A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

бляшке, чем создаются предпосылки для возникновения участка интимы, склонного к надрыву. Целостность бляшек нарушается на границе с непораженным участком эндотелия.

тивности некоторых физиологических показателей (циркадные ритмы) также может способствовать надрыву бляшек. Так, в ранние утренние часы повышаются систолическое артериальное давление и число сердечных сокращений, содержание кортизола, тканевого активатора плазминогена, адреналина, а также увеличивается вязкость крови.

Содержимое бляшки отличается высокой тромбогенной активнос- тью, что способствует образованию интрамурал ьного, пристеночного или перекрывающего просвет сосуда тромба. Активированные тромбоциты, тромбоксан А и серотонин способны привести к формированию спазма сосуда. Спонтанный лизис тромба и исчезновение спазма в течение 20 мин с последующим восстановлением кровотока предупреждает развитие необратимых изменений в миокарде. Более длительное сохранение ишемии вызывает гибель клеток, что можно обнаружить прижизненно или после смерти гистохимическими, электронно-микроскопическими, биохимическими и другими методами исследования. Наиболее ранние признаки гибели миоцитов устанавливают с помощью электронной микроскопии (разрывы сарколеммы, аморфные по плотности митохондрии), а спустя 1 — 3 ч гибель клеток констатируют с помощью гистохимических методов. Признаки некроза, которые определяют гистологически, выявляют не ранее 18—20 ч от начала ишемии.

Маркерами некроза миокарда являются некоторые электрокардиографические изменения, например образование патологического зубца О, сочетающегося вначале с подъемом сегмента ST, а затем с его снижением и образованием отрицательного зубца Т. Возможно преходящее повышение содержания в крови некоторых ферментов — тропонина, МВфракции креатининфосфокиназы, общей креатининфосфокиназы и др. Изменения сегмента STn зубца Т могут быть вызваны преходящей ишемией или инфарктом миокарда без появления зубца О. Нарушение сократимости миокарда в зоне поражения происходит в 4 фазы:

•диссинхронность в сокращении рядом расположенных сегментов;

•гипокинезия — уменьшение степени укорочения миофибрил;

•акинезия — отсутствие сокращения миофибрил;

•дискинезия — парадоксальное движение или систолическое выпячивание пораженного участка миокарда.

Параллельно в других сегментах с ненарушенным кровоснабжением усиливается сократимость (гиперкинез), что имеет компенсаторный характер, в основе которого находится механизм Франка—Старлинга. Активация симпатико-адреналовой системы, которая возникает в ответ на нарушение внутрисердечной гемодинамики, также способствует усилению сократимости миокарда.

408

При большом объеме поражения насосная функция левого желудочка снижается: уменьшаются сердечный выброс, ударный объем, увеличивается конечно-диастолический объем.

Появление парадоксального выпячивания в зоне поражения вызывает дальнейшее снижение ударного объема. Некротизированные слои миокарда смещаются по отношению друг к другу, стенка этой зоны истончается и удлиняется, левый желудочек дилатируется. Напряжение стенки желудочка по закону Лапласа возрастает, что в свою очередь вызывает расширение полости желудочка. В связи с замещением погибшей ткани фиброзной нарастает ригидность в зоне поражения, что на короткий срок может привести к улучшению функции миокарда вследствие исчезновения парадоксального движения стенки. Эти изменения считают начальной стадией ремоделирования левого желудочка. Тяжесть нарушения внутрисердечной и общей гемодинамики определяется в значительной мере объемом поражения миокарда.

При объеме поражения в пределах 8 % от общей массы миокарда левого желудочка страдает только диастолическая функция. Если сократительная функция изменяется на участке, составляющем более 15 %, то снижается общая фракция выброса и могут увеличиться конечно-диас- толический объем и давление. Застой крови в малом круге кровообращения и резкое падение артериального давления регистрируют при большом объеме поражения (25 и 40 % соответственно).

Нарушение диастолической функции миокарда возникает из-за увеличения его ригидности и уменьшения растяжимости, что проявляет-

ся исходно увеличением конечно-диастолического давления. Однако ко-

нечно-диастолическое давление может уменьшаться при значительном

нарушении систолической функции миокарда желудочков и нарастании

его диастолического объема.

