A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

эритроцитов и лейкоцитов, связанных со стенкой сосудов и в той или иной степени обтурирующих их просвет. Какова причина тромбозов? Еще в середине прошлого века Рудольф Вирхов определил свою знаменитую «тромботическую триаду», согласно которой причинами тромбозов могут быть следующие факторы: нарушение целости сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенная способность крови к свертыванию. К настоящему времени известно большое число факторов, с помощью которых стенка сосуда способна влиять на внутрисосудистые тромбообразования: на степень спазмирования — через эндотелиальный фактор релаксации — оксид азота, эндотелин-1, ангиотензинпревращающий фактор, за счет влияния на тромбоциты — через синтезируемый эндотелием фактор Виллебранда, фактор, активирующий тромбоциты, простациклин, влияющий на функцию тромбоцитов белок теплового шока, Р- селектин и др. На поверхности эндотелия происходит активация факторов V, VIII, X, возникающая вследствие секреции эндотелиальными клетками ингибитора тканевого фактора и продукции протеина S, синтеза тканевого активатора плазминогена и урокиназы, а также ингибиторов активаторов плазминогена РАМ, PAI-2.

Степень обтурации просвета сосуда определяет тяжесть расстройств. Полная обтурация артериального сосуда вызывает ишемию той части органа, кровоснабжение которой она определяет. При быстрой обтурации обычно развивается инфаркт, т.е. омертвение той или иной части органа, которая была полностью лишена доступа крови. При медленной обтурации сосуда возможно развитие коллатерального кровообращения, которое в какой-то степени может ограничить размеры и степень ишемии тканей органа. При развитии тромбов в венах последствия менее драматичны, так как венозная система обычно имеет множество параллельных путей венозного кровотока. Однако тяжесть также определяется размерами окклюзированного венозного сосуда. Чем больше эти размеры, тем труднее развиться коллатеральному кровотоку, адекватному объему крови, оттекающей от региона, принадлежащего ктромбируемой вене.

Венозный тромб определяет не только замедление кровотока, но и степень сдавления окружающих тканей застойной кровью, в т.ч. и артерий, находящихся в зоне поражения. Для венозных тромбов в большей степени, чем для артериальных, характерна способность его частиц отрываться от основной массы тромба, превращаться в эмболы и разноситься током крови в сторону сердца и далее — от него. Но и артериальные, и внутрисердечные тромбы способны вызвать эмболию, которая может определять характер расстройств зависимый от места и объема сосуда.

Известно, что основной причиной артериальных тромбов является атеросклероз сосудов. Нарушение целостности атеросклеротических бляшек является наиболее драматическим процессом их эволюции, который недавно получил название атеротромбоза. При их разрыве высвобождающийся тканевый фактор включает каскад фибринообразования, который наряду с активизацией тромбоцитарного компонента приводит к об-

498

разованию тромба на месте повреждения. Имеется предположение, что в основе формирования атеросклеротических бляшек большая роль также принадлежит внутрисосудистому свертыванию крови.

Установлено, что при сердечной недостаточности и замедлении кровотока при уменьшении активности мышц, особенно икроножных, частота венозных тромбозов резко увеличивается. И наоборот — ускорение венозного кровотока при стимуляции мышц, в т.ч. искусственной, повышении тонуса венозных сосудов и при уменьшении степени сердечной недостаточности частота венозных тромбозов уменьшается.

Большая роль в формировании тромбов, больше венозных, но также и артериальных, отводится врожденной предрасположенности к их формированию — наличиютакназываемойтромбофилии. Начало учению о тромбофилиях было положено лишь в 1965 году, когда норвежскому ученому О. Эгебергу удалось доказать, что в одной из норвежских семей частые тромбозы связаны с выраженным снижением в их организме антитромбина III, естественного противотромботического фактора человека. Дальнейшие исследования привели к тому, что на сегодня имеется целый перечень состояний, при которых образование тромбов сопровождается дефектом тех или иных противотромботических приспособлений организма.

Тромбофилические состояния включают следующие нарушения:

•дефект антитромбина III:

—количественный;

—качественный, смешанный;

•дефект протеина С;

•дефект протеина S;

•резистентность к активированному протеину С-дефект фактора V (Лейдена);

•дефект молекулы протромбина — протромбин 20210;

•дефект фибриногена;

•дефект кофактора гепарина II;

•дефект плазминогена;

•дефект активатора плазминогена;

•дефект фактора Хагемана;

•наследуемая гиперактивность тромбоцитов;

•гипергомоцистеинемия;

•люпус-антикоагулянт.

Все перечисленные состояния характеризуются повышенной возможностью организма к развитию внутрисосудистых тромбов, однако их наличие не является гарантией обязательного тромбообразования. Повидимому, для этого нужны какие-то добавочные компоненты — повреждение сосудистой стенки или замедление кровотока. Вероятно, что при образовании тромба всегда имеет место сочетание нескольких предрасполагающих факторов.

499

20.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

ДВС-синдром — патологическое состояние, которое определяется избыточным внутрисосудистым свертыванием крови и геморрагической коагулопатией потребления и проявляется нарушением функции отдельных органов.

Процессы внутрисосудистого свертывания крови являются естественным атрибутом жизнедеятельности организма. В крови каждого здорового человека, как и больных людей, постоянно имеются те или иные количества маркеров внутрисосудистого свертывания крови, таких, как фибринопептид А, отщепляющийся от молекулы фибриногена в начальной фазе формирования фибрина, растворимые комплексы фибрин-мо- номеров, D-димеры — продукты расщепления стабилизированного фибрина, 4-й фактор тромбоцитов и (3-тромбоглобулин — свидетели реакции высвобождения тромбоцитов, подтверждающие их активность. Детализации этих факторов способствовало наблюдение в 1950 г. случая гибели пациента вследствие выраженного геморрагического синдрома, который сопровождался массивным внутрисосудистым свертыванием крови. Предложены о следующей градации интенсивности внутрисосудистого свертывания крови:

I степень интенсивности — нормальная гемокоагуляция, характеризующаяся наличием маркеров внутрисосудистого свертывания крови в нормальных пределах;

II степень интенсивности — уровень маркеров внутрисосудистого свертывания повышен, но существенно не влияет на клиническую картину заболевания;

III степень интенсивности — характеризуется тем, что внутрисосудистая гемокоагуляция вызывает нарушение функции органов, гипотензию вплоть до шока или тромбогеморрагический феномен, или же различные их сочетания.

Повышение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови наблюдается при любом остром и хроническом заболевании, а также при определенных физиологических состояниях, в том числе при выполнении активных физических упражнений.

Выраженная активация процесса внутрисосудистого свертывания крови за счет появления в крови активных индукторов гемокоагуляции или же действия самого тканевого фактора может активировать как прокоагулянтное, так и тромбоцитарное звено гемостаза или же одновременно оба эти звена и приводить к образованию микротромбов, что особенно заметно в микроциркуляторном русле. В результате этого при локализации микротромбов в отдельных органах функции последних нарушаются. Одновременно происходит потребление в тромботическом сгустке факторов свертывания крови и тромбоцитов, что при сочетании с активаци-

500

ей фибринолитической системы крови приводит к развитию выраженной кровоточивости. Эта фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови получила название а также

тромбогеморрагического синдрома.

В настоящее время признано, что термин ДВС целесообразно сохранить для III степени интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и не применять при наличии двух первых стадий. Тромбогеморрагический синдром, или коагулопатия потребления, или ДВС, наиболее часто встречается при неоплазмах (особенно при лейкемиях, гепатомах), инфекциях, коллагенозах, а также в акушерской патологии — при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода и эмболии околоплодными водами. Нередко его можно наблюдать при травмах, синдроме длительного раздавливания и при ожогах. Иногда он может осложнять операционные вмешательства.

Таким образом, и тромбозы, и геморрагии и их различные сочетания, в том числе тромбогеморрагический синдром, развиваются вследствие нарушений функции системы гемокоагуляции организма.

20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции

Основными лабораторными методами, позволяющими выявить причину кровоточивости, являются время кровотечения, подсчет количества тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.

