17.3. Диагностика

Имеются характерные трудности клинического об­следования пострадавших с ДСГ:

1. При опросе получению объективной инфор­ мации часто препятствуют психо-эмоциональ- ное напряжение, возбуждение, истерический мутизм, амнезия (игнорирование происшед­ шего — «ничего не помню») и преоблада­ ние среди пострадавших детей.

2. Наложение общеорганизменных и общемоз­ говых симптомов.

3. У пострадавших со среднетяжелым и тяже­ лым СДС покровов головы с выраженным отеком век или параорбитальной области ис­ следование функций глазодвигательных не­ рвов резко ограничено.

4. Сложность трактовки зрачковых (анизоко- рия) и зрительных (снижение остроты зре­ ния, амавроз) нарушений в распознавании очаговых повреждений вещества мозга и дис­ локационных процессов, особенно при фронтальном сдавлении головы.

5. Невозможность распознавать парезы лицево­ го нерва у больных с тотальным отеком лица, а также феномен «псевдопареза» лицевого не­ рва из-за асимметричного отека лица.

6. Нередко «псевдоменингизм» при исследова­ нии мрнингеальных симптомов вследствие местного сдавления (боль) и отека (ригид­ ность) затылочной области и шеи.

7. Сложность дифференциальной диагностики ге- неза чувствительных или двигательных наруше­ ний, изменений мышечного тонуса и т.д. из-за сопутствующих синдрома длительного сдавле­ ния и/или переломов костей конечностей.

В распознавании повреждений костей черепа при ДСГ существенна роль краниографии. Однако ос­новным методом диагностики следует признать компьютерную томографию. С ее помощью можно одновременно объективизировать и оценить состо­яние мягких тканей (распространенность отека, по-дапоневротические гематомы и т.п.), костей чере­па (одно-, двусторонние или множественные переломы, линейные, вдавленные и т.д.), харак­тер повреждений мозга (очаги ушиба, размозже-ния, инородные тела, отек-набухание, сдавление мозга и др.

Установлены [8] характерные особенности пе­реломов в зависимости от плоскости сдавления го­ловы (фронтальная или латеральная).

При фронтальном сдавлении (компрессия лоб­ной и/или орбитальной области с одной стороны

и затылочной с другой) возникают оскольчатые, вдавленные переломы лобной кости и/или стенок орбиты с нередким повреждением решетчатой, ос­новной кости, верхней челюсти, иногда обнаружи­ваются вдавленные переломы затылочной кости и т.д. При этом на КГ выявляются признаки крово­излияния в ячеи решетчатой кости, основную и гайморову пазухи, пневмоцефалия в области хиаз­мы, пневмовентрикулоцефалия.

При латеральном сдавлении (компрессия со сто­роны височных и теменных костей) возникают ха­рактерные расхождения венечного и лямбдовидного швов. Линии переломов продолжаются на другую сто­рону, проходят через костные структуры основания черепа, избирая путь наименьшего сопротивления.

17.4, Лечение

При ранах мягких тканей головы у пострадавших с ДСГ на первых этапах медицинской эвакуации (очаг бедствия, полевые травмпункты, бригады скорой помощи и т.д.) следует воздержаться (учитывая большую загрязненность ран, трофические изме­нения скальпа, неблагоприятные условия и т.п.) от их первичной хирургической обработки, огра­ничиваясь гемостатическими и асептическими по­вязками. Предпочтительно проведение первичной или отсроченной хирургической обработки в спе­циализированных стационарах, где удается часто добиться заживления ран первичным натяжением. Пострадавшим с ДСГ, особенно с грубыми повреж­дениями мягких и твердых покровов головы, назна­чается антибиотикотерапия.

Наличие тяжелого синдрома длительного сдав­ления покровов головы резко ограничивает возмож­ности хирургических действий и часто оправдывает «вынужденно-консервативную» тактику лечения вдавленных переломов и неугрожающих внутриче­репных гематом (см. рис. J7—2). Показаниями для оперативного вмешательства у пострадавших с ДСГ являются лишь грубые клинические и компьютер­но-томографические признаки компрессии ствола мозга вследствие объемного интракраниального травматического субстрата.

Нередко у пострадавших с тяжелым СДС покро­вов головы в результате некробиотических изме­нений скальпа образуются обширные двусторон­ние участки сухого, коагуляционного некроза. На основании динамического наблюдения за развитием некротических и регенеративных процессов при­нимается решение о сроках и характере хирурги­ческого пособия (экономная некрэктомия, иссе-

406

Сдавление головы

чение некротизированных тканей — кожи, подкож­ной клетчатки, апоневроза и надкостницы, часто с гнойным слагаемым и др.)- В послеоперационном периоде раны лечатся антисептическими мазевы­ми повязками на водорастворимой основе и на фоне антибактериальной терапии (с учетом чувствитель­ности микрофлоры). Нередко для замещения дефек­тов мягких тканей головы требуется пластическая операция; предпочтительна аутодермопластика сво­бодным расщепленным кожным трансплантатом (см. рис. 17—2, 17—4).

Особенности интенсивной терапии во многом определяются как длительностью сдавления голо­вы (СДС покровов головы и ЧМТ), так и нередким сочетанием с синдромом длительного сдавления ко­нечностей. Порой возникает необходимость ампу­тации конечностей в связи с нежизнеспособнос­тью тканей и развитием анаэробной инфекции.