Клин рук-во по ЧМТ том 1

руя разнообразные осложнения и последствия в отдаленном периоде [34].

Р.В. Петров [75], оценивая теорию запрещенных клонов отмечает, что благодаря этой концепции возникло представление о заболевании иммунной системы и возникла мысль о том, что болезни, отно¬ сящ иеся к иммунопатологическим состояниям, требуют лечения иммунной системы, а не тканей

иорганов, пораженных аутоантителами. Стратегия развития медицины привела к пони¬

манию того, что почти любая патология является причиной или следствием иммунологических на¬ р у ш е н и й , к о т о р ы е сп особ ствую т х р о н и з а ц и и основного заболевания и его осложнениям [43].

Изучение иммунных реакций, их учет в патогене¬ зе, своевременная и грамотная коррекция позволяют на современном уровне правильно интерпретировать признаки ТБГМ , прогнозировать возникновение осложнений и последствий и лечить их. Понима¬ ние удельного веса повреждающего действий им¬ мунологических механизмов в патогенезе ТБ ГМ дает основания для разумного вмешательства вра¬ ча. Такая ситуация требует применения иммунокорригирующих средств, без которых быстрое и полное излечение пациентов, по меньшей мере в ряде случаев, представляется затруднительным.

11 . 1 . ИММУННЫЙ КОМПОНЕНТ ПАТОГЕНЕЗА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сущность патофизиологических механизмов иммунологических нарушений при Ч М Т раскрыта в ряде экспериментальных [21, 40, 123, 139, 148] и кли¬ нических работ [34, 37, 84, 87, 106, 108].

В настоящее время следует считать доказанным вовлечение в травматический процесс иммунокомпетентной системы организма [21], которая изме¬ няется в определенной последовательности, характе¬ ризуя иммунологическую периодизацию ТБГМ [30].

Большинством исследователей признается факт снижения количества Т-лимфоцитов в крови в ост¬ ром периоде, выраженность которого зависит от тяжести Ч М Т [33, 80, 84, 87]. Однако при этом от¬ мечают, что этот процесс не стабилен.

Все авторы признают наиболее важным в оцен¬ ке иммунных нарушений изменение взаимоотно¬ ш ений иммунорегуляторных клеток — Т-хелперов и Т-супрессоров, поскольку они регулируют характер и выраженность аутоиммунных процессов. В.А. Руденко [87] приходит к заключению, что Ч М Т сопровождается нарушением соотношения Т-хел- перов и Т-супрессоров и функций некоторых суб¬ популяций супрессорных клеток, степень и харак¬ тер которых зависят от тяжести Ч М Т . П ри ушибах

мозга средней и тяжелой степени нарушения, воз¬ никающие в гуморальном и клеточном звене им¬ мунитета, и дисфункция регуляторных субпопуля¬ ц и й лежат в основе ф орм и рован и я вторичного иммунодефицита и высокого уровня нейросенсибилизации [26, 87, 151]. П ри тяжелой Ч М Т в орга¬ низме развивается длительное иммунодефицитное состоян и е, п р о я в л я ю щ е е с я л и м ф о ц и т о п е н и е й , уменьшением количества Т-клеток за счет умень¬

шения доли иммунорегулирующих клеток [26, 93].

Пр и изучении д и н а м и к и иммунорегулирующих субпопуляций Т-клеток в остром периоде Ч М Т получен интересный феномен «критического периода» когда количество Т-хелперов становится ниже уровня Т-супрессоров, т. е. иммунорегуляторный индекс становится меньше 1 [26] (рис. 11—1, 11—2).

Чем тяжелее травма, тем этот «критический период» с максимальными иммунорегуляторными нарушениями длиннее по времени. Проведя кор¬ реляции длительности «критического периода» и частоты гнойно-воспалительных осложнений по¬ лучена определенная зависимость. Следовательно, нарастание уровня Т-супрессоров и одновременное снижение количества Т-хелперов на 2—3-й неделях характеризуют исходный механизм иммунорегуляторных нарушений, что ведет к снижению иммуно¬ биологических сил в эти сроки и способствует раз¬ витию воспалительных осложнений [26].

Неоднозначна оценка изм енений популяций В-лимфоцитов при Ч М Т . По данным К .И . Харитоновой и Е.Н. Родюковой [97], число В-лимфо- цитов обычно менялось незначительно и увеличи¬ валось только при и н ф и ц и р о в ан и и . Н екоторые

авторы [39, 64, 80] отмечают понижение уровня

Рис. 11— 1. Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессо- ров при ушибе головного мозга легкой степени: а — кривая изменения Т-хелперов; б — кривая изменения Т-супрессоров: Тх 41,6 — уровень нормального содержания Т-хелперов в крови (в % ) . Тс 22,6 — уровень нормального содержания Т-супрессо- ров в крови (в % ) . Заштрихованная часть здесь и на рис. 11—2 — «критический период», отражающий возрастание активности Т-супрессоров и снижение активности Т-хелперов как при¬ знак снижения защитных сил организма.

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 11—2. Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессоров при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени: а — кривая изменения Т-хелперов; б — кривая изменения Т-суп- рессоров. Тх 41,1 — уровень нормального содержания Т-хел- перов в крови (в % ) ; Тс 22,6 — уровень нормального содержа- н ия Т-супрессоров в крови (в % ) .

