6.5.1.1. Аутоимплантаты

Основным материалом для аутоимплантатов являются сопоставленные костные отломки вдав­ленных переломов, расщепленные костные лоску­ты и ранее удаленные костные лоскуты.

Максимально бережное сохранение аутотканей является важнейшим моментом реконструктивной хирургии. Это в полной мере должно относится к вдавленным переломам черепа. Хирургическая так­тика должна быть направлена на максимальное со­хранение отдельных костных фрагментов, с под­бором и фиксации последних проволочными шва­ми или и формированием из них необходимого по размерам имплантата для реконструкции костного дефекта (рис. 6-11).

Формирование расщепленных костных лоскутов проводится с использованием специальных кост­ных стамесок и осциллирующих сагиттальных пил и буров. Конфигурация конвекситальной поверхно­сти черепа при толщине кости более 5,0 мм, а так­же аппаратные возможности позволяют без особых сложностей расщеплять костные лоскуты малых и средних (до 30 см²) размеров (рис. 6-12). Расщепле­ние больших размеров лоскутов, как правило, со­пряжено с техническими сложностями (истонче­ние, нарушение целостности имплантата).

Использование ранее удаленных костных лос­кутов после декомпрессивных операций в остром периоде ЧМТ напрямую связано с проблемой их сохранения. Обычно они могут сохраняться в под­кожно-жировой клетчатке передней брюшной стен­ки, боковой поверхности бедра, однако сроки их реимплантации при этом должны не превышать 1 — 3 месяцев. В противном случаев наблюдается зна­чительное уменьшения лоскута вследствие резорб­ции костной ткани. Более длительное и гарантиро­ванное сохранение костных лоскутов возможно при их глубоком замораживании, автоклавировании и нахождении в стерильных условиях.

156

Посттравматические дефекты черепа

157

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 6-10. Сочетание посттравматического костного дефекта заднелобной-тсменной области у ребенка 4 лет с менингоэнцефалоце-ле и асимметричной посттравматической гидроцефалией. 1. КТ — грубое пролабирование рубпово-атрофитески измененных тканей головного мозга в области костного дефекта, выраженное асимметричное расширение правого бокового желудочка; внизу вне­шний вид больного (прямая и боковая проекции); 2. КТ — состояние после проведенной шунтирующей операции (вентрикуло-перитонеальный шунт) - западсние мягких тканей в области костного дефекта, уменьшение размеров правого бокового желедочка (в просвете заднего рога вентрикулярный катетер); внизу внешний вид больного; 3. КТ — состояние после пластической реконст­рукции костного дефекта лиофидизированным аллотрансплантатом; сохраняются грубые рубцово-атрофические изменения лобно-теменно-височных областей головного мозга, дальнейшее уменьшение размеров правого бокового желудочка, нормализация сме­щения срединных структур головного мозга; внизу внешний вид больного.

158

Посттравматические дефекты черепа

Рис. 6-11. Реконструкция вдавленного перелома лобно-орбитальной осласти справа у б-го 42 лет. Вверху — КТ — фронтальные и горизонтальные срезы — (а). Интракраниально расположенные вдавленные костные отломки; (Ь). Зона вдавленного перелома; 1. Общий вид вдавленного перелома (интраоперационные снимки); 2. Костные вдавленные отломки удалены с максимальным их сохранением; 3. Реконструкция вдавленного прелома с использованием проволочных швов

Наиболее частым видом осложнений при ис­пользовании аутокости, по данным Института нейрохирургии, в отдаленном послеоперацион­ном периоде является рассасывание кости раз­личной степени выраженности. В ряде случаев до необходимости повторных хирургических вмеша­тельств. Статистически достоверной зависимости частоты рассасывания аутоимплантатов от их раз­меров не выявляется, однако отмечена подобная

тенденция (20, 36). Одним из факторов рассасы­вания аутоимплантатов может быть скопление ликвора в их области в ближайшем послеопера­ционном периоде. Эта зависимость позволяет рас­сматривать послеоперационное скопление ликво­ра, как фактор относительного риска рассасыва­ния аутоимплантатов и требует повышенного внимания к этапу хирургии связанного с герме­тизацией тмо.

159

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 6-12. Вдавленный перелом лобпо-орбитальной области с двух сторон у больного 12 лет: 1. Краниография (боковая проекция) стрелкой (а) указана зона вдавленного перелома; 3. Фронтальная КГ (костный режим) — интракрапиальные плавленные костные отломки (d); 4. Горизонтальные срезы КТ — зона вдавленного перелома (а); 2. Краниография (боковая проекция) после проведения реконструктивной операции с исполь зованием расщепленного костного лоскута: (с) — зона забора лоскута, после его расщепле­ния внутренняя часть костного лоскута остаапена на месте и фиксирована, (Ь) — реконструкция расщепленным аутоимлантатом костного дефекта образовавшегося после удаления вдавленного перелома; 5. Горизонтальный срез КТ (костный режим) восстанов­ление конфигурации лобной кости аутоимплантатом (Ь);

Преимущества аутотканей неоспоримы, при­менение их наиболее предпочтительно при ПКД особенно в детском возрасте, технически доступ­но при малых и средних (до 30 см²) размерах де­фектов, показано при вдавленных переломах сво­да и основания.