13.5. Диагностика

Кли?тика ВЖГ имеет свои характерные особеннос­ти, которые позволяют их диагностировать в ост­ром периоде черепно-мозговой травмы при край­не тяжелом состоянии больных. К опорным данным для распознавания травматических ВЖГ должны быть отнесены: горметонический синдром, авто­матизированная жестикуляция, гипертермия, ар­териальная гипертония и другие вегетативно-ство­ловые нарушения, диссоциация менингеальных симптомов по продольной оси тела, двусторонность очаговой симптоматики, выявляющиеся на фоне бурно развившихся после травмы сопора или комы. Если коматозное состояние пострадавших с ЧМТ характеризуется описанными выше чертами (даже при мягкой выраженности или отсутствии отдельных из них), то есть все основания предполагать либо внут-рижелудочковую гематому, либо ушиб оральных (ди-энцефально-мезенцефальных) отделов ствола мозга.

Если при ВЖГ производится люмбальная пунк­ция, то ликвор, как правило, столь интенсивно окрашен кровью, что мало отличается от нее по цвету (в нем содержится до 1 млн. и более эритро­цитов в 1 куб. мм). При паравентрикулярных уши­бах примесь крови в ликворе менее значительна или может отсутствовать.

КТ и МРТ, как правило, ургентно разрешают все задачи распознавания любых сочетаний трав­матических в нутрижел уд очковых гематом, выявляя характерные признаки каждой из них и создавая тем самым предпосылки для выбора адекватной тактики лечения пострадавших [10, 27, 39, 40].

При ВЖК на компьютерных томограммах опре­деляется зона повышенной плотности, очерченная контурами желудочковой системы или ее отдельных частей (см. рис. 28—13); при этом может обнаружи­ваться разграничительный уровень крови и ликвора. Степень и распространенность гиперденсивности за­висит от количества излившейся в желудочки крови и соотношения ее с ЦСЖ. При внутрижелудочковых гематомах кровь и ее свертки формируют на КТ как бы слепок расширенных боковых, третьего и/или четвертого желудочков [6, 7, 8].

13.6. Лечение

Сфера консервативного лечения ВЖК достаточно широка. Однако при массивных внутрижелудочко­вых кровоизлияниях, особенно при развитии внут­ричерепной гипертензии, обоснована установка вентрикулярного дренажа, обычно в передний рог одного, а порой и обоих боковых желудочков [12, 15, 29, 32, 41, 43, 49].

При внутрижелудочковых гематомах может воз­никнуть необходимость в активном отсасывании излившейся крови и промывании полости желу­дочков физиологическим раствором. При тампона­де полости желудочков свертками крови приходится прибегать к вентрикулотомии с опорожнением ге­матомы [13, 29, 41, 49, 51].

При развитии окклюзионной гидроцефалии вследствие ВЖГ осуществляется вентрикулярное дренирование ЦСЖ. При блокаде ликвороцирку-ляции, обусловленной свертками крови на уровне отверстия Мажанди, возникают показания к пря­мому хирургическому вмешательству [15, 32, 43].

13.7. Прогноз и исходы

Летальность при массивных ВЖК и тем более ВЖГ высокая, четко коррелируя с уровнем выключе-

365

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ния сознания при поступлении и тяжестью пер­вичных повреждений мозга [31, 47].

Раннее (не позднее 24 ч после гемотампонады желудочков) хирургическое удаление свертков кро­ви в ряде наблюдений способно обеспечить выжи­вание пострадавших [68].

Внутрижелудочковые кровоизлияния, сопро­вождающие ДАП, часто оказывают неблагоприят­ное влияние на исходы [33]. При этом существует взаимосвязь между количеством излившейся кро­ви и выживанием пострадавших. Между тем изоли­рованные ВЖК вследствие разрыва субэпендимар-ных вен, в том числе у пострадавших пожилого и старческого возраста, не исключают выздоровле­ния во многих наблюдениях [39, 40, 61].

Литература

1. Блинков СМ., Смирнов Н.А. Смещения и дефор­ мации головного мозга //Л. «Медицина», 1967. 202 с.

2. Кандель Э.И., Переседов В.В. Стереотаксическое удаление внутри мозговых гематом // Вопр. нейрохир.. 1987, № 3, с. 16-22.

3. Карахан В.Б. Эндоскопические операции при ЧМТ // В книге «Нейротравматология», под ред. А.Н. Конова­ лова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, М., 1994, с. 219— 220.