B-лимфоцитов в остром периоде в зависимости от степени тяжести Ч М Т с последующим восстановле¬ нием. Однако не все приходят к мнению, что к сро¬ ку окончания стационарного лечения уровень В-лим- фоцитов повышается, а иногда и превышает уровень доноров [39]. А.Я. Холодный с соавторами [44] счи¬ тают, что при легкой Ч М Т на 2—3 неделях уровень В-лимфоцитов понижается. Н .И . Лисяный с соавто¬ рами [64] отмечают, что несмотря на клиническое выздоровление и выписку больных с сотрясением головного мозга сохраняются сниженными иммуно¬ логические показатели (В-лимфоциты, IgM, IgG).

П р и изучении динамики клеточных факторов иммунитета в промежуточном и отдаленном пе¬ риодах в зависимости от степени тяжести Ч М Т и условий предварительной нейросенсибилизации выявлена определенная закономерность [33, 35]. В промежуточном периоде отмечена различной выраженности достоверная Т-лимфопения и уме¬ ренный В-лимфоцитоз. Т-лимфопения была обу¬ словлена снижением обеих субпопуляций Т-лим- фоцитов, но в большей степени Т-хелперов, что вело к умеренному снижению иммунорегуляторного индекса. Примечательно то, что чем грубее были выражены последствия Ч М Т, тем больше сте¬ пень изменения показателей клеточного иммуни¬ тета, что подтверждает их причинную связь.

Несколько отличались изменения показателей клеточного иммунитета в условиях предваритель¬ ной нейросенсибилизации (чаще при повторной Ч М Т) . Как и при других видах травмы, в промеж¬ уточном периоде отмечена достоверная Т-лимфо- пения, обусловленная преимущественно снижени¬ ем теофиллинрезистентных клеток (Т-хелперов). П ри этом отмечено абсолютное и относительное

повышение содержания В-лимфоцитов и теофиллинчувствительных клеток (Т-супрессоров) и зна¬ чительное снижение иммунорегуляторного индек¬ са (0, 7 5 + \ - 0 , 05).

В отдаленном периоде в группе больных с пол¬ ной компенсацией отмечалась нормализация по¬ казателей клеточного иммунитета, у больных с прогредиентным течением и наличием последствий наблюдалась различной степени выраженности Т- лимфопения со снижением субпопуляций и уме¬ ренный В-лимфоцитоз.

Сдвиги в состоянии иммунокомпетентных кле¬ ток в остром периоде Ч М Т обусловливают и из¬ менение выработки иммуноглобулинов. В экспе¬ рименте было показан о, что в остром периоде иммуноглобулины очень быстро (в течении 6—10 мин) могут фиксироваться в раневом канале веще¬ ства мозга, когда титры П М А могут резко снижаться или даже полностью исчезать [24]. Вместе с избы¬ точной фиксацией иммуноглобулинов в повреж¬ денной ткани мозга нарушается нервная регуля¬ ция их выработки [146]. Это подтверждено в клинике. B.C. Антипенко с соавторами [7] отмечали, что при любой тяжелой механической травме в первый пе¬ риод наблюдается гипоиммуноглобулинемия G, А, М. Многие авторы [78, 84, 87] отмечали снижение количества IgG, IgM в остром периоде. Уровень им¬ муноглобулинов зависел от степени тяжести ЧМ Т, срока наблюдения, возраста больных, наличия вос¬ палительного осложнения [5, 6].

Отмечено сниж ение уровня одного или всех классов иммуноглобулинов в посттравматическом периоде у лиц старшего возраста, что свидетельст¬ вует о снижении у них гуморального иммунитета и большей вероятности возникновения инфекцион¬ ных осложнений [16, 87]. Я.В. Пишель, И.А. Григорова [78] наблюдали, что при тяжелой Ч М Т при снижении уровня IgG, IgM появлялись бронхо-ле- гочные осложнения и происходила аутосенсибилизация организма.

П ри легкой Ч М Т в остром периоде отмечалось повышение уровня IgА и в первые две недели [35]. П ри тяжелых видах травмы мозга возника¬ ла своеобразная шоковая реакция, когда несмотря на большой выброс мозгового АГ выработка IgG

иIgM снижалась. Уровень IgА был повышен. Это говорило о снижении противоинфекционного им¬ мунитета и напряжении естественной защиты ор¬ ганизма. П ри возникновении бактериального ос¬ ложнения уровень IgG продолжал снижаться, а IgА

и— повышаться.

Заметно отличалась динамика иммуноглобули¬ нов в группе больных с повторной легкой Ч М Т . Со второй недели отмечалось повышение уровня всех иммуноглобулинов, особенно ^ М . В дальней¬ шем их уровень снижался, но в группе больных со сроком наблюдения более 3-х недель с 15—21 су¬ ток наблюдался второй, более значительный по-

дъем IgM, что объяснялось вторичным аутоагрессивным повреждением мозга с повторным выходом мозговых АГ в кровь (рис. 11—3)

Рис. 11—3. Сравнительная динамика уровня иммуноглобулинов при первом сотрясении мозга и повторной легкой Ч М Т: А — динамика иммуноглобулина M; Б — динамика иммуноглобу-

и пределы колебаний нормального содержания иммуноглобу¬ лина М в (М Е/мл); 293,3 — подъем уровня содержания иммуноглобулина М к 22—30 суткам (в М Е/мл); 139,9 — уровень и пределы колебаний нормального содержания иммуноглобулина G (в М Е/мл); 198,3 — подъем уровня содержания иммуноглобулина G к 22—30 суткам (в М Е/мл); 123,8 — уровень и пре¬ делы колебаний нормального содержания иммуноглобулина

Ак 22—30 суткам (в М Е/мл).