Время кровотечения. Определяется путем фиксации с помощью секундомера времени от момента появления капельки крови при проколе мочки уха до полного отсутствия кровоточивости из места дефекта кожи. Наиболее распространенным является метод, предложенный Дюком. Нормальными признаются показатели от 2 до 4 мин. При удлинении времени кровотечения следует думать о патологии тромбоцитарного звена гемостаза.

Подсчет количества тромбоцитов. Может выполняться любым из

применяемых информативных методов — в камере Горяева и с помощью инструментов, например тромбокаутера При удлиненном времени кровотечений этот показатель позволяет отдифференцировать тромбоцитопении от тромбоцитопатий.

Протромбиновое время — это время от добавления к исследуемой плазме реактива тромбопластина до появления феномена образования фибрина, превращающего плазму из золя в гель и лишающего ее свойства текучести. Удлинение этого времени по сравнению с показателями, полученными при исследовании смеси плазм здоровых людей, позволяет предполагать дефицит VII, X, V, II, I факторов гемокоагуляции в качестве причины нарушения гемостаза.

Определение активированного частичного тромбопластинового

времени (АЧТВ) заключается в выявлении времени образования фибринового сгустка в исследуемой плазме после добавления к ней стандарт -

501

Глава 21. Патология лимфатической системы

Сведения о содержащих бесцветную жидкость анатомических образованиях имеются в трудах Гиппократа и Аристотеля. Эти и другие свидетельства, говорящие о существовании белой крови, были забыты почти на две тысячи лет Современная история лимфологии начинается с открытия, сделанного около 400 лет назад Г Азелли, Т. Бартолином, О.Рудбе ком

В 60—70-е годы нашего столетия произошел коренной пересмотр отношения к роли лимфатической системы при патологии. Были доказаны и сформулированы следующие положения.

•Вовлечение лимфатической системы в патологический процесс является универсальным механизмом реагирования организма вне зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.

•Нарушения структуры и функций лимфатической системы вносят патогенетический вклад на клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях в развитие и исход заболеваний.

•Устранение указанных нарушений требует специальных воздействий на структуру и функции лимфатической системы, повышает эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Рис 21 1 Место лимфатической системы среди звеньев

гуморального транспорта

Роль лимфатической системы в патологии определяется ее положением в цепи гуморального транспорта (рис 21.1) и многообразием осуществляющих ею функций:

•обеспечение клеточного метаболизма,

•дренажная,

503

•барьерная,

•детоксикационная,

•иммунная,

•гемо- и лимфокоагуляционная,

•резорбционная,

•концентрационная,

•лимфопоэтическая.

21.1. Нарушение лимфообразования

*

Лимфообразование — один из ключевых этапов в цепи функционально взаимозависимых процессов гуморального транспорта организма. Лимфообразование обеспечивает дренаж межклеточного простран- ства—удаление выделяемых клетками продуктов жизнедеятельности, проникших микроорганизмов, накопившихся там экзо- и эндотоксинов. Термин «лимфатический дренаж» нередко используется как синоним термина «лимфообразование».

Различают общее и местное (регионарное, локальное) нарушения лимфообразования. И то, и другое проявляется в виде уменьшения или увеличения транспорта тканевой жидкости в лимфатические капилляры.

Общее уменьшение лимфообразования обычно не связано с нару-

шением собственно этой функции. Оно характерно для лиц пожилого и старческого возраста и возникает вследствие возрастного уменьшения числа функционирующих лимфатических сосудов и/или атеросклероза, В патологии общее уменьшение лимфообразования проявляется при обезвоживании организма, кровопотере, шоке, кахексии.

Общее увеличение лимфообразования возникает как временная

реакция на введение крови, кровезаменяющих растворов или стимулирующих лимфатический дренаж препаратов.

Местное нарушение лимфообразования может возникнуть как про-

явление собственной патологии лимфатической системы. В то же время оно является непременным компонентом любого локального патологического процесса — (воспаления, некроза, инфаркта, опухолевого роста, тромбоза и других), влияет на развитие заболевания, зачастую предопределяет его исход. Устранение нарушений лимфообразования должно входить в комплекс патогенетической терапии.