4. Карахан В.Б., Ходкевич А.А. Эндоскопические удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки // ж. Вопросы нЕЙрохир., 1992, № 2, с. 34-36.

5. Касумова СЮ. Патологическая анатомия череп­ но-мозговой травмв1 // В книге «Клиническое ру­ ководство по черепно-мозговой травме», под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 169-225.

6. Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б. Кузьменко В.А., Туркин A.M. Компьютерная то.морграфия // В книге «Клиническое руководство по черепно-мозговой трав­ ме», под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 472—494.

7. Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б. Рентгенологичес­ кие методы диагностики чеепно-мозговой травмы // В книге «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме», под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 472—506.

8. Корниенко В.Н., Туркин A.M., Лихтерман Л.Б., Магнитно-резонансная томорграфия в диагностике че­ репно-мозговой травмы // В книге «Клиническое руково­ дство по черепно-мозговой травме», под ред. А.Н. Коно­ валова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 510—533.

9. Крылов В.В., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Сари- бекян А.С. Диагностика и методика хирургического ле­ чения дислокации головного мозга под большой серповидный отросток при черепно-мозговой травме // Вопросы нейрохир., 1990, № 3, с. 3—7.

10. Кузьменко В.А., Лихтерман Л. Б., Корниен­ ко В.Н., Потапов А.А. Компьютерная томография в диагностике дислокационных синдромов при череп­ но-мозговой травме // Вопр. нейрохир., 1988, № 3, с. 11-15.

11. Лантух А.В. Диагностика и дифференцированное лечения травматических внутричерепных гематом //Дисс. канд.мед.наук, М., 1990, 179 с.

12.Лебедев В.В., Сарибекян А.С. Вентрикулярный дренаж при острой внутричерепной гипертензии у боль­ных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Вопр. нейро­хир., 1979, № 1, с. 17-19.

13. Лебедев В.В., Сарибекян А.С, Евзиков Г.Ю. Сте-реотаксическая аспирация внутримозговых гематом с использованием данных ультразвукового скеннирования мозга // Вопр. нейрохир., 1991, № I, с. 2—5.

14.Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы // В книге «Клиническое ру­ководство по черепно-мозговой травме», под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 47-123.

15.Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы // Москва, «Медицина», 1973, 295 с.

16. Никулин A.M. Анатомическое обоснование раз­ меров и локализации трепанационного отверстия при хирургическом лечении травматических внутричерепных гематом // Вопр. иейрохир., 1988, № 5, с. 6—11.

17. Плам Ф., Познер Дж. Диагностика ступора и комы // М., «Медицина», 1986, 543 с.

18. Потапов А. А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга // Дисс. докт.мед.наук, М., 1990, 354 с.

19. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основ­ ные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы // В книге «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме», под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, «Антидор», Москва, 1998, т. 1, с. 152—165.

20. Сарибекян А.С. Тенториотомия и вентрикулярный дренаж при хирургическом лечении тяжелой черепно- мозговой травмы //Дис. ... канд.мед.наук, М., 1984, 174 с.

21. Сарибекян АС, Подрядов Н.Е. О значении показа­ телей ВЧД при оценке состояния головного мозга у больных с неотложной нейрохирургической патологией // В книге «Внутричерепные кровоизлияния и ишемия», М., 1990.

22. Adams J. Head injury // In «Greenfield's neuro- pathology 5th edn», eds. Adams J. ct al., London, Edward Arnold, 1992, p. 106-152.

23. Aidrich EF, Eisenberg HM, Saydjari C, Foulkes MA, Jane JA, Marshall LF, Young H, Marmarou A. Predictors of mortality in severely head-injured patients with civilian gunshot wounds: a report from the N1H Traumatic Coma Data Bank // Surg Neurol 1992 Dec; 38(6): 418-23.

24. Andrews B. and Pilts L. Functional recovery after traumatic transtentorial herniation // J. Neurosurg. 29, 1992, p. 227-231.

25. Andrews В., Chiles В., Olsen W. et al. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome // J. Neurosurg. 69, 1988, p. 518-522.

26. Aucr L., Holser P., Ascher P. et al. Endoscopic neurosurgcry // Abstracts for 8th Europ. Congr. Neurosurgery, Barselona, 1987, p. 34.

27. Bakshi R, Kamran S, Kinkcl PR, Bates VE, Mechtler LL, Belani SL, Kinkel WR. MRI in cerebral intraventricular hemorrhage: analysis of 50 consecutive cases // Neuroradiology 1999 Jun; 41(6): 401-9.