Впромежуточном и отдаленном периодах у большинства больных с наличием разнообразных последствий отмечалось повышение уровня IgА и

инекоторое снижение содержания IgG. Это говорит о том, что повторное повышение уровня на 3-й неделе может служить прогностичес¬

ким критерием прогредиентного течения Ч М Т . Появление в организме антител или сенсиби¬

лизированных лимфоцитов против нормальных АГ собственного тела называют аутоиммунитетом [75]. Рядом авторов в эксперименте [21, 73] и в клинике [37, 65, 106] прослежена динамика возникновения

с 3—7 суток в крови обнаруживаются ПМА, причем частота их выявления прямо пропорциональна сте¬ пени повреждения головного мозга. Отмечено, что эти сдвиги достигают максимума на 2—3-й неделях и при благоприятном исходе приходят к норме спус¬ тя 3—4 недели [4, 34, 106]. При неблагоприятном затяжном течении на 30—36 сутки наблюдался вто¬ рой, более выраженный подъем уровня П М А с дли¬ тельным сохранением их в крови, что прогностичес¬ ки было неблагоприятно [4].

П ри повторной Ч М Т аутоиммунные процессы были выражены сильнее [34, 59, 108]. П М А выявляли с первых дней [106], титр их быстро нарастал. И .Э. Детлав [37] считает, что аутоиммунные про¬ цессы носят защитный характер. Но после стадии удаления продуктов распада ввиду сходства струк¬ тур поврежденных белков (аутоантигенов) и нор¬ мальных АГ мозга, антитела связываются со здоро¬ вым мозгом и повреждают его [20, 25, 100, 147].

Н .И . Лисяный с соавторами [92] показали по динамике антител на нейроспецифические белки мозга возможность оценивать степень поврежде¬ ния его отделов при Ч М Т .

С окончанием острой фазы аутоиммунные реакции не завершаются [110]. У ряда больных при сотрясении головного мозга (26, 6%), при ушибах мозга легкой (53,3%), среднетяжелой (64,7%) и тяжелой (93,8%) степени возникала повторная вол¬ на повышения уровня ПМА. Близкая по характеру динамика П М А была выявлена (в 54,5%) при по¬ вторной легкой Ч М Т [34]. Это ведет к пролонги¬ рованию процесса и отдаленным последствиям. С. Ф. Семенов, Н .Н . Попова [88] обнаружили П М А

убольных с мозговым дефектом спустя много лет. Р.К. Ш амрей с соавторами [104] считают, что по¬ явление П М А в резидуальном периоде свидетель¬ ствует об активности деструктивного процесса. По данным И.Э. Детлава [37], П М А выявляются в позд¬ нем периоде при травматическом арахноидите, ат¬ рофии мозга. Изучение уровня П М А при разнооб¬ разных последствиях Ч М Т в отдаленном периоде показало, что наиболее высока частота выявления и титр П М А при травматической эпилепсии [34].

Таким образом, Ч М Т является фактором, сенси¬ билизирующим организм к ткани мозга [21, 38, 88]. Работами многих авторов в эксперименте [23, 24, 40] подтверждено, что течение аутоиммунных реакций в сенсибилизированном организме значительно тяже¬ лее таковых без сенсибилизации. И.В. Ганнушкина

исоавторы [22, 23, 24] показали, что изменения в веществе мозга в перифокальной зоне травмы уже через час у сенсибилизированных животных чрезвы¬ чайно интенсивны и распространены.

Развитие вторичных изменений, не связанных по локализации, по времени возникновения и даже по обширности первичных повреждений вещества мозга, связывали с иммунологическими процесса¬ ми. В сенсибилизированном организме П М А бы-

И.Г. Ж ирнова [40] в эксперименте наблюдала пос¬ ле повторной криодеструкции мозга быстрое ис¬ чезновение П М А из крови. Ряд авторов [23, 135] в эксперименте показали, что при Ч М Т у сенсиби¬ лизированных животных значительно повышается проницаемость ГЭБ. По данным И.В. Ганнушкиной с соавторами [22], уже через 5—6 мин в стен¬ ках раневого канала происходит ф иксация ПМ А. Через 10 мин в перифокальной зоне могут быть отмечены ультраструктурные изменения, повыша¬ ется содержание лактата, тканевой воды, что ведет к цитотоксическому отеку мозга.

В.Д. Артемкин и соавторы [71] указывали, что в развитии осложнений и последствий Ч М Т специ¬ фическое гуморальное звено принимает участие в 48,4%, а клеточные механизмы в 59,7% случаев. Авторы показали, что явления специфической кле¬ точной сенсибилизации бывают положительны при Ч М Т уже на 2-й неделе, когда П М А в крови еще не выявляются.

И .Э . Детлав и соавторы [82] установили с помощью РТМ Л достоверное повышение клеточной сенсибилизации к мозговому АГ с увеличением тяжести Ч М Т . С наличием предварительной нейросенсибилизации организма связывается развитие последствий Ч М Т [21, 34].

Согласно данных некоторых авторов [23] до 15% здоровых лиц имеют повы ш енны й титр П М А в крови. Кроме того, специфическую нейросенсибилизацию вызывают различные заболевания и трав¬ мы нервной системы. И .Э. Детлав [38] считает, что чем тяжелее травма мозга, тем больше сенсибили¬ зация организма. Имеется предположение о гене¬ тической детерминированности повышенной чув¬ ствительности организма на мозговой АГ.

