6.4.2. Моделирование и изготовление имплантатов

Предоперационное редактирование трехмерных компьютерных моделей черепа с восстановлением недостающих их фрагментов облегчает этап интра-операционного моделирования имплантата, одна­ко полностью не решает проблем связанных с их непосредственным интраоперационным изготовле­нием, особенно при сложных дефектах. Решение этой задачи возможно путем оперативного изго­товления вещественных копий компьютерных мо­делей трехмерных объектов на основе лазерной сте-реолитографии (1, 2, 50, 51, 68).

Эта технология позволяет всего за несколько ча­сов изготавливать пластиковые копии объектов раз­ных объемов, в том числе практически любые фраг­менты костного скелета человека. В качестве исход­ной информации используют трехмерную компь­ютерную модель черепа черепа с последующим ком­пьютерным редактированием, восстановлением не­достающих фрагментов (имплантатов) и их опти-

мальной индивидуальной подгонки. Технологии ла­зерной стере оли то граф и и преобразует результаты компьютерного моделирования в полномасштаб­ные трехмерные пластиковые модели фрагментов черепа пациентов, имплантатов и их пресс-форм (рис. 6-6, 6-7). На их основе пред- и интраопераци-онно изготавливаются имплантаты из метилметак-рилатов (Polacos R, Palamed G — Merc Biomaterial GmbH, Germany).

Предварительно отформованные имплантаты подвергаются стерилизации (этиленоксид) и на­правляется в операционную для имплантации (68).

Процедура предоперационного изготовления имплантата значительно сокращает время опера­ции и снижается риск инфекционных осложне­ний.

Компьютерная визуализация и технология 3D быстрого прототипирования позволила сделать зна­чительный шаг вперед в реконструктивной хирур­гии черепа, улучшила как косметические, так и функциональные результаты оперативных вмеша­тельств (рис. 6-8).

154

Посттравматические дефекты черепа

Рис. 6-6. «Выращенные» методом лазерной стереолитографии модели черепа, имплантата и его пресс формы.

Рис. 6-7. Стереолитографическая модель черепа, импланта и пресс-формы для его изготовления.

Рис. 6-8. Спиральные 3D КТ до и после реконструктивной операции с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии.

6.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

6.5.1. Общие особенности

реконструктивной хирургии при ПКД

Восстановление герметичности полости черепа и его косметической целостности утраченной в ре­зультате перенесенной ЧМТ является основной целью хирургического лечения посттравматических костных дефектов.

Предшествующие травматические повреждения головы, различные виды хирургических вмеша­тельств при этом, как правило, сопровождаются последующими изменениями мягких тканей в об­ласти ПКД. Нередко выраженные рубцовые изме­нения кожных покровов (поетттравматические и послеоперационные рубцы) требуют изменения хи­рургической тактики: в виде одномоментной плас­тики кожных покровов с реконструкцией ПКД или пластики кожи как первого этапа в хирургии кост­ных дефектов.

155

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Пластический этап реконструкции кожных по­кровов может включать простое иссечение руб­цов, перемещения и ротацию кожных лоскутов, а при обширных Рубцовых поверхностях (от 80,0 до 200,0 см²) требуют предварительного этапа хи­рургии, связанного с наращиванием кожных по­кровов путем подкожной имплантации эспанде­ров. Форма и размеры эспандеров подбираются индивидуально, соответственно конфигурации рубцовой поверхности. Окончательный объем эс­пандеров после их растяжения, в результате дли­тельного фракционного введения (в течение 1,5— 2,5 мес.) в их полости антисептических растворов, может составлять от 600,0 до 1200,0 см². Удаление эспандеров сочетается с одномоментным иссече­нием рубцов и пластики кожных покровов путем их перемещения и ротации (рис. 6-9).

У большинства больных, ПКД сочетаются с дефектами ТМО с наличием оболочечно—мозго­вых рубцов, обусловленными особенностями хи­рургической тактики в остром периоде ЧМТ, ис­ключавшей проведение первичной пластики твер­дой мозговой оболочки. Последнее часто требует проведение пластической реконструкции ТМО, вплоть до осуществления ее отдельным хирурги­ческим этапом при обширных ее дефектах. Для пла­стики ТМО могут быть использованы перемещен­ные окружающие аутоткани (надкостнично-апонев-ротические лоскуты), алло- и ксено-имплантаты,-При небольших дефектах ТМО производится их ушивание или герметизация с использованием био­логических клеевых композиций.

Обширные дефекты ТМО часто сопровожда­ются с менингоэнцефалоцеле в области ПКД. Нередко им сопутствует посттравматическая гид­роцефалия. Хирургическая тактика в этих случаях первоначально включает проведение шунтирующих операций на ликворной системе (вентрикулопери-тонеальное шунтирование) с последующей рекон­струкцией ПКД (рис. 6-10).

Хирургический этап при ПКД проводится по общепринятой методике: предварительно частич­но иссекается оболочечно-мозговой рубец с воз­можно минимальной травматизацией подлежа­щей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта, подтягивающими и ог­раничивающими подвижность головного мозга. обнажаются края костного дефекта с их подго­товкой для пластики. Подготовленные импланта-ты устанавливаются и фиксируются к краям кос­тного дефекта. При этом предпочтение следует отдавать металлическими швам (титан, нержаве-ющяя сталь), реже — различным шовным мате-

риалам. Недопустимо отсутствие фиксации, даже в виде простого ушивания мягких тканей над им-плантатом. Последнее не обеспечивает должной фиксации и ее отсутствие является достоверным фактом (р < 0,01) в развитие смещений имплан-татов (20).

Для реконструкции ПКД используют различ­ные виды пластических материалов: аутоимплан-таты; алло (формализированая, лиофилизирован-ная и деминерализированная костная ткань); ксе-но (протакрил, БОП, кодубикс, полакос, пала-мед и др.);