Резкое падение ударного объема левого желудочка приводит к снижению внутриаортального давления, уменьшению перфузионного давления в коронарных артериях и усилению ишемии миокарда, что мо-

жет служить началом образования порочного круга. Уменьшение сердеч-

ного выброса вызывает компенсаторное увеличение преднагрузки, что в некоторых случаях обеспечивает восстановление объема сердечного выброса. Однако при этом происходят дилатация полости левого желудочка и снижение фракции выброса, увеличение напряжения его стенки. Дилатация полости левого желудочка по закону Лапласа способствует увеличению постнагрузки. В итоге потребность миокарда в кислороде возрастает, что в свою очередь усиливает его ишемию.

При небольшом объеме некроза компенсаторные механизмы поддерживают на достаточном уровне насосную функцию левого желудочка и стабильные показатели гемодинамики. Если из сокращения выключается большая зона миокарда, возникает тяжелое нарушение гемодинамики.

409

Ремоделирование желудочка характеризуется в конечном итогё изменением его размера, формы и топщины стенок, а также вовлечением пораженных и здоровых сегментов миокарда. При этом наиболее важными процессами являются дилатация полости левого желудочка и гипертрофия здоровых участков миокарда.

Ремоделирование начинается вскоре после возникновения инфаркта миокарда и продолжается в течение многих месяцев.

В некоторых случаях возможно расширение зоны инфаркта, что является результатом следующих процессов:

•соскальзывания мышечных пучков по отношению друг к другу;

•постепенной гибели остававшихся в живых миоцитов в зоне поражения;

•разрыва здоровых миоцитов из-за дилатации полости.

Чаще эти процессы начинают развиваться спустя 3 — 5 дней с момента возникновения инфаркта миокарда.

После перенесенного инфаркта миокарда создается повышенная нагрузка на сохранившиеся участки миокарда, что вызывает их компенсаторную гипертрофию. В результате постепенно улучшаются показатели гемодинамики.

17.4.Артериальная гипертензия

Уровень артериального давления (АД) в популяции имеет нормальное (гауссовское) распределение и сегодня невозможно четко провести границу между нормой и патологией. Длительные наблюдения над обследованным населением показали, что при любом уровне АД имеется риск возникновения летального исхода от сердечно-сосудистого заболевания Однако этот риск возрастает параллельно повышению уровня АД. В связи с этим условно принято считать, что артериальная гипертензия (АГ) — это уровень АД выше 140/80 мм рт.ст., при котором риск летального исхода увеличивается вдвое.

Контроль уровня АД осуществляют нейрогуморальные факторы, баро- и хеморецепторы путем ауторегуляции при участии определенных вазомоторных центров, расположенных в продолговатом мозге. Передача нервных импульсов с помощью норадреналина и адреналина достигается в результате стимуляции а- и (3-адренергических рецепторов. Стимуляция о^-рецепторов вызывает вазоконстрикцию, а р^рецепторов — вазодилатацию. Передача адренергических импульсов на сердце осуществляется через (З^рецепторы. В регуляции тонуса сосудов принимают участие также и многие другие гормоны, обладающие свойствами вазопрессоров или вазодилататоров.

Вазопрессорную функцию выполняют:

•ренин—ангиотензин—альдостероновая система;

•вазопрессин;

410

катехоламины;

эндотелии.

Вазодилатирующую функцию обеспечивают:

натрийуретические пептиды, кинин-калликреиновая система, медуллолипин,

простагландины (PGI2, простациклин); эндотелиальный вазодилатирующий фактор (N0)

Уровень АД, определяемый по механизму саморегуляции, зависит от величины сердечного выбросай периферического сопротивления (схе- м а ^ 1)

Гипертоническая болезнь!

Схема 17 1 Патогенез гипертонической болезни КА — катехоламины, НУГ — натрийуретический гормон СВ — сердечный выброс,

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ОЦК — объем циркулирующей крови

Артериальную гипертензию обычно сопровождают увеличение сердечного выброса и повышение периферической сосудистой резистентности.

Увеличение сердечного выброса объясняют влиянием нескольких механизмов:

•увеличением частоты сердечных сокращений,

•увеличением сократительной способности миокарда;

•нарушением регуляции почками объема внеклеточной жидкости в связи с расстройством транспорта натрия или усилением минералокортикоидной активности

411

Увеличение первичной сосудистой резистентности связывают с дефектом симпатической регуляции (нарушение реакции а- или Р-ад- ренергических рецепторов), расстройством гуморальных влияний (высвобождение простагландинов, кининов, ангиотензина), а также нарушением тонуса артериол, связанное с действием локальных факторов.