В клинике нейросенсибилизация больных с Ч М Т подтверждается реакциями ГЗТ (кожные пробы с мозговым АГ) [38, 83], внутрикожными пробами с собственным ликвором, реакцией бласттрансфор- м а ц и и л е й к о ц и то в и п о л о ж и тел ьн о й р е а к ц и е й РТМ Л у больных с Ч М Т [34, 38]. Рост клеточной нейросенсибилизации опережал появление ПМА.

При ушибах средней и тяжелой степени наблю¬ дался так называемый феномен клеточной неотвечаемости, когда со второй недели, несмотря на увели¬ чение поступления мозгового АГ в кровь (что определяется по анализу содержания Ig, П М А и

ЦИ К ), показатели клеточной нейросенсибилизации

вРТМЛ снижались [34]. Это было проявлением своеобразного иммунологического паралича. T. Yoshida, K. Kobayashi в 1975 г. [152] описали феномен десен¬ сибилизации гиперчувствительности замедленного типа, который развивался либо при неоднократном введении АГ в ранее сенсибилизированный организм, либо при попадании массивных доз АГ.

На 3—4 неделях тоже наблюдался процесс по¬ выш ения показателей клеточной сенсибилизации

к мозговому АГ, как и ПМА, т. е. срабатывал меха¬ низм вторичного аутоиммунного поражения мозга.

Впромежуточном периоде отмечался при всех видах Ч М Т повыш енный уровень клеточной нейросенсибилизации, особенно после повторной лег¬ кой Ч М Т .

Вотдаленном периоде у всех обследованных больных также выявлялась повы ш енная степень клеточной нейросенсибилизации, при этом этот показатель был выше в группе пациентов с син¬ дромом вегетативной дисфункции [34].

Востром периоде Ч М Т при повторном поступ¬ лении АГ частицы белка соединяются в иммунные комплексы и выводятся из организма [145]. П ри большой концентрации Ц И К они способны про¬ никать в мозг, фиксироваться там и оказывать вто¬ ричное патогенное действие [129]. Принято считать, что Ц И К , возникающие в условиях небольшого из¬ бытка АГ, представляют наибольшую опасность вви¬ ду длительности их циркуляции и высокой компле-

ментактивирующей способности [143]. Роль Ц И К в организме еще до конца не изучена [145]. С на¬ личием Ц И К связывают патогенез некоторых нев¬ рологических заболеваний [116, 122]. Сведения о роли Ц И К при Ч М Т единичны и разрознены [59, 98, 111]. Н .И .Лисяный с соавторами [63] обследо¬ вал 42 больных с Ч М Т и обнаружил, что в динамике содержание Ц И К в крови увеличивается. Подчер¬ кивают, что не исключено влияние Ц И К в меха¬ низмах вторичного нарушения функции Ц Н С пу¬ тем как непосредственного воздействия на сосуды, так и влияния биологически активных веществ, которые выделяются при их образовании с после¬ дующим формированием васкулита.

В эксперименте показано, что при использова¬ нии АГ мозга иммунные комплексы локализуются в цереброспинальной жидкости, в сосудах хориоидального сплетения и оболочек мозга, где вызыва¬ ют и деструктивные, и пролиферативные процессы [112]. Выраженность патологических изменений зависит от количества иммунных комплексов [79, 136]. Некоторые авторы считают, что они вызывают сосудистые расстройства после ЧМ Т, ведут к микроангиопатиям [1, 101]. Установлено, что Ц И К вызы¬ вают не только изменения в сосудах, но и расшире¬ ние желудочков мозга, атрофию мозговой ткани [136].

В нашем исследовании в остром периоде Ч М Т динамика Ц И К была параллельна динамике ПМА. П ри этом отмечено, что в зависимости от тяжести и кратности Ч М Т, уровень П М А в первые 2 недели опережал рост уровня Ц И К . В группах больных с прогредиентным течением Ч М Т, прежде чем по¬ являлась повторная волна повышения ПМА, по¬ нижался уровень Ц И К . Это подтверждает идею о проникновении Ц И К в мозг, ф иксации их там с повторным повреждением структур мозга [34].

Уровень Ц И К в промежуточном периоде зависил от направленности развития процесса: при благопри-

ятном течении уровень Ц И К имел тенденцию к сни¬ жению, при прогредиентном течении и формирова¬ нии неврологических последствий — нарастал.

В отдаленном периоде среди больных с послед¬ ствиями Ч М Т наиболее высок уровень Ц И К был при травматической эпилепсии [34].

Следует иметь в виду, что не всякая деструкция нервной ткани и не всякий контакт АГ мозговой ткани с иммунокомпетентными системами ведет к развитию аутоиммунных поражений. В большин¬ стве случаев организм успешно справляется со сти¬ муляциями эндоили экзогенного характера [3]. Только снижение защитно-компенсаторных возмож¬ ностей, генетические перестройки, нарушение им¬ мунологического гомеостаза могут способствовать развитию аутосенсибилизации.

Доказано регулирующее влияние разных отделов гипоталамуса на антителообразование, аллергичес¬ кие реакции, изменение реактивности организма в целом [2, 3, 53, 54]. В эксперименте показано [54, 118, 128], что при повреждении передних отделов гипоталамуса интенсивность иммунных реакций сни¬ жалась, а при раздражении его отмечено увеличение титров антител. Повреждение таламуса, ретикуляр¬ ной формации или лимбических структур вызывало нарушение фагоцитоза и значительное подавление клеточного и гуморального иммунитета [142]. Поэ¬ тому при Ч М Т отмечается лимфопения, лейкоци¬ тоз, эозинопения [98]. В последние годы фагоцитам отводят роль «иммунологически значимых» элемен¬ тов защитной реакции [41, 42].

