Травматическая пневмоцефалия

₉

_{ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ}

Н.Н. Карякин, И.А. Качков

Под термином пневмоцефалия (ПЦ) понимают скопление воздуха в полости черепа.

Существует несколько классификаций ПЦ:

а) в зависимости от локализации:

• эпидуральная

• субдуральная

• субарахноидальная

• виутримозговая

• внутрижелудочковая

• симметричная

• асимметричная

• смешанная

б) в зависимости от давления воздуха в полости черепа:

• нормотензивная ПЦ

• гипертензивная ПЦ (напряженная ПЦ)

в) по этиологическому признаку

• посттравматическая

• послеоперационная

• опухолевая

• инфекционная

• смешанная

9.1. Эпидемиология

Изучению распространенности травматической пневмоцефалии (ТПЦ) посвящено большое коли­чество работ. По данным W.H. Luckett [21] ТПЦ встречается 0,5 %—1 % всех травм черепа. W.L. Steu-del, H. Hacker провели КТ исследование 508 паци­ентам с острой травмой головы. ПЦ обнаружена в 49 случаях (9,7 %), в том числе в первые б часов после несчастного случая пневмоцефалия разви­лась у 40 (82 %) пациентов [27]. E.S. Gurdjian и J.E. Webster [15] изучили 31 случай вдавленного пере­лома лобной пазухи, в 9 случаях была обнаружена ТПЦ. При использовании КТА.В. Dublin [17] обна-

ружил воздух в полости черепа у 2 из 200 пациен­тов с переломами свода. У пациентов с перелома­ми основания черепа ТПЦ встречается чаше, чем при переломах свода. W. Lewin [20] обнаружил воз­дух в 7,8 % из 308 пострадавших с переломами ос­нования черепа. К. Oge, G. Akpinar, [25] в 76 из 1341 госпитализированных случаев с ЧМТ в 5,6 % выя­вили субдуральную ПЦ, а в 2-х случаях она была напряженной, что приводило к масс-эффекту.

9.2 Патогенез

ТПЦ развивается при переломах придаточных па­зух носа, вдавленных переломах черепа. Нередко ПЦ диагностируют после опорожнения хронических субдуральных гематом, когда мозг не успевает рас­правиться, и воздух заполняет свободное простран­ство (рис. 9-1). Особое внимание заслуживает обна­ружение воздуха в полости внутричерепного абс­цесса, что может указывать на его анаэробную при­роду (рис. 9-2).

В настоящее время существует ряд теорий, объяс­няющих проникновение воздуха в полость черепа. Доминирующими являются две: теория «воздушно­го клапана» (ball-valve), впервые описана W.E. Dandy [16] и теория «перевернутой бутылки». J.W. Markham [23] описывая «воздушный клапан» считает, что при повреждении ТМО в силу ряда условий, приводя­щих к созданию отрицательного давления в полос­ти черепа, возможно проникновение воздуха под ТМО. Мозг может увеличиваться в объеме при вдо­хе и уменьшается при выдохе [4], после выравнива­ния внутричерепного давления дефект в оболочке закрывается мозгом. С каждым последующим эта­пом поступления воздуха в субдуральное простран­ство повышается внутричерепное давление. Данная теория находит подтверждения в клинической

199

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 9-1. а — Двусторонняя хроническая субдуральная гематома. До операции, б — 5-е сутки после дренирования двухсторонних хронических гематом. Определяется двухсторонняя ПЦ, больше справа.

Рис. 9-2. а — Посттравматичсский абсцесс левой лобной доли анаэробной этиологии. Определяется скопление гноя с пузырьками воздуха в оболочечном пространстве левой лобной доли, б — Посттравматический гнойный мснингоэнцефалит анаэробной этиоло­гии. На КТ определяются паравентрикулярные очаги воспаления, множественные пузырьки воздуха в субарахноидальном про­странстве.

200

Травматическая пневмоцефалия

практике, когда при переломе передней черепной ямки наблюдается скопление воздуха на основа­нии черепа. Подобных же взглядов придержива­ются и другие авторы [2, 3, 6].

В некоторых сообщениях возникновение ПЦ сравнивается с освобождением бутылки заполнен­ной жидкостью. В перевернутую бутылку пропор-

ционально вытекающей жидкости с целью компен­сации отрицательного давления поступает воздух. При вытекании достаточного количества цереброс­пинальной жидкости в полости черепа возникает отрицательное давление и через имеющийся дефект поступает воздух в объеме, пропорциональном по­терянному ликвору [27] (рис. 9-3).

Рис. 9-3. а — МРТ, горизонтальный срез, Т2 — режим. Перелом решетчатой кости. Назальная ликворея. Посттравматическая киста правой лобной доли. Внутримозговая ПЦ. б — МРТ, фронтальный срез, Т1 — режим. Определяется воздушная полость в правой лобной доле, скопление ликвора в области решетчатой кости справа.

