечными перфорированными боковыми отверстиями на кон­це и продвигают его на длину до 5 см в субарахно-идальное пространство. Иглу осторожно извлекают. С помощью проводника перитонеальный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на переднебоковую поверх­ность брюшной стенки. Рану на спине герметично ушивают. С соблюдением правил асептики больно­го поворачивают на спину. После послойного вскры­тия брюшной стенки в мезогастральной области (пересечение линии уровня пупочного кольца со средне-ключичной линией) имплантируют пери­тонеальный конец катетера в брюшную полость с последующим послойным ушиванием раны.

2.2.2.3. Л и кворо шунтирующие операции с использованием специальных клапанных устройств

Направлены на устранение избыточного накопле­ния цереброспинальной жидкости в полости чере­па путем ее регулируемого выведения за пределы ликворосодержаших пространств.

Основным материалом, из которого выполнены все современные ликворошунтирующис системы, является силиконовая резина. Материал инертный, эластичный, разрешенный к имплантации в орга­низм человека и не изменяющий своих физико-химических свойств при длительной эксплуатации. Термостойкость и химическая инертность делают силиконовые резины и изделия из них удобными

62

Минимально инвазивная хирургия

для любых способов стерилизации [29, 44, 122, 123,

185, 217].

Принцип построения всех ликворошунтирующих систем един, включает проксимальный катетер, клапанную систему с насосом и дистальный кате­тер. Клапанная система обеспечивает однонаправ­ленное, дозированное под определенным давлени­ем, выведение ликвора. Включенный в систему насос позволяет при необходимости срочно выве­сти дополнительное количество жидкости и обес­печивает возможность контроля проходимости дре­нажной системы с определением уровня нарушения дренирования.

Все фирмы выпускают системы 5 типов пара­метров давления (давление ликвора, при котором происходит открытие клапанов дренажной систе­мы) — очень низкое, низкое, среднее, высокое и очень высокое. Частота применения систем сверх низкого и очень высокого давления невелика. Раз-

личия параметров разных систем весьма незначи­тельны, учитывая стандартные колебания ликвор-ного давления у человека в норме.

Пропускная способность систем определяется при минимальном давлении и составляет около 5 мл/час, а также при максимальном давлении для данного параметра клапана и не должна быть ниже 50 мл/час. Например, в системе шунтирующего клапана Пу-денса на среднее давление (51—110 мм вод ст) при давлении 52 мм вод ст истекает 5 мл жидкости в час, а при давлении 110—150 мм вод ст — 50 мл/час.

В настоящее время выпускают клапанные устрой­ства, созданные на основе эластических свойств ис­пользуемой резины или металлических пружин. По механизму действия сами клапаны можно разделить на мембранные (рис. 2—8), щелевидные (рис. 2—9) и пружинные (рис. 2—10). В одной клапанной системе могут быть использованы клапаны с различными механизмами действия.

В

Рис. 2—8. Схемы щелевидных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — Phoenix (Holter-Hausner) Cruciform-Slit Valve, Б — Codman® Denver Shunt, В — Codman Hoker Valve.

Рис. 2—9. Схемы мембранных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — CSF-Flow Control Valve, Burr Hole, Б -Codman® ACCU-FLO (Burr Hole) Valve, В - CSF-Flow Control Valve, Cylindrical with integral antechamber, Г — Radionics Contour Flex Valve, Д — PS Medical Flow-Control Valve.

К последним достижениям относится создание клапанных систем с изменяющимся режимом ра­боты {программируемые). Наружный замок (приспо­собление) позволяет, не меняя и не извлекая сис­тему, перейти на новый режим работы дренажной системы. Система фирмы Sophysa позволяет пере­ходить на режимы низкого, среднего и высокого давления, а система фирмы Codman® имеет 18 ре­жимов — от 30 до 200 мм вод ст (рис. 2—11). Это,

безусловно, открывает новые возможности регу­лирования внутричерепного давления и степеней сброса ликвора, но из-за сложности конструкции системы имеют более высокую степень возможной дисфункции.