Многие авторы изучали реакцию неспецифичес¬ ких систем организма на Ч М Т [34, 95] и отмечали уменьшение фагоцитоза при тяжелой травме моз¬ га. Л.Я. Ливш иц с соавторами [59], характеризуя общую реактивность при Ч М Т, отмечают резкое снижение показателей фагоцитарной активности и общей иммунологической реактивности по Иоф¬ фе. С. А. Павловичев, Б.М . Рачков [73] показали, что если у больных оставались органические пос¬ ледствия, то у большинства из них были снижены бактерицидная активность сыворотки и уровень бетта-лизинов.

Важную особенность реакции фагоцитарной сис¬ темы подметили В.А.Хилько с соавторами [41]: по¬ вреждение доминантного полушария более значимо в плане дисбаланса фагоцитарной системы. Это опре¬ деляет склонность к инфекционным осложнениям.

Нами отмечено в остром и промежуточном пе¬ риодах снижение ФАЛ, степень выраженности ко¬ торой зависела от тяжести Ч М Т и присоединивше¬ гося осложнения либо развивающегося последствия. Эта зависимость особенно проявлялась в отдален¬ ном периоде. П ри наличии воспалительных ослож¬ нений и травматической эпилепсии обнаружено наибольшее снижение ФАЛ [34].

К ак видно, после Ч М Т в организме возникают и развиваются взаимосвязанные иммунологические

реакции, которые характеризуют тяжесть Ч М Т , период ее развития, а иногда и прогноз ее течения.

Мы провели ретроспективный анализ иммун¬ ных нарушений в группах больных с последующим развитием легочных гнойных осложнений в ост¬ ром периоде и прогредиентного течения Ч М Т с развитием осложнений и последствий в промежу¬ точном и отдаленном периодах. Доказано, что до¬ стоверная нарастающ ая Т - ли м ф оп ен и я с нару¬ ш ением взаимоотнош ений иммунорегуляторных клеток, ведущим к снижению индекса меньше 1, достоверное прогрессирующее снижение уровней IgG и ФАЛ могут служить критерием прогнозиро¬ вания бактериальных осложнений при Ч М Т . По¬ вторная волна повышения показателей клеточной нейросенсибилизации, уровней П М А и Ц И К слу¬ жит критерием прогредиентного течения Ч М Т .

11.2. ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НЕКОТОРЫХ ИММУННЫХ СДВИГОВ

В последние три десятилетия установлена основ¬ ная иммунологическая ф ункция лимфоцита, его клеточных популяций ( Т- и В-лимфоциты) и суб¬ популяций (Т-хелперы и Т-супрессоры). П ри ис¬ следовании иммунных реакций удалось установить, что между их непосредственным началом и прояв¬ лением включаются механизмы, которые с имму¬ нологической точки зрения не являются специфич¬ ными, но без них иммунная система практически не могла бы функционировать. Речь идет о систе¬ ме неспецифических факторов защиты организма: фагоцитоз, система комплемента, кинины, произ¬ водные фосфолипидов. П ри кооперативном взаи¬ модействии макрофагоцитов, Т- и В- клеток под влиянием антигенного стимула происходит превра¬ щение последних в плазмоциты, синтезирующие антитела. Все антитела являются иммуноглобули¬ нами (Ig), однако не все Ig обладают активностью антител, в связи с чем указанные термины нельзя считать синонимами. Известно 5 основных клас¬ сов Ig человека: G, М, А, Д, Е [74]. В клинике обычно определяют содержание 3-х первых.

П ри Ч М Т появление мозговых АГ ведет к обра¬ зованию специфичных ПМ А, которые тоже явля¬ ются Ig. Одной из биологических функций Ig яв¬ ляется связывание специфического АГ с антителом и образование Ц И К с последующим выведением последних из организма. В этом суть «санитарной», саногенной функции иммунитета.

Появление специфического мозгового АГ в кро¬ ви вызывает повышение чувствительности лейкоци¬ тов к нему, что выявляется реакцией торможения миграции лейкоцитов (РТМ Л) с мозговым АГ.

Описанные процессы происходят в периферической крови. По данным концепции Ю.А. Малашхия [68] в Ц Н С и цереброспинальной жидкости функциони¬ рует относительно автономный, изолированный от общего кровообращения механизм, являющийся час¬ тью общей иммунной системы организма — иммун¬ ный барьер мозга, осуществляющий иммунный над¬ зор в Ц Н С , морфофункциональной основой которого являются комитированные стволовые клетки-пред¬ шественники (толерантные к АГ нервной ткани), Т¬ и В-лимфоциты, их субпопуляции, моноциты, мак¬ рофаги и их продукты, а так же клетки микроглии и естественные клетки киллеры.

П ри выборе методик диагностики иммунных и з м е н е н и й следует исходить из р е к о м е н д а ц и и Р.В. Петрова и соавторов [72] о необходимости изу¬ чения иммунного статуса в 2 этапа. На 1 этапе изу¬ чаются так называемые «грубые дефекты» иммун¬ ного статуса:

1. Определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови.

2.Тесты для определения абсолютного и отно¬ сительного числа Т- и В-лимфоцитов.

3.Определение фагоцитарной активности лей¬ коцитов.

4. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (М , G, А).

