17.2. Клиника

У пострадавших с обширными одно- и двусторон­ними вдавленными переломами костей свода чере­па вследствие ДСГ, особенно после регресса отека мягких покровов, наблюдаются характерные изме­нения формы головы. Деформация головы усугуб-

ляется обширными некрозами, позже — форми­рованием плоских рубцов с отсутствием волосяно­го покрова. Деформацию головы можно считать патогномоничным симптомом для ДСГ, которая, в зависимости от величины (площади), локализации вдавленных переломов и изменений мягких покро­вов головы, имеет разную выраженность (рис. 17—2).

Рис. 17—2. Длительное сдавление головы у ребенка 1 года. А. КТ, костный режим — множественные переломы костей свода с вдавлением теменной и височной костей справа. Б — 16 сутки после травмы; обширная зона сухого некроза в височно-теменной области; В — некрэктомия. Г — 46 сутки, гранулирующая рана. Д — 51 сутки, аутодермопластика расщепленным трансплантатом. Е — ребенок спустя 6 месяцев после лечения.

403

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Синдром длительного сдавления (СДС) покро­вов головы является важнейшей составной частью ДСГ (см. рис. 17—2). Отек мягких тканей головы, который наблюдается у всех пострадавших, также патогномоничен для ДСГ (рис. 17—3).

После высвобождения головы от сдавления (де­компрессии) в течение небольшого времени (де­сятки минут — часы) появляется нарастающий отек мягких тканей, достигающий своего апогея на 2— 3 сутки после декомпрессии.

Выделяют три степени тяжести СДС покровов головы:

1. легкая, время сдавления от 30 мин до 5 ч — характеризуется умеренным, ограниченным контралатеральным области сдавления оте­ ком мягких тканей головы с незначитель­ ной интоксикацией и последующим полным восстановлением трофики;

2. среднетяжелая — время сдавления от 2 ч до 48 ч — характеризуется выраженным распро­ страненным отеком мягких тканей головы с по­ следующими умеренными трофическими на­ рушениями и интоксикационным синдромом;

3. тяжелая — время сдавления от 24 ч до 58 ч и более — характеризуется резким тотальным отеком головы с последующим некрозом всех слоев мягких тканей и выраженной интокси­ кацией Перекрытие временных интервалов при разных'степенях СДС покровов головы объяс­ няется различной массой давящего предмета.

Отек обычно единственный признак СДС по­кровов в течение двух суток после декомпрессии у всех пострадавших с ДСГ. Впоследствии возника­ют характерные для различных групп трофические изменения покровов головы.

У пострадавших с легким СДС отек мягких тка­ней начинает регрессировать на 5—7 сут после де­компрессии и окончательно разрешается на 9—11 сут без каких-либо признаков остаточных трофи­ческих изменений (см. рис. 17—3).

У пострадавших с среднетяжелым СДС отек мяг­ких тканей начинает регрессировать на 10—12 сут после декомпрессии и окончательно разрешается на 14—15 сут с характерными трофическими нару­шениями скальпа.

В областях сдавления головы сначала появляют­ся мацерация, шелушение эпидермиса, потом — выпадение волос с образованием «островка» об­лысения. При локализации сдавления в области ор­биты наблюдаются изменения со стороны бульбо-конъюнктивы: хемоз, некротизация и т.д.

Самые интенсивные деструктивно-некробиоти-ческие изменения отмечаются у пострадавших с тя-

Рис. 17—3. ДСГ у мальчика 10 лет. А — 4 сутки после травмы. Обширный отек головы, шеи, трудной клетки. Б — 20 сутки, полный регресс отека мягких тканей.

желым СДС покровов головы (рис. 17—4). Резкий, тотальный отек мягких тканей в областях сдавления, начиная с 2—3 сут после декомпрессии, сменяется некробиотическими явлениями — мацерацией, в более поздние сроки — колликвационным, а чаще — коагуляционным некрозом скальпа и верхних сло­ев черепа (см. рис. 17—2, 17—3, 17—4). Образование демаркационной линии обычно наблюдается на 13—15 сут после декомпрессии головы. Поданным А.А. Потапова и соавторов [8], некроз мягких тка­ней, как правило, обширен — до 300 кв. см у детей и до 400 кн. см у взрослых. Подчеркнем, что в тяже­лых случаях сразу же после декомпрессии проис­ходит быстрое возникновение отека мягких тканей головы с распространеием его на рыхлую клетчат­ку лица, верхних дыхательных путей, гортани (осо-

404

Сдавление головы

бенно у детей), что может обусловливать наруше­ния дыхания, нередко требующих срочной инту­бации.

Резорбция в общее кровяное русло продуктов распада сдавленных тканей головы приводит к воз­никновению характерного для пострадавших с ДСГ комплекса обгцеорган измен но-интоксикационных симптомов, интенсивность которых зависит от тя­жести СДС покровов головы, а также взаимного отягощения СДС и ЧМТ (нарушение сознания бо­лее глубокое и длительное, часто не соответствует тяжести ЧМТ и имеет ундулирующий характер; зат­руднение и нарушение ритма дыхания; высокая — до 39—40°С, часто гектическая температура; выра­женная общая слабость; многократная рвота и тош­нота; диспептические явления и др.). Манифеста-

ция общеорганизменно-интоксикационного сим-птомо-комплекса при ДСГ начинается после осво­бождения из-под сдавления — декомпрессии голо­вы, достигает своего апогея с пиком интенсивности трофических изменений покровов головы и угасает вместе с разрешением отека (при легкой и средней степени) или образованием демаркационной ли­нии на границе некротических тканей головы при тяжелой степени синдрома длительного сдавления мягких покровов головы.

Клиническая симптоматика ДСГ находится в пря­мой зависимости от направления сдавления головы — фронтального или латерального и превалирования одного из двух обязательных слагаемых длительного сдавления головы — повреждения покровов головы или ЧМТ.

В

Рис. 17—4. ДСГ у девочки 7 лет с тяжелым синдромом длитель­ного сдавления мягких покровов головы. А— обширная грану­лирующая рана задне-височно-теменно-затылочной области; Б — аугодермопластика расщепленным трансплантатом; В— спустя 4 месяца. Полное заживление раны.

405

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме