A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

Острые лейкозы. Характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лейкозы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на 3 морфологических вида, обозначенных L1, L2, L3:

•L1-клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная форма типична для детей;

•12-клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое соотношение невысокое, цитоплазма занимает более 20 % поверхности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетливо выражены. Данная форма типична для взрослых;

•ЦЗ-клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с выраженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Встречаются как у взрослых, так и у детей. Составляют около 5 % случаев.

Использование определения поверхностных маркеров и цитохимии

позволяет дифференцировать их еще на 4 типа:

•типичный, положительно реагирующий на специфическую антисыворотку к острому лимфобластному лейкозу (ОЛЛ). Составляет 75 % ОЛЛ;

•Т-клеточный. Даетрозеткообразование. Встречается в 10 % случаев;

•В-клеточный. Имеет иммуноглобулины G на поверхности. Встречается менее чем в 5 % случаев;

•нуль-клеточный. Содержит терминальную нуклеотид-трансферазу. Встречается в 10 % случаев.

Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определенные хромосомные маркеры:

•ОЛЛ-Ь2 имеет уникальный хромосомный дефект t(4; 11) (q21 ;q23);

•ОЛЛ-ЬЗ имеет дефект хромосом — t(8,14)(q24.1 ;q32.3);

•ОЛЛ-U — имеет дефект хромосом — t(9,22)(q34.1 ;q11.2).

Нелимфобластные (миелогенные) лейкозы подразделяются

морфологически на 6 подгрупп:

•М1 — незрелые миелобласты; до 3 % пероксидазо-положительные, могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра;

•М2 — зрелые миелобласты, более 50 % составляют промиелоциты. Встречаются тела Ауэра. Первые два типа составляют более 60 % этого вида лейкозов;

•МЗ — промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется гипергрануляцией цитоплазмы с большими гранулами и множеством телец Ауэра. Ядро может быть многодольчатым. Составляет около 5 % данного типа лейкемий;

•М4 — миеломонобластный. Моноциты и промоноциты составляют до 20 %. Частота данного типа также в пределах 20 %;

478

•М5 — монобластный. Составляет менее 5 % случаев. Эти два типа (М4, М5) характеризуются повышенным содержанием лизоцима в сыворотке;

•Мб — эритролейкоз. Более 50 % клеток состоит из причудливых по форме предшественников эритроидного ряда. Составляет менее 5 % случаев.

Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также отмечаются хромосомные нарушения:

•ОМЛ-М2 имеет уникальные хромосомные отклонения — t(8;21) (q22.1;q22.3);

•ОМЛ-МЗ имеет уникальные нарушения хромосомных структур t(15;17)(q22;q11.2);

•ОМЛ-М4 имеет уникальное нарушение хромосом inv(16)(p13.2;q22).

Кроме этого, описаны иные хромосомные нарушения, типичные для нескольких типов ОМЛ одновременно. Так, отклонение типа +8 отмечается при ОМЛ М1, М2, М4, М5, Мб.

По качеству клеток в периферической крови в момент диагностики выделяются следующие типы:

•лейкемический,

•сублейкемический,

•алейкемический.

По характеру клинических проявлений лейкозы можно подразделять в зависимости от преобладающего клинического синдрома:

интоксикационного,

—геморрагического,

—гиперпластического (лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, экстранодулярный опухолевый рост),

—анемического,

—синдрома некротических изменений слизистых оболочек,

—синдрома нейролейкемии,

—желтушного синдрома,

—синдрома мочекислого диатеза.

Хронические миелопролиферативные лейкозы. Они характери-

зуются пролиферацией зрелых или способных к дозреванию клеток крови. Пролиферация миелоидного ростка подразделяется следующим

образом:

•Bcr-abi-позитивные лейкозы (имеющие филадельфийскую хромосому), — истинный хронический миелолейкоз;

•Bcr-аЫ-негативные лейкозы (не имеющие филадельфийской хромосомы).

Хронические лейкозы подразделяются на типичные и нетипичные.

Ктипичным относятся:

•истинная полицитемия;

•эссенциальная тромбоцитопения;

•агиогенная миелоидная дисплазия — остеомиелофиброз.

479

К нетипичным:

•атипичный хронический миелолейкоз;

•хроническая нейтрофильный лейкоз;

•хронический базс?фильный — тучноклеточный лейкоз;

•хронический эозинофильный лейкоз.

По количеству клеток в периферической крови в момент диагности-

ки лейкозы можно подразделять на следующие типичные варианты: лейкемический, сублейкемический, вариант властного криза с указанием цитоморфологической особенности бластов.

По стадиям развития лейкоза выделяются следующие:

•начальная, стадия развернутых клинико-гематологических проявлений,

•стадия клинико-гематологической компенсации,

•стадия трансформации в острый лейкоз.

По гематологической формуле различают типичный вариант (в лейкограмме преобладают гранулоциты различной степени зрелости), базофильный, эозинофильный.