Данные методики просты, доступны, описаны

влитературе и высокоинформативны. П ри нали¬ чии отклонений в анализах 1 этапа выполняются иммунологические тесты 2 этапа. Эти тесты уже аналитические, функциональные по сути, более трудоемки и возможны к выполнению в специаль-

но созданных условиях. П ри Ч М Т важно проведе¬ ние следующих реакций:

1. Определение абсолютного и относительного содержания субпопуляций регуляторных Т-лимфо- цитов (Т-хелперы, Т-супрессоры).

2. П рямой тест определения спонтанной миг¬ рации лейкоцитов и тест торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с использованием в качест¬ ве стимулятора специфического мозгового АГ (по А.Г. Артемовой, 1973).

3. Определение концентрации специфических П М А (S. Boyden, 1978) [117].

4 . О п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я в к р о в и Ц И К (M . Digeoni, 1977) [119].

5. Определение направленности П М А против различных структур мозга (иммунофлюоресцентный метод Кунса, 1950).

В определенных условиях могут также прово¬ диться иммунологические реакции с ликвором.

Интерпретация любых показателей гомеостаза человека, иммунологического в особенности, не¬ возможна без выработки так называемой нормы. В современной медицине, особенно в клиничес¬ кой иммунологии, наиболее распространенным яв¬ ляется представление о норме как о среднестатис¬ тической величине отдельных показателей в группе клинически здоровых ли ц . П ракти чески й опыт показывает, что для реальной к л и н и к и гораздо большее значение имеют не средние показатели, а возможные пределы их разбросов у здоровых лиц, хотя большая широта этих разбросов вносит суще¬ ственные ограничения в информативность пара¬ метров [76].

Таблица 11—1

Несомненно, что на показатели влияют возраст, климатогеографические условия, экологическая обстановка, биоритмические колебания [58]. Поэ¬ тому для каждой группы исследуемых больных же¬ лательно сопоставлять полученные иммунологичес¬ кие данные с соответствующими показателями у доноров определенного региона.

Те ф акторы , которые влияют на показатели иммунологических анализов, в каждом регионе индивидуальны. Это зависит и от особенностей питания, и от национальной принадлежности, и особенно от экологического влияния. В каждом регионе жители адаптированы к определенным ус¬ ловиям. Те сдвиги, которые в одной местности могут

расцениваться как патологические, в другой являют¬ ся региональной нормой. Особенно это относится к группе нейроспецифических показателей.

П ри Ч М Т в разный период, при разной степе¬ ни тяжести неодинакова значимость каждого по¬ казателя иммунного статуса, однако в любой си¬ туации важно оценивать не отдельный показатель, а систему иммунитета [58].

Многие сдвиги в иммунологических анализах не являются специфическими для ТБГМ . Они отража¬ ют общую реакцию иммунной системы на травму, характеризуют «поломку» взаимоотношений нервной и иммунной системы, говорят о снижении меха¬ низмов защиты и вероятности осложнений. Все эти

признаки вторичного иммунодефицита [84], их выраженность зависит от степени тяжести ЧМ Т. Иммунологические признаки синдрома вторичного иммунодефицита могут быть представлены сниже¬ нием количества Т-лимфоцитов, в меньшей степени В-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-супрес- соров и особенно Т-хелперов. В остром периоде чрезвычайно важно изучение соотношения субпо¬ пуляций Т-лимфоцитов, выражаемое так называе¬ мым иммунорегуляторным индексом. В норме он составляет 1,6—2,0 до 3,0. П ри Ч М Т он снижается до 1,0 и ниже. П ри вторичном иммунодефиците падает ФАЛ, а так же уровень иммуноглобулинов (особенно IgG).

Таким образом при Ч М Т, особенно тяжелой,

наблюдается синдром вторичного иммунодефицита,

характеризующийся снижением показателей им - мунокомпетентных клеток, ФАЛ, уменьш ением иммунорегуляторного индекса и уровня иммуног¬ лобулина G. П ри этом синдроме снижается со¬ противляемость организма к инфекции, возникает реальная угроза возникновения гнойно-воспали-

тельного осложнения. Существенно, что иммуно¬ логические сдвиги на 2—3 суток могут опережать клинические признаки воспалительных осложне¬ ний. Это позволяет их использовать с прогности¬ ческой целью.

ТБГМ — одна из патологий Ц Н С , разрушающая изоляцию «иммунологически привилегированного» органа — мозга. Выход мозгового АГ на им¬ мунологическую арену вызывает иммунологические реакции, характерные только для мозговых нару¬ ш е н и й : возникает клеточная сенсибилизация к мозговому АГ, вырабатываются специф ические ПМА, которые, связываясь с мозговым АГ, обра¬ зуют Ц И К .

В остром периоде запускается «колесо» аутоиммунного процесса. Образование П М А в ответ на появление мозгового АГ происходит на 3—7 сутки. Их титр и темп нарастания зависит от тяжести Ч М Т и условий предварительной нейросенсибилизации. Реакции клеточной нейросенсибилизации (определяемые в РТМ Л и РБТЛ) опережают нарастание титра ПМА. Поэтому обосновано в 1—3 сутки Ч М Т

Руководство по черепно мозговой травме

проведение именно иммунологических реакций на предмет выявления нейросенсибилизации.