Неадекватность функции лимфообразования выделена в отдельную

группу ввиду ее патогенетической важности. Это расстройство связано с несоответствием интенсивности лимфообразования (даже если оно возросло) той потребности, которую испытывает организм, орган или ткань в сложившейся физиологической или патологической ситуации.

Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости и лимфы и их соотношение в физиологических условиях математически отобразил Е. Starling (1896). Предложенные им формулы (1,2) позволили перейти от эмпирических рассуждений о механизмах лимфообразования, продолжавшихся до него более двух столетий существования лимфоло-

504

гии, к их количественной характеристике. Анализ составляющих формул Старлинга оказался продуктивным и при выяснении механизмов нарушения лимфатического дренажа:

где Пт — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), проходящего через стенки кровеносных капилляров (мл/мин х 100 г ткани), Кфк — коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров (мл/ мин х 100 гх мм рт.ст.); RСТ — градиент капиллярного (Д )с и тканевого (Д т) гидростатического давления (мм рт.ст.); Кос — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); Ост — градиент коллоидноосмотического давления плазмы (О О) и тканей (От) х (мм рт.ст.); Пл — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), проходящего из тканей в лимфатические капилляры (мл/мин х 100 г ткани); К — коэффициент фильтрации стенки лимфатического капилляра (мл/ мин х 100 г х мм рт.ст.), Д^ — градиент тканевого (Дт) и эндолимфатического (Дл) гидростатического давления (мм рт.ст.); Кол — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку лимфатического капилляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); Отл — градиент тканевого (От) и эндолимфатического (Ол) коллоидно-ос- мотического давления (мм рт.ст.).

Кфк в различных тканях неидентичен. Например, в перфузируемых скелетных мышцах он составляет 0,0015 мл/мин х 100 г х мм рт.ст , а в мышце сердца — 0,32 мл/мин х 100 г х мм рт.ст. Неодинаков он и в разных зонах одного органа. На Кфк влияют сдвиги, возникшие в интерстиции и клетках эндотелия при ишемических и дистрофических нарушениях. Увеличение Кфк таит угрозу отека.

ДДо i — величина чрезвычайно изменчивая: от 10 до 30 мм рт.ст. в одной ткани. Часть нормально функционирующих капилляров, как известно, периодически выключается из циркуляции и тогда ДДСТ становится нулевым.

Дс — при увеличении венозного давления возрастает, что ведет к расширению межэндотелиальных щелей, повышению ДДст, росту Кфк, уси-

а-адреномиметиков (приводящее к констрикторной реакции артериальных сосудов и уменьшению капиллярного кровотока) вызывает цепную

торы, вызывающие расширение венул и усиление оттока крови из тканей а-АдреноблокатОры и p-адреномиметики дают противоположный эффект. Однако полученный в экспериментах эффект не всегда реализуется клинически, что объясняется многофакторным действием указанных веществ.

505

Дт при использовании разных методов определения (прямое измерение иглой или микропипеткой, имплантация перфорированной капсулы, введение хлопкового фитиля, электрометрия, термометрия) колеблется от -7 до +2 мм рт.ст. Превышение этих пределов свидетельствует о гипергидратации тканей, что ведет к поломке механизмов внутритканевого гуморального транспорта и отеку.

Кос, играющий важную роль в физиологических условиях, приобретает особое значение при патологии. Уменьшение способности ограничивать приток плазменных белков в ткани, ведет к повышению их содержания в ткани, внутритканевого онкотического давления, что способствует росту От, задержке воды и развитию отека.

АДст — обычно корректируют воздействуя на Ос. У большинства млекопитающих Ос варьирует от 20 до 30 мм рт.ст. Увеличение Ос ведет к задержке жидкости в кровеносной систем'е, уменьшению Пт, снижение — имеет обратный эффект. От, представляющий сумму внутритканевого онкотического и осмотического давлений, регионально предопределен спецификой строения ткани и степенью ее повреждения при патологии. Чем сильнее повреждение, тем выраженнее накопление продуктов, повышающих От Пт> вплоть до развития отека.