Все выпускаемые в мире системы имеют либо одноплоскостную форму (Hakim, CSF, Orbis Sigma, Silastic, Sophysa), когда катетер с системой находят­ся в одной плоскости, либо в конструкции клапан-

63

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 2—10. Схемы пружинных клапанных ликсорошунтирую-ших систем: А — Cordis Hakim Valve, Б — Cordis Horizontal-Vertical Valve, В — Medos® Non-Programmable Hakim Valve System.

Рис. 2—11. Схемы программируемых клапанных ликворошун-тирующих систем: А — Sophysa, Sophy Programmable Pressure Valve Model SUS, Б — Medos® Programmable Hakim Valve System и программирующее устройство (В) — Medos® Hakim Valve Programmer.

ной системы закладывается прямой угол и катетер отходит от нее перпендикулярно (Pudens, CSF-Burr Hole, ДСГ-11, ДГС-14, ЛШС-1) - рис. 2-12.

Перитонеальные катетеры выпускаются рентген-контрастными длиной 65—100 см и наружным ди­аметром 2,1—2,5 см. Конец катетера заканчивается обрезом трубки либо тупо закругленным с нали­чием 4—8 боковых округлых отверстий, либо с 2— 6 боковыми щелевидными прорезями (рис. 2—13). Последние являются дополнительными антисифон­ными клапанами, а в системе Silastic и основными запирающими клапанами. Перитонеальные катете­ры с двойными щелевидными отверстиями на кон­це могут использоваться для кардиального шунти­рования. Выпускаются также и специальные кардиальные катетеры, имеющие на протяжении конца длиной в 10—15 см наружный диаметр 1,5 мм. Эти катетеры также импрегнированы барием или имеют рентген контрастный конец длиною 5 мм для определения правильности его стояния в полости сердца.

Рис. 2—12. Линейная и угловая конструкции клапанной системы.

64

Минимально инвазивная хирургия

Рис. 2—13. Варианты конца дистального катетера.

На технике двух наиболее распространенных лик-ворошунтирующих операций (вентрикулоперитоне-остомии, вентрикулоатриостомии), выполняемых под общим наркозом, остановимся подробнее.

2.2.2.3.1. Вентрикулоперитонеостомия

Применяют в лечении больных с различными фор­мами гидроцефалии [1, 15, 31, 43, 44, 51, 58, 80, 82, 92, 131, 169, 172, 198, 211, 240, 242].

Положение больного на операционном столе -лежа на спине с подложенным под плечо вали­ком, голова слегка наклонена вперед и ротирована в противоположную от места операции сторону. Гидропрепаровку мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в подкожно-жировой клетчатке (мастоидальная область, передне-боковая поверхность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между пар астернальной и средне-клю­чичной линиями на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой в проекции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылочного бугра). Кре­стообразно или так же, полуовально, рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твердой мозговой оболочки через вер­шину подлежащей извилины проводят пункцию заднего рога бокового желудочка вентрикулярным катетером. Последовательно присоединяют к пом­пе выбранного давления вентрикулярный и пери-тонеальный катетеры. Последний с помощью про­водника проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, грудной клет­ки на переднюю брюшную стенку. Погружение пе-ритонеального конца дренажной системы может быть произведено пункционно через троакар с боко­вым разрезом или открытым способом. При пункци-онном погружении оптимальной зоной является бе­лая линия живота на 2 см выше пупка. Производят поперечный разрез кожи длиною 0,5 см, кожу по

краям от разреза подшивают двумя шелковыми лигатурами-держалками, которыми передняя брюшная стенка подтягивается кверху. Троакаром со вставленным стилетом пунктируют брюшную полость, при этом четко ощущается чувство про­вала. Стилет извлекают, и троакар погружают на несколько сантиметров вглубь. Наличие сопротив­ления при продвижении троакара говорит об от­сутствии вхождения в брюшную полость. Через тро­акар погружают катетер. Троакар извлекают.