Появление реакции клеточной нейросенсибилизации в остром периоде Ч М Т, нарастание титра П М А и уровня Ц И К в крови можно назвать синд¬ ромом нейросенсибилизации при Ч М Т . П ри легких формах Ч М Т эти реакции носят преимущественно саногенный характер, при тяжелых формах Ч М Т (когда высока концентрация мозгового АГ и вы¬ сок титр П М А), или при травме мозга на фоне предварительной нейросенсибилизации течение иммунологических реакций приобретает особый характер: ПМ А образуются раньше (в 1—3 сутки) и в большем количестве, быстрее нарастает уро¬ вень Ц И К . На 2—3 неделе острого периода ТБГМ снижается уровень клеточной нейросенсибилизации, уменьшается количество ПМА, а затем и Ц И К . Создается впечатление улучшения состояния, но вслед за этим вновь повышается показатель кле¬ точной нейросенсибилизации, нарастает титр ПМА. Это совпадает с ухудшением клинического состоя¬ ния больных.

Повторная волна повышения клеточной нейросенсибилизации и рост титра ПМ А обусловлены аутоиммунными аутоагрессивным повреждением мозга с повторным выходом мозгового АГ в кровь. Это ведет к прогредиентному течению Ч М Т, фор¬ мированию осложнений и последствий в отдален¬ ном периоде ТБГМ .

Этот иммунологический синдром повторной волны повышения клеточной нейросенсибилизации, уровня ПМ А и Ц И К по праву можно назвать

вторичным аутоагрессивным синдромом. Его необ¬ ходимо своевременно выявлять, учитывать прогно¬ стически и корригировать.

Таким образом, зная закономерности иммуно¬ логических реакций при травме «иммунологически привилегированного» органа — мозга и систем¬ но изучая иммунные сдвиги, возможно выявление вполне определенных иммунопатологических синд¬ ромов Ч М Т : вторичного иммунодефицита, нейросенсибилизации, вторичного аутоагрессивного.

11.3. АСИММЕТРИИ В ИММУННОМ ОТВЕТЕ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Со времен открытия функциональной асимметрии полушарий головного мозга (M. Duks, 1836; P. Broca, 1861 ) межполушарная латерализация и внутриполушарная организация мозга представляет одну из ведущих проблем клинической неврологии.

Некоторые загадки асимметрии психофизиоло¬ гической деятельности головного мозга при неко¬ торых его заболеваниях приоткрыты в ряде работ [13, 17, 103].

Однако, если вопрос латерализации ряда двига¬ тельных, психических, чувствительных функций не вызывает сомнений, то вероятность полушарной зависимости ряда вегетативных, гуморальных, им¬ мунных реакций порождает много сомнений, спо¬ ров, дискуссий.

Со времен М. Дакса и П. Брока системное изу¬ чение мозга и локализации в нем различных функ¬ ций привело Джона Джексона (1868) к концепции «доминантности» полушария мозга. Неравноцен¬ ность функций больших полушарий мозга челове¬ ка в этом смысле представляет результат эволюци¬ онного развития Ц Н С , обеспечивающего высокие приспособительные возможности вида в целом.

Клинические проявления поражения правого и левого полушария мозга имеют свою известную специфику. Имеются сведения о связи центрогенных моторных асимметрий с рядом иммунопато¬ логических заболеваний. В частности у лиц с веду¬ щей левой рукой (левша) частота аутоиммунных заболеваний кишечника (болезнь Крона, чувстви¬ тельность к клейковине злаков, геморрагический ректоколит) и щитовидной железы (тиреоидит типа Хашимото) почти в 3 раза выше чем у правшей [88, 124, 125]. Кроме того у левшей чаще выявляют миастению, аллергические заболевания [125].

Экпериментально достаточно обоснованы пред¬ ставления о регулирующем воздействии на имму¬ нитет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [53, 54]. Областью, ответственной за регу¬ ляцию синтеза и секреции антител, является зад¬ нее гипоталамическое ядро [54].

Эволюционно многие защитные приспособи¬ тельные функции организма передаются от ство¬ ловых, подкорковых структур мозга под контроль коры. Имеются доказательства взаимного влияния нервной и иммунной систем, зависящего от полушарных взаимоотношений [113]. Показано разно¬ направленное влияние полушарий на функции Т- зависимых клеток [119], причем структуры коры мозга левого полушария генерируют сигналы, по¬ выш аю щ ие активность Т-лимфоцитов, а правое полушарие оказывает противоположное действие [109, 127, 138, 140]. Существует и анатомо-морфо- логические предпосылки функциональной асим¬ метрии в иммунном ответе [126, 130, 131, 150].

Выдвинуто предположение о наличии у чело¬ века полушарной локализации структур, участву¬ ющих в иммунном контроле таким образом, что левое полушарие создает оптимальные условия для осуществления реакции тимуса, а правое — функ¬ ционирования В-лимфоцитов [89, 103]. По дан¬ ным А.П . Чуприкова [103] частота выработки П М А зависит от латерализации корковых очагов эпи¬ лепсии.

Н .И . Лисяный с соавторами [36], изучая им¬ мунные сдвиги у нейроонкологических больных с лево- и правосторонней локализацией опухоли моз-

га, показал различную степень выраженности вторичного иммунодефицита.

По данным В.А. Хилько с соавторами при Ч М Т выявлена наибольшая нейрогенная дисф ункция фагоцитарной системы человека при повреждении доминантного полушария [41].

В последнее время, в немногочисленных работах появились сведения, что частота гнойно-вос¬ палительных осложнений при Ч М Т различна при повреждении правого и левого полушария мозга [41, 48, 50, 52] и зависит от степени выраженности вторичного иммунодефицита. П ри травме доми¬ нантного полушария инфекционные легочные ос¬ ложнения возникали в 84,6% случаев в первые 4 суток, а субдоминантного в 66,6% на 5—7 сутки [41]. Внелегочные инфекционные осложнения, по данным авторов, чаще были в группе повреждения преимущественно доминантного полушария (59,1%), чем субдоминантного (40,9%). По данным Р.Ш . И ш - мухаметова с соавторами [48] при левосторонних повреждениях мозга в 2,6 раза чаще возникали внемозговые гнойно - воспалительны е ослож н ен ия, обусловленные большей выраженностью вторич¬ ного иммунодефицита.