Артериальная гипертензия может быть проявлением самостоятельного заболевания и тогда применяется термин «гипертоническая болезнь», введенный русским кардиологом Г.Ф. Лангом в 20-х годах нынешнего столетия.

Зарубежные авторы для обозначения этой патологии используют

термины «эссенциальная гипертензия»или «первичная артериальная ги-

пертензия», подчеркивая неясность вопроса об этиологии и патогенезе заболевания и целесообразность отделения гипертонической болезни от артериальной гипертензии, развивающейся при некоторых заболевани-

ях — вторичной АГ,

17.4.1. Патогенез гипертонической болезни

Причины и механизмы развития данного заболевания до конца не

ясны.

Определенное значение придают факторам, предрасполагающим

кего развитию.

Не вызывает сомнения наличие наследственной отягощенности при ГБ. Расчетная величина генетического вклада в развитие данной болезни составляет 30—60 %. Однако его роль реализуется в результате взаимодействия с другими факторами, включая факторы окружающей среды.

Наиболее признанными гипотезами возникновения ГБ являются две:

•наличие врожденного уменьшенного количества нефронов;

•нарушение транспорта ионов через клеточную мембрану.

Первая гипотеза основывается на наблюдениях, установивших взаимоотношение между малой массой тела ребенка при рождении (например, недостаточное питание) и последующим повышением АД. В таких случаях можно предположить наличие уменьшенного количества нефронов, что способствует задержке натрия и прогрессирующему поражению почек с последующим повышением АД. Роль натрия в развитии ГБ доказывается следующими данными:

•у животных, генетически предрасположенных кАГ, солевая нагрузка приводит к ее возникновению;

•повышение АД прямо коррелирует с увеличенным потреблением поваренной соли в соответствующих группах населения;

•потребление соли в количестве менее 50 ммоль/сут сочетается с

отсутствием или очень малой распространенностью АГ в популяции. Существует также гипотеза, основывающаяся на факте, что при повышении АД наиболее распространенным нарушением является изме-

нение транспорта ионов через клеточную мембрану. В частности, при

изучении различных функций клеточных мембран было установлено уве-

412

личение натриевого и калиевого тока из-за возможного снижения активности Ыа+-К+-АТФазы. Снижение активности Са2+-АТФазы сопровождается увеличением содержания связанного кальция. Нарушается также противотранспорт натрий—водород, натрий—литий, что увеличивает рН внутри клетки. Это в свою очередь способствует развитию гипертрофии сосудистой стенки. При этом происходит задержка натрия внутри клетки, что повышает сократительные свойства гладкомышечных клеток.

На ранней стадии заболевания повышение АД чаще всего обусловлено увеличением сердечного выброса.

Увеличение сердечного выброса непосредственно связано со следующими нарушениями:

•увеличением объема циркулирующей крови;

•усилением венозного тонуса;

•увеличением притока крови к сердцу;

•усилением сократимости миокарда.

Под влиянием вазопрессорных факторов и при наличии генетических предпосылок, а также возникающих нарушений в системе ауторегуляции уровня АД постепенно формируются изменения в фосфолипидах клеточных мембран. В результате увеличивается содержание внутриклеточного кальция, усиливается констрикция гладкомышечных клеток, а также возрастает рН в клетках, что стимулирует развитие гипертрофических процессов в сосудистой стенке. Конечным итогом возникших нарушений

является увеличение сосудистого сопротивления и повышение уровня АД.

В целом, в формировании и поддержании повышенного АД в результате неспецифического механизма —• трофически обусловленной обратной связи принимают участие многочисленные пусковые факторы. Отсюда становится понятной трудность выявления этиологического фактора, вызывающего гипертоническую болезнь.

17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия, связанная с приемом оральных контрацептивных средств или приемом эстрогенов в постменопаузе, развивается вследствие увеличения объема циркулирующей крови, обусловленного активацией ренин-альдостероновой системы. Определенную роль может также играть развивающаяся при гормональной контрацепции резистентность к инсулину.

2.Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек является следствием нарушения экскреции солей и воды, уменьшения почечного кровотока и усиления активности системы ренин—ан- гиотензин—альдостерон.