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) имеет различные особенности. По стадиям различают:

•развернутая (эритремическая) без миелоидной метаплазии селезенки;

•развернутая (эритремическая) с миелоиднрй метаплазией селезенки,

•стадия исходов в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, остеомиелофиброз, гипопластическое состояние кроветворения.

По клиническим проявлениям:

•плеторический,

•гепатоспленомегалический,

•гипертонический,

•тромботический,

•геморрагический,

•тромбогеморрагические варианты.

Для всех лейкозов характерны осложнения: мочекислый диатез (подагра, развивается вследствие разрушения клеток и выхода их содержимого в кровь), а также поражения внутренних органов.

Различают следующие морфологические стадии:

•неравномерная пролиферация клеток трех ростков, особенно мегакариоцитов (I стадия);

•постепенное присоединение миелофиброза (II стадия);

•развитие остеомиелосклероэа (III и IV стадии).

480

Хронический моноцитарный лейкоз характеризуется разрастанием

пула моноцитарных клеток в крови и тканях.

По клиническим проявлениям различают следующие варианты: анемический, гиперпластический (с увеличением селезенки и/или печени).

По количеству клеток в периферической крови определяют: сублей-

кемический и лейкемический варианты.

Хронические лимфопролиферативные заболевания характери-

зуются разрастанием клеток, внешне неотличимых от лимфоцитов здорового организма. Их подразделяют на лейкозы и лимфомы в зависимости от их распространенности. В тех случаях, когда они находятся в крови и костном мозге, ставится диагноз лейкоза. В тех случаях, когда в крови этих клеток немного и их образования представлены в виде узлов, ставится диагноз лимфомы. Эти подразделения довольно условны, т.к. обнаружить увеличение лимфоидной массы в лимфатических узлах или тканях можно при любом лимфолейкозе. Точно так же и при опухолевых лимфомах поражение костного мозга, а вместе с ним и крови встречается очень часто. Все различия определяются лишь выраженностью этого феномена. Предполагается наличие бесчисленного множества лимфом, определяемого тем лимфоцитарным клоном, который пролиферирует. Тем не менее, традиционный консерватизм в подразделении опухолей лимфоидной ткани до сих пор присутствует.

Хронические лимфолейкозы характеризуются пролиферацией неопластических лимфоидных клеток, которые чаще всего представлены В-клетками, неспособными к дальнейшей дифференциации в продуцирующие иммуноглобулины плазматические клетки, а также опухолевым разрастанием иных клеток лимфоидного ряда (Т-лимфоциты различных классов — Т4+, Т8+, лимфоциты — естественные киллеры и пр.) клетки распространяются по костному мозгу, лимфатическим узлам, селезенке, печени, выходят в кровь, могут образовывать скопления в других органах. Количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень больших цифр — более 500—600x109/л. Пролиферирующие лимфоциты внешне неотличимы от нормальных, но обладают повышенной способностью к разрушениям от механического воздействия. В связи с этим в мазках крови при микроскопии часто обнаруживают специфические пятна — тени Боткина—Гумпрехта.

Пролиферация лимфоидных клеток, способных продуцировать М-иммуноглобулины, определяет развитие заболевания, получившего название по имени описавшего ее автора, макроглобулинемии Вальденштрема. Этот вариант лимфолейкоза, при котором имеет место инфильтрация пролиферирующими лимфоцитами костного мозга, лимфоузлов и селезенки, так же как и крови имеет свои особенности в виде гипервискозного синдрома и повышенной кровоточивости. Последнее определяется дефектом тромбоцитов, ингибируемых вырабатываемым лимфоцитами белком — макроглобулином. Описаны заболевания, когда пролиферирующие неопластические лимфоидные клетки способны вырабатывать отдельные части молекулы иммуноглобулинов — различные

481

виды легких (каппа или лямбда) и тяжелых цепей. Эти заболевания получили названия болезни легких цепей, болезни тяжелых цепей.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие без выхода лимфоцитов в периферическую кровь, получили название неходжкинскихлимфом в отличие от болезни Ходжкина — лимфогранулематоза. Для заболеваний характерны распространенность патологического процесса, а также существование различий в лимфоидных клетках, составляющих опухолевую массу. Приводим наиболее распространенную класси-

фикацию неходжкинских лимфом.

Низкодифференцированные лимфомы:

•мелколимфоцитарная лимфома,

•мелколимфоцитарная плазмоцитоидная лимфома,

•фолликулярная мелкоклеточная лимфома с расщепленным ядром.

Лимфомы промежуточной дифференциации: диффузная круп-

ноклеточная лимфома с расщепленным или нерасщепленным ядром.

Лимфомы высокой дифференциации:

•лимфобластная лимфома,

•диффузная мелкоклеточная недифференцированная лимфома Беркитта.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие с лейке-

мизацией: в зависимости от распространенности процесса они подразделяются на следующие стадии:

стадия 0 — абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения лимфатических узлов;

стадия 1 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов; стадия 2 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение печени и (или) селе-

зенки (с наличием лимфаденопатми или без нее); стадия 3 — абсолютный лимфоцитоз и анемия (НЬ меньше 110 г/л) с на-

личием или без увеличения лимфатических узлов, печени и (или)селезенки;

стадия 4 — абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и (или) селезенки.