28. Berry K, Rice J. Traumatic tear of tela choroidea resulting in fatal intraventricular hemorrhage // Am J Forensic Med Pathol 1994 Jun; 15(2): 132-7.

366

Внугприжелудочковые кровоизлияния

29. Bullock R. and Teasdale G. Surgical management of traumatic intracranial haematomas // In «Handbooc of Clinical Neurology», eds Vinken PJ. et al.,v. 13 (Head In­ jury), Amsterdam, Elsevier, 1990, p. 249—298.

30. Bullock R., Smith R. and Van Dellen J. Nonoperative treatment of extradural haematoma // Neurosurgery 16, 1985, p. 602-606.

31. Christie M,, Marks P., and Liddington M., (1988) Post-traumatic intraventricular hemorrages: a reappraisal. British Journal of Neurosurgery, 2, 343—349.

32. Cooper P.R. Post-traumatic intracranial mass lesions // In «Head injury» (3d ed),eds. Cooper P.R.,Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, p. 275 —329.

33. Cordobes F. et al., (1983) Intraventricular hemorrage in severe head injury. Journal of Neurosurgery, 58, 217- 222.

34. Fleischer AS, Huhn SL, MeJslin H. Post-traumatic acute obstructive hydrocephalus // Ann Etnerg Med 1988 Feb; 17(2): 165-7.

35. Fujitsu K, Kuwabara T, Muramoto M, Hirata K, Mochimatsu Y. Traumatic intraventricular hemorrhage: report of twenty-six cases and consideration of the pathogenic mechanism // Neurosurgery 1988 Oct; 23(4): 423—30.

36. Gaab M., Rittierodt M, Lorenz M. and Heissler H.E. Traumatic brain swelling and operative decompression: a prospective investigation // Acta Neurochirurgica (Vienna) (Suppl) 51, 1990, p. 326-328.

37.Galbraith S., Teasdale G. Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic haematoma //J. Neurosurg. 55, 1983, p. 75-81.

38. Gennarelli T.A., Spielman G.M., Langfitt T.W. et al. Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury // J Neurosurg. 56, 1982, p. 26—32.

39. Gentry L., Thompson В., and Godersky J., (1988) Trauma to the corpus callosum: MR features. American Journal of Neuroradiology, 9, 1129—1138.

4O.Gentrj»LR, Godersky JC, Thompson B, Dunn VD. Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma // AJR Am J Roentgenol 1988 Mar; 150(3): 673-82.

41. Goh KY, Poon WS. Recombinant tissue plasminogen activator for the treatment of spontaneous adult intraventricular hemorrhage // Surg Neuro! 1998 Dec; 50(6): 526—31; discussion 531—2.

42. Gong R., Zholi C, Shi H. et al. A new method for computerized tomography diagnosis of early transtentorial hernia//Chin. Med. J. (Engl) 10, 1997, p. 778—782.

43.Grcevic N\, (1983) Traumatic tears to the tela choriodia: a hitherto unrecognized cause of postraumatic hydrocephalus. Acta Neurocirurgica (Vienna) (Supplement), 32, 79-85.

44. Нага M, Kadowaki C, Shiogai T, Takeuchi K. Correlation between intracranial pressure (ICP) and changes in CT images of cerebral hemorrhage // Neuro! Res 1998 Apr; 20 (3): 225-30.

45. Hashimoto T, Nakamura N, Richard KE, Frowein RA. Primary brain stem lesions caused by closed head injuries // Neurosurg Rev 1993; 16(4): 291-8.

46.1wadate Y, Saeki N, Namba H, Odaki M, Oka N, Yamaura A. Post-traumatic intention tremor-clinical features and CT findings // Neurosurg Rev 1989; 12 Suppl 1: 500-7.

47. Jayakumar P., et al., (1990) Prognosis in traumatic intraventricular hemorrages. Acta Neurocirurgica (Vienna), 106, 48-51.

48. Jenkins A., Mendelow A.D., Graham D.J. et al. Experimental intracerebral haematoma: the role ot blood constituents in early ischaemia // Britisch J. Neurosurg. 4, 1990, p. 45-52.

49. Jones N., Bullock R., Reilly P. The role of surgery for intracranial mass lessions after head injury // In «Head injury» eds., Reilly P. and Bullock R., Chapman&Hall Medical, 1997, p. 409-422.