При открытом способе погружения абдоминаль­ного катетера предпочтительно использовать об­ласть на 5—6 см ниже края реберной дуги. Это свя­зано с разно направленностью и многосложностью мышц живота в этой области. Разрез кожи косой длиною до 5 см. После вскрытия апоневроза рас­слоение мышц производят тупо, их разводят крюч­ками в стороны. Брюшину берут на зажимы и рас­секают на протяжении 2—3 мм. Место разреза брюшины ушивают кисетным швом. В брюшную по­лость погружают катетер, кисетный шов затягива­ют с контролем проходимости дренажа. Производят послойное ушивание раны. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостати-ческой губки.

Состояние ран проверяют на вторые и третьи сут после операции. Одновременно с этим прове­ряют проходимость системы путем нажатия на на­сос клапана. Швы снимают на 7-е сут.

2.2.2.3.2. Вентрикулоатриостомия

ЦСЖ из желудочков мозга отводится в правое пред­сердие. Проведение этой операции возможно как при открытой, так и при закрытой гидроцефалии [1, II, 12, 18, 19, 37, 38, 44, 51, 65, 72, 104, 107, ПО, 136, 143, 157, 168, 169, 179, 193, 195, 198].

Используют клапанные шунтирующие системы различной модификации. Конечная часть дисталь-ной трубки рентгенконтрастная и наружный диа­метр ее тоньше (1,5 мм), заканчивается она тупо и имеет боковые щелевые прорези длиною до 10 мм.

Методика. Операцию начинают обычно с про­дольного или поперечного разреза длиной 5 см на шее в проекции переднего края кивательной мыш­цы, середина которого находится на уровне угла нижней челюсти. Тупо расслаивают мышцы, пред­лежащую иногда слюнную железу смещают под угол нижней челюсти. Обнаруживают внутреннюю ярем­ную вену, располагающуюся поверхностнее и ме-диальнее общей сонной артерии. На уровне угла нижней челюсти обнаруживают и выделяют доволь­но крупную общую лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену. Общую лицевую вену

5. Зак 851.

65

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

отсепарируют от яремной вены на расстоянии 1 — 1,5 см. С помощью иглы Дюшена под нее подводят по 2 лигатуры и резиновые держалки.

Следующий этап операции — наложение фре-зевого отверстия на голове в точке Кохера, либо в точке Денди с установкой вентрикулярного дрена­жа и клапанной системы по методике, описанной при вентрикулоперитонеостомии. Дистальный ка­тетер выводят в разрез на шее и на его конец на­кладывают съемный клипс или мягкий сосудис­тый зажим.

В дальнейшем операцию продолжают на общей лицевой вене, ее приподнимают на резиновых дер­жалках, стенку вены надсекают ножницами до об­наружения ее просвета.

Дистальный катетер, специализированный для атриального шунтирования, заполненный физиоло­гическим раствором вводят в просвет общей лице­вой вены и через внутреннюю яремную вену про­водят в правое предсердие, т.е. до уровня VI-VII грудных позвонков. Положение катетера в правом предсердии возможно контролировать рентгеноло­гически. Дистальный конец шунтирующей системы соединяют с проксимальным концом атриарного катетера с помощью металлического или пластмас­сового коннектора. После этого перевязывают ли­гатурой проксимальный участок общей лицевой вены. Дистальный ее участок перевязывают вместе с кардиальным катетером шунтирующей системы, чем надежно фиксируют в вене.

После контроля работы помпы системы, убе­дившись в ее проходимости, накладывают послой­ные швы на раны.

При затруднениях в обнаружении лицевой вены или проведении в ее просвет катетера может быть использована внутренняя яремная вена [66, 113] или верхняя полая вена [111, 137, 194, 215], при этом катетер фиксируют в разрезе стенки вены кисетным швом или погружают пункционно. Обя­зательным условием при работе на внутренней яремной вене является ее иммобилизация на про­тяжении 1 — 1,5 см и фиксация резиновыми дер­жалками до вскрытия ее стенки. По окончании операции — давящая повязка (груз) на рану на шее на 1,5—2 ч, на 2—3 сут — контроль состояния ран с прокачиванием насоса системы.