3.Ре нова окулярная гипертония — артериальная гипертензия, развивающаяся при поражении сосудов почек. У людей пожилого возраста чаще вызывается атеросклерозом, тромбозом почечной артерии, а у молодых (особенно женщин) — связана с фибромышечной дисплазией основного ствола или ветвей почечной артерии. В результате ишемии почки и сни-

413

жения пульсового давления усиливается секреция ренина, альдостеро на, происходит задержка жидкости и возрастает сердечный выброс.

4. Причиной артериальной гипертензии эндокринного генеза могут быть:

•первичный гиперальдостеронизм;

•избыточная продукция кортизола;

•избыточная продукция катехоламинов;

•избыточное образование дезоксикортикостерона.

Первичный гиперальдостеронизм чаще связан с наличием доброкачественной аденомы надпочечников или их двусторонней гиперплазии. Установлена семейная форма альдостеронизма, обусловленного мутацией генов, кодирующих синтез энзима, в частности 18-гидроокси- лированного кортизола в фасцикулярной зоне надпочечника, или вызывающих дефицит образования 11-(3-гидроксистероиддегидрогенезы в канальцах почек. В этих случаях избыток минералокортикоида способствует возникновению гипертензии и гипокалиемии.

Феохромоцитома — опухольхромаффинной ткани, которая может локализоваться в надпочечниках или симпатических ганглиях (параганглиома). Ее клетки продуцируют активные катехоламины, преимущественно адреналин. Выделена семейная форма феохромоцитомы, для которой характерно поражение нескольких эндокринных желез, в том числе щитовидной, а также слизистой оболочки (ганглионеврома). В этих случаях имеется мутантный ген в одном и том же локусе 10-й хромосомы.

Опухоль, продуцирующая адреналин, чаще локализуется в надпочечниках и вызывает преимущественно систолическую гипертензию. Опухоли другой локализации чаще продуцируют норадреналин и инициируют систоло-диастолическую гипертонию.

5. При коарктации аорты повышенное АД регистрируется только на руках, что связано с наличием механического препятствия. Наряду с этим при коарктации аорты наблюдается усиление активности симпатико-ад- реналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

6- Артериальная гипертензия после операции на сердце имеет преходящий характер и обусловлена многими факторами: болью, стрессом, гипоксией, гиперкапнией, избыточной трансфузией жидкости, отменой (3-адреноблокаторов. Резкое повышение АД регистрируют после:

впервые возникшая и хронически существующая. Первая возникает чаще при первой беременности, при последующей беременности от другого отца или в поздние сроки беременности. Эта форма АГ сопровождается внезапным развитием отеков, протеинурией и повышением содержания

414

мочевой кислоты в плазме крови. Полагают, что в механизме повышения АД в этих случаях принимают участие иммунологические механизмы.

АГ при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях имеет ком-

пенсаторный характер и наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, атриовентрикулярной блокаде III степени, артериовенозной фистуле.

Повышение АД может быть вызвано приемом оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, алкоголя.

Длительное повышение АД приводит к поражению органов-мише- ней — сердца, мозга, почек, артерий глазного дна.

17.5. Патогенез артериальной гипотензии

Артериальная гипотензия — это падение уровня артериального давления ниже 90 мм рт.ст., которое сопровождается появлением ряда патологических симптомов (слабость, потливость, головокружение, обморок). Снижение АД может быть вызвано влиянием многих факторов. Чаще наблюдаются преходящая ортостатическая гипотензия, реже возможно развитие длительной гипотензии или шока.

Ортостатическая гипотензия — резкое снижение АД (систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и диастолического — более чем на 10 мм рт.ст.), обусловленное нарушением его регуляции. В норме при быстром вставании создаются условия для депонирования крови в венах ног и нижней части туловища, уменьшения притока крови к сердцу и сердечного выброса, что приводит к умеренному снижению АД. В ответ на это барорецепторы дуги аорты и каротидных синусов активируют вегетативные рефлексы и, в частности, вызывают умеренное учащение ритма. При этом увеличивается выброс катехоламинов, повышаются тонус гладкой мускулатуры сосудов, сократимость миокарда, что нормализует сердечный выброс и способствует снижению АД до нормального уровня.

При некоторых заболеваниях, а также под влиянием определенных химических веществ или лекарственных средств могут происходить нарушения в афферентном, центральном или периферическом отделах рефлекторной дуги. В результате при различных патологических состояниях — снижении сократимости миокарда, уменьшении сосудистой реактивности, возникновении гиповолемии или гормональных расстройствах гомеостатические механизмы, необходимые для поддержания АД на нормальном уровне, оказываются несостоятельными.