Развитие ПЦ может наблюдаться при люмбаль-ных пункциях пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Этот механизм продемонстрирован в ра­боте W.E. Bell et al. [13], когда после рутинной люм-бальной пункции была обнаружена ПЦ [13]. В усло­виях скрытой ликвореи постоянно существует со­общение полости черепа с внешней средой. При выполнении люмбальной пункции или шунтирую­щей операции создается отрицательное давление и через ранее существовавший ликворный свищ воз­дух поступает интрокраниально (рис. 9-4).

Воздух в замкнутой полости черепа обычно под­вергается рассасыванию. Так, по данным Я.И. Гей-нисмана [5] при пневмоэнцефалографии наблюда­ется практически полное рассасывание воздуха в бо­роздах коры в течение 24 часов, через 48 часов — в бальных цистернах мозга, через 72 часа воздух про­должает выявляться только в желудочках мозга. Та­ким образом, в различных отделах мозга всасыва­ние воздуха различно.

Давление в полости черепа определяется тремя факторами: объемом крови, межтканевой жидко-

сти и объемом ликвора. При уменьшении одного из компонентов этой системы увеличиваются дру­гие, т.о. объем мозга остается постоянным. Наибо­лее мобильным показателем является изменение объема ликвора. При его быстрой потери у боль­ных с проникающей ЧМТ кровь и межтканевая жидкость не всегда могут сохранить объем мозга постоянным. Таким образом, в систему, состоя­щую из трех компонентов, вмешивается четвер­тый — воздух. Наиболее ярким примером является ПЦ, наблюдаемая при назальной ликворее. На сме­ну ликвору в пропорциональном ему объеме по­ступает воздух, часть которого рассасывается, часть выходит через входные ворота. При наличии «кла­панного» механизма создаются условия для накоп­ления воздуха. Воздушный пузырь в черепе имеет объем больший по сравнению с объемом посту­пившего воздуха, так как в полости черепа воздух нагревается, а следовательно увеличивается его объем.

При желудочковой ПЦ наблюдается схожий ме­ханизм, который дополняется непосредственным

201

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 9-4. КТ б-го М, 42 года, состояние после атрио-вентрику-лярного шунтирования. Определяется смешанная пневмонефалия.

действием воздуха на эпендиму желудочков. Как за счет непосредственного расширения желудочков, так и за счет раздражения его стенок воздухом на­рушается регуляция ликворного давления.

Сроки развития ПЦ различны. При посттрав­матической ПЦ внутричерепной воздух присут­ствует при проведении рентгенографии черепа в первые 48 часов после травмы, но нередко ПЦ появляется только через несколько недель или даже месяцев [18, 14]. C.W. Band [12] считал, что П1Д возникает в течение от первых часов до 17 меся­цев после травмы.

Патологическое влияние воздуха на мозг до кон­ца не изучено. Существует несколько концепций действия воздуха на мозг:

1. Наиболее изучен масс-эффект, оказываемый воздухом на мозг, могущий вызвать дислокацион­ный синдром. Данное состояние развивается в двух случаях:

а) при наличии клапанного механизма проис­ ходит скопление клинически значимого объема воздуха, как правило, в субдуральном простран­ стве лобных долей. Развивается клиника централь­ ного тенториального вклинения (рис. 9-5).

б) при одновременном проникновении боль­ шого количества воздуха в желудочковую систему происходит его нагревание и расширение, что уве­ личивает объем воздушной полости и вызывает дис-

Рис. 9-5. КТ б-ой Л., 56 лет с диагнозом: тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга, 4-е сутки после удаления травматических виутримозговых гематом лобных долей. Определяется Двух­сторонняя субдуральная ПД в лобных областях. Визуализиру­ется соустье между лобной пазухой и полостью черепа. Опре­деляются единичные пузырьки воздуха в субарахноидальном пространстве.

локацию как на тенториальном, так и на уровне большого затылочного отверстия (рис. 9-6).

2. Воздух в полости черепа является чужерод­ной агрессивной средой, которая вызывает синд­ром раздраженного мозга как на уровне эпенди­мы желудочковой системы, так и на уровне коры мозга. При наличии субдуральной или особенно субарахноидальной ПЦ у больного может наблю­даться эпилептический синдром. При желудочко­вой ПЦ возможно развитие симптомов пораже­ния вегетативных центров, прилежащих к боко­вым желудочкам.

Важно отметить, что выраженность симптома­тики раздражения мозга обусловленной ПЦ, не имеет прямой корреляции с ее объемом, о чем более подробно будет сказано ниже.

Скопление воздуха в ложе удаленной гемато­мы, зачастую не имеет самостоятельного значения, однако, затрудняет послеоперационную реабили­тацию больных, не позволяя мозгу занять прежнее положение в черепе (рис. 9-1).

Примерно в 40—50 % наблюдений определя­емый на КТ воздух не оказывает какого-либо существенного клинического влияния и является лишь подтверждением при ЧМТ ее открытой формы.

202

I

Травматическая пневмоцефалия

Рис. 9-6. КТ б-oio Г., 20 лет на КГ состояние после удаления посттрав магического отогенного абсцесса правого полушария мозжечка. Определяется обширная двухсторонняя желудочко­вая пневмоцефалия. Гидроцефалия.