50. Karavelis A, Sirmos C. Primary post-traumatic intraventricular hemorrhage // ./ Neurosurg Set 1995 Dec; 39(4): 253-6.

51. Kelly D., Doberstein C, Becker D.General principles of head injury management // In «Neurotrauma», eds. Narayan R.K. ct al., McGraw-Hill, 1996, p. 71-101.

52. Khujneri R., De Sousa J.A. Magnetic resonance imaging of the ageing brain// East. Afr. Med.J. 74, 1997, p. 656-659.

53. Kim CH, Tanaka R, Kawakami K, Ito J. Traumatic primary intraventricular hemorrhage // Surg Neurol 1981 Dec; 16(6): 415-7

54. Kobayashi S, Nakazawa S, Yano M, Otsuka T. Extravasation of contrast medium into blood clot in acute traumatic intraventricular hemorrhage // Neurol Med Chir (Tokyo) 1985 Jan; 25(1): 32-5.

55. Kojima N, Tamaki N, Matsumoto S, Fujiwara M. Delayed onset of intraventricular hemorrhage following removal of acute subdural hematoma—case report,// Neuro! Med Chir (Tokyo) 1991 Mar; 31(3): 165-8.

56. Koo AH, LaRoque RL. Evaluation of head trauma by computed tomography // Radiology 1977 May; 123(2): 345—50.

57. Kwiatkowski S. Traumatic acute intracranial haematoma // In «Manual of neurosurgery», compiled by J.D.Palmer, Churchill Livingstone, Glasgow,1996, p. 540—543.

58. Lee JP, Lui TN, Chang CN. Acute post-traumatic intraventricular hemorrhage analysis of 25 patients with emphasis on final outcome // Acta Neurol Scand 1991 Aug; 84(2): 85-90.

59. Lee JP, Wang AD. Post-traumatic basal ganglia hemorrhage: analysis of 52 patients with emphasis on the final outcome//J Trauma 1991 Mar; 31(3): 376-80.

60. Lee JP. Intraparenchymal and intraventricufar hemorrhage without mass effect in traumatic coma // Can J Neurol Sci 1991 Nov; 18(4): 458-62.

61. LeRoux PD, Haglund MM, Newell DW, Grady MS, Winn HR. Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma: an analysis of 43 cases // Neurosurgery 1992 Oct; 31(4): 678— 84; discussion 684—5.

62. Lindenberg R., (1971) Trauma of meninges and brain, in Pathology of the Nervous system vol. 2., (ed J. Minkler), McGrawHill, New York, pp. 1705-1765.

63. Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R. et al.: A new classification of head injury based on computerized to­ mography//J. Neurosurg. 75, 1991, p. S14-S20.

64. Maxwell W., et aL, (1992) Change of the choroid plexus, responses by intrinsic epi plexus cells and recruitment from monocytes after experimental head acceleration injury in the non-human primate. Acta Ncuropathologica, 84, 78—84.

65. Muller H, Brock M. Primary intraventricular traumatic hemorrhage // Surg Neurol 1987 Apr; 27(4): 398-402.

66. Roberson FC, Kishore PR, Miller JD, Lipper MH, Becker DP. The value of serial computerized tomography in the management of severe head injury // Surg Neurol 1979 Aug; 12(2): 161-7.

67. Sato M., et al., (1987) Traumatic intraventricular hemorrage. Acta (Vienna), 88, 95—103.

367

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

68.Simoda M., Oda S., Shibata M. atal., Results of early surgical evacuation of packed intraventricular hemorrhage from aneurysm rupture in patients with poor grade subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurgery, 1999, 91, 3: 408-14.

69.Teasdale G., Galbraith S. Acute traumatic intracranial hematomas// Progr. Neurol. 10, 1981, p. 252—290.

70. Teasdale G., Murray G. et al. Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications for the management of head injuries Br. Med. J. 300, 1990, p. 363.

71. Wilberger J. et al., (1990) Acute tear hemorrage of the brain: computer tomography and clinicopathological correlation. Neurosurgery, 27, 208—213.

72. Zimmerman R., Bilaniuk L., and Gcnnarclii Т., et al., (1978) Cranial computer tomography in diagnosis and management of acute head trauma. American Journal of Radiology, 13, 29-34.

73.Zuccarello M. et al., (1981) Post-traumatic intraventricular hemorrages. Acta Neurocirurgica (Vienna), 55. 283-293.

368