Одной из наиболее частых причин артериальной гипотензии является поражение вегетативной нервной системы, при котором снижается адренергическая реакции на вставание (схема 17.2). Это регистрируют при сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, пернициозной анемии, алкоголизме, спинной сухотке, сирингомиелии, тяжелой форме варикозного расширение вен, после перенесенной инфекции. Ортостатическая гипотензия может быть также обусловлена снижением чувствительности барорецепторов. В этих случаях многие другие факторы, вклю-

415

Схема 17.2. Механизмы возникновения ортостатической гипотензии.

чая лекарственные препараты, вызывают более значительное снижение АД при быстрой перемене положения. Дисфункция вегетативной нервной системы может передаваться по наследству (синдром Райна—Дея).

К лекарственным препаратам, нарушающим вегетативные рефлекторные механизмы контроля АД, относятся гипотензивные препараты (симпатолитики, ганглиоблокаторы, блокаторыр-адренорецепторов, вазодилататоры). При феохромоцитоме, а также при первичном гиперальдостеронизме в положении лежа регистрируется артериальная гипертензия, но в положении стоя возможно развитие гипотензии.

Многие препараты, используемые для лечения психических расстройств, также способны вызвать обратимое нарушение вегетативных механизмов регуляции уровня АД и обусловливать его снижение в положении стоя. Такое действие могут оказывать ингибиторы моноаминоксидазы, трициклическиеантидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), тетрациклические антидепрессанты и фенотиазиновые антипсихотические препараты (хлорпромазин, меллирил и др).

Ортостатическую гипотензию вызывают некоторые цитостатики (винкристин), барбитураты, алкоголь, L-Дофа, хинидин,

416

При органических поражениях вегетативной нервной системы неясного генеза (синдром Шая—Дрейджера), для которых характерно поражение симпатической и парасимпатической нервной системы, базальных ганглиев и проводящих путей спинного мозга, происходит угнетение вазоконстрикторной реакции артериол и вен. В результате нарушения регуляции тонуса сосудов АД в положении лежа может быть высоким, а в вертикальном —• низким. В таких случаях регистрируют и другие проявления вегетативной дисфункции — угнетение потоотделения, атонию кишечника и мочевого пузыря, желудка, импотенцию, уменьшение слюно-

ислезоотделения, расширение зрачка и ухудшение зрения.

Шок — о с т р о развившийся синдром, как правило, сопровождающийся падением артериального давления. Может быть обусловлен раз-

личными причинами:

•снижением объема циркулирующей крови (гиповолемический шок);

•резким падением сердечного выброса (кардиогенный шок);

•резким снижением сосудистого тонуса (вазомоторный, или сосудистый, шок);

•прекращением венозного притока крови к сердцу из-за тромбоэмболии легочной артерии, напряженного пневмоторакса (обструктивный шок).

Возможно также влияние нескольких факторов. При шоке резко снижено кровоснабжение тканей. При этом доставка кислорода ниже минимального уровня, необходимого для поддержания аэробного обмена. В связи с этим обеспечение энергией происходит за счет анаэробного распада с гиперпродукцией кислых метаболитов. Сохранение такого состояния в течение длительного времени вызывает необратимое повреждение клеток.

Гиповолемический шок. Его развитие связано с уменьшением объема (на 20 % и более) циркулирующей крови (ОЦК), уменьшением ударного объема, а также с недостаточным наполнением желудочков. Уменьшение объема циркулирующей крови в течение некоторого времени может компенсироваться учащением ритма сердца и ускорением кровотока. Частой причиной этой формы шока является острая кровопотеря в связи с травмой, язвенной болезнью, варикозным расширением вен пищевода, расслаивающей аневризмой аорты или внематочной беременностью.

Потеря большого количества других жидкостей также вызывает гиповолемический шок, что наблюдается, например, при химических или термических ожогах большой поверхности кожи, перитоните, кишечной непроходимости и скоплении большого количества жидкости в кишечнике, обильной рвоте и поносе. Чрезмерная потеря жидкости развивается при несахарном диабете, недостаточности надпочечников, сольтеряющем нефрите, приеме мощных диуретиков, а также в период полиурической фазы после острого некроза канальцев. Резкое увеличение проницаемости капилляров при аноксии или анафилактической реакции сопровождается расширением артериол и выходом большого количества внутрисосудистой жидкости в экстравазальное пространство.

417