По составу периферической крови различают:

—лейкемическийтип (количество лейкоцитов в периферической крови более 30x109/л),

—сублейкемический (количество лейкоцитов более 10х109/л) или,

—алейкемический тип (количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х109/л).

По клинико-морфологическим формам выделяют:

•типичную медленно прогрессирующую форму (В-фенотип);

•опухолевую форму (В-фенотип);

•морфологическую атипичную (пролимфоцитарную, В-фенотип);

482

•волосатоклеточную, или ворсистоклеточную (В-фенотип);

•Т-клеточные лимфомы:

—синдром Сезари,

—грибовидный микоз.

Генерализованные плазмоцитомы (миеломная болезнь, мно-

жественная миелома) характеризуются пролифрацией В-лимфоцитов, дозревающих до плазматических клеток. Они могут быть различными по локализации:

—множественно-очаговая,

—диффузная,

—диффузно-очаговая.

По иммуннохимическим типам:

—G-миелома,

—А-миелома,

—D-миелома,

—Е-миелома,

—М-миелома,

—болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса),

—несекретирующая миелома,

—диклоновая миелома.

V I

По течению:

—быстро прогрессирующая,

—медленно прогрессирующая.

По клиническим проявлениям различают варианты:

•с преобладанием костной патологии;

•с поражением внутренних органов;

•с миеломной нефропатией;

•с параамилоидозом;

•с синдромом недостаточности антител;

•с геморрагическим синдромом;

•с сенсорной периферической нефропатией;

•с синдромом повышенной вязкости, с гиперкальциемией.

Макроглобулинемия Вальденстрема. Выделяются следующие

формы.

По стадиям:

—начальная,

—развернутая,

—кахектическая.

По течению:

—медленно прогрессирующая,

—быстро прогрессирующая. По картине периферической крови:

—алейкемическая,

—сублейкемическая.

483

По клиническим проявлениям: малосимптомная;

гиперпластическая (с гепато- и/или спленомегалией, увеличением лимфатических узлов);

сгипервискозным синдромом (церебропатией, ретинопатией и кровоточивостью);

сгеморрагическим синдромом;

санемическим синдромом;

спериферической нейропатией.

Болезнь тяжелых цепей. По иммунохимическим типам: гамма-тип, дельта-тип, мю-тип, сигма-тип.

По клиническим проявлениям:

сувеличением периферических лимфатических узлов;

сгепато- и спленомегалией;

абдоминальная форма (с инфильтрацией тонкой кишки и синдромом нарушенного всасывания); легочная форма (с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией);

с остеолитическими поражениями.

Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз (болезнь Ходж-

кина) разделяют на следующие виды. По гистологическим типам:

•лимфоидное преобладание,

•нодулярный склероз,

•смешанно-клеточный,

•лимфоидное истощение.

По распространенности процесса:

484

Глава 20. Патология свертывания крови

Для понимания механизмов, способствующих нарушению системы свертывания крови, необходимо представить основные сведения о факторах, поддерживающих кровь в жидком состоянии у здорового человека, а также о механизмах, обеспечивающих целость сосудистой стенки и сохранение крови в сосудистом русле в случаях повреждения его структур.

20.1.Факторы, свертывающие кровь

иподдерживающие кровь в жидком состоянии

Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимального количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а также растворение их избыточного образования осуществляют следующие компоненты крови и сосудистой стенки:

•прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание, т.е. превращение из золя в гель;

•антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс свертывания крови;

•тромбоциты — форменные элементы крови;

•фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение уже сформировавшегося фибрина;

•эндотелий сосудов.

Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие которых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их обнаруживших. К ним относятся следующие факторы:

I.Фибриноген

II.Протромбин

III. Тромбопластин

IV. Кальций

V. Проакцелерин

VI. Акцелерин

VII. Проконвертин

VIII. Антигемофилический глобулин А.

IX. Антигемофилический глобулин В.

X.Фактор Стюарт-Прауэр.

XI. Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопластина плазмы.

486

XII. Фактор Хагемана.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор.

•КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контактной активации.

•ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.

Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспечивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также определить и акцелерин, который является активированной формой проакцелерина и осуществляет свое действие лишь при соединении с фосфолипидной поверхностью. Физико-химические свойства прокоагулянтов представлены в таблице 20.1.

Антикоагулянты. К настоящему времени известны следующие факторы, регулирующие степень формирования фибрина: антитромбин III, или антитромбин, протеин С, протеин S и ингибитор пути тканевого фактора. Кроме них, имеются доказательства того, что процесс внутрисосудистого фибринообразования может сдерживаться также с помощью кофактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактор II. Однако полагают, что он способен осуществлять определенное противотромботическое действие, контролируя избыток образования фибрина на поверхности эндотелия при взаимодействии с сульфированными мукополисахаридами. Этот эффект рассматривается в качестве «противотромботического действия второго эшелона» (табл. 20.2).

487