Нарушение этих градиентов является ключевой причиной нарушения внесосудистого водного транспорта. Указанная закономерность поддается медикаментозной коррекции.

Другим механизмом транспорта жидкости в тканях признается ее свободное движение в лимфатическую систему по более коротким путям. Считается, что они проходят вдоль фибриллярных волокон. Движущаяся жидкость представляет собой пленку, связанную силами поверхностного натяжения.

Таким образом, нарушения, предопределяющие сдвиг Пт, а следовательно и Пл, могут быть результатом патологических сдвигов во всех звеньях гуморального транспорта.

В .последние годы выяснены многие частные закономерности этапа перехода тканевой жидкости в лимфатический капилляр и образования первичной лимфы (формула 2).

Кфл, характеризующий прохождение тканевой жидкости через стенку лимфатического капилляра, формируется как фазовый процесс. Решающая роль в этом процессе принадлежит эндотелиальным клеткам, которые функционируют подобно клапанам, реализуя фазу открытия, когда в капилляре образуются зияющие межэндотелиальные щели, и фазу закрытия, когда путь жидкости в лимфатический капилляр полностью перекрывается. Во время фазы открытия в лимфатическом капилляре возникает разряжение, создающее эффект «всасывания» тканевой жидкости. Отграничение проникшей в лимфатический капилляр фракции тканевой жидкости от оставшейся в тканях знаменует этап образования первичной лимфы.

Клапанная функция эндотелиальных клеток предопределена морфологически. Стенка лимфатического капилляра связана с окружающей со-

506

единительной тканью тончайшими волокнами, так называемыми стропными филаментами. Их натяжение и ослабление подчинено перепадам тканевого гидростатического давления (Дт). Сдвиг в сторону положительного давления сопровождается накоплением жидкости в тканях. Формируется сначала скрытый, а затем явный отек.

Концентрация белков в капиллярной лимфе примерно в 3 раза больше, чем в соединительной ткани, что объясняется более интенсивным по сравнению с водой поступлением в лимфатические капилляры белка и/ или просачиванием из них в ткани безбелковой части лимфы, что ведет к ее сгущению. Последнее свойство отмечено и в более крупных лимфатических сосудах. Показано, что характеризующие транспорт молекул воды частицы углерода исчезают из лимфы, капилляров и крупных лимфатических сосудов, выявляясь в окружающей соединительной ткани. В связи с тем, что их перемещение возможно только с молекулами воды, это количественно характеризует ее выход. Замедление лимфооттока и лимфостаз усугубляют выход воды из сосудов и сгущение лимфы, что, естественно, отражается на ее образовании.

21.2. Недостаточность транспорта лимфы

Под недостаточностью транспорта лимфы понимают состояние, при котором лимфатическое русло не обеспечивает адекватный лимфоотток.

Транспорт в лимфатической системе обуславливают внутренние по отношению к ней и внешние факторы. К первым относятся: сила напорного давления вновь образованной лимфы, пропускная способность лимфатического русла, тоническая и пульсаторная активность лимфангионов, механические свойства стенки сосудов (толщина, эластичность, регионарные особенности строения), вязкость лимфы, функциональная активность лимфатических клапанов. К внешним факторам относятся: пульсация кровеносных сосудов, перистальтика кишечника, движения диафрагмы, мышечные сокращения, колебания венозного давления, создающие отрицательное давление в грудном протоке, присасывающее периферическую лимфу. Особо выделяют непосредственную транспортную функцию лимфатических сосудов, которая складывается из активного (сократительная способность стенки сосуда) и пассивного (их пропускная способность) компонентов.

Недостаточность транспорта лимфы может быть первичной и вторичной. Первичная возникает вследствие интоксикации, паразитарной инвазии, радиоактивного облучения, врожденной недостаточности лимфатического русла (гипо- и аплазия, ангиоэктазия) и встречается относительно редко. Значительно чаще развивается вторичная недостаточность, причиной которой могут быть различные заболевания тканей и органов воспалительного, опухолевого, склеротического генеза; недостаточность кровообращения, эндогенная интоксикация, хирургические вмешательства (экстирпация лимфатических узлов, резекция участков лимфатического русла).

507