Проведенное нами сравнительное изучение им¬ мунного статуса у больных с Ч М Т во взаимосвязи с преимущ ественной латерализацией очагового повреждения головного мозга показало асиммет¬ рию в иммунном ответе [32]. Верификация очаго¬ вых повреждений мозга производилась по клини¬ ческим данным, рентгенографии черепа, ЭХО—ЭГ, ЭЭГ, каротидной ангиографии, КТ-мозга и визуально в момент проведения операции (45,9%). При¬ знаками локального повреждения считались очаги ушиба, размозжения мозга, сдавление внутричереп¬ ной гематомой, вдавленный перелом черепа.

У больных обеих групп наблюдались гнойно-вос- палительные осложнения как вне-, так и внутриче¬ репные. Из всех больных при очаговых поврежде¬ ниях левого полушария они встретились в 50,9+6,4%, при повреждении правого в 30,2+5,8% случаев. П ри анализе структуры гнойно-воспалительных ослож¬ нений установлено, что при локализации очагов ушиба слева чаще встречаются внечерепные гной¬ но-воспалительные осложнения (45—56,7% против 17,5+4,8% при травме справа) в легких, бронхах, почках, коже и других органах и тканях. П ри ушибе правого полушария мозга чаще встречаются внут¬ ричерепные осложнения (22,2+5,2% против 5,5+3,1 при травме слева) в виде менингита, энцефалита, вентрикулита и грубее были выражены аутоиммун¬ ные процессы. В отдаленном периоде у больных, перенесших очаговое повреждение структур правого полушария, чаще развиваются разнообразные пос¬ ледствия в виде вегетативных и психических дисфунк¬ ций, судорожных синдромов, арахноидитов и пр.

Сопоставляя клинические и иммунологические сдвиги при право — и левосторонних очаговых по-

вреждениях нетрудно заметить, что клиническая сторона проявляет себя функциональными нару¬ ш ениями той зоны, которая повреждена при Ч М Т . Иммунологически же мы видим, что в первые две недели острого периода, когда еще выражено вли¬ яние дезинтеграции стволовых структур, нет до¬ стоверной разницы в динамике иммунологических показателей при полушарной латерализации оча¬ говых повреждений мозга, хотя уже в эти сроки от¬ мечено преимущественное нарушение показателей клеточного иммунитета при левосторонних пора¬ жениях и преобладание аутоиммунных процессов при правосторонних.

На 3-й неделе, когда выраженность иммунного ответа становится максимальной, а стволовые вли¬ я н и я уменьшаются, разница в клеточно-опосредо- ванном и аутоиммунном звене иммунитета стано¬ вится по многим параметрам достоверно зависимой от полушарной латерализации повреждений мозга (рис. 11—4) Статистически достоверно ниже уровень Т-, В-лимфоцитов и теофиллинчувствительных кле¬ ток при травме левого полушария, статистически достоверна выше выработка П М А при травме пра¬ вого полушария.

Рис. 11— 4. П рофиль клеточного иммунитета при преимущественной полушарной латерализации очаговых повреждений

Т-лимфоциты; Т-х — Т-хелперы; Т-с — Т-супрессоры; В-л —

В-лимфоциты; S — показатели при ушибах левого полушария; D — показатели при ушибах правого полушария. На схе¬ ме снизу — соответствие профилей клеточного иммунитета при очагах ушиба мозга справа и слева. ++ — разница в груп¬ пах статистически достоверна.

Руководство по черепно мозговой травме

Одним словом, на 3-й неделе травматического периода можно говорить о иммунологическом синд¬ роме функциональной асимметрии в иммунном отве¬ те, по которому возможно прогнозирование ослож¬ нений в остром и последствий в отдаленном периоде ТБГМ . Знание этих особенностей очагового повреж¬ дения мозга позволяет рекомендовать иммунокорригирующую терапию с профилактической целью, не ожидая развития осложнений и последствий.

Таким образом, функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга и регуляция звеньев иммунной системы отражает одно из част¬ ных проявлений латерализации функций в мозгу че¬ ловека. Она является продуктом сложной эволюции регуляции сомато-висцеральных систем, создавая необходимое сомато-висцеральное обеспечение слож¬ ной нейро-психической деятельности человека.

Учет асимметрии в иммунном ответе обязателен в клинике, т. к. она отражает особенности течения процесса, дает возможность прогнозировать разви¬ тие заболевания, помогает в правильном выборе лечебных мероприятий. Учет функциональной асим¬ метрии в иммунном ответе особенно важен при оча¬ говых повреждениях головного мозга. Это интерес¬ но как в общебиологическом плане, так и в том, что каждая нейрохирургическая операция — суть очаговое повреждение головного мозга.

11.4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ИПОСЛЕДСТВИЯ ЧМТ

ИИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

11.4.1. Воспалительные осложнения

В группу важнейших посттравматических ослож¬ нений Ч М Т входят гнойно-воспалительные про¬ цессы [9, 85, 94]. Наиболее частыми осложнениями Ч М Т являются воспалительные легочные процес¬ сы [14, 34, 57, 61] и посттравматический менингит [14, 50]. Иногда эти осложнения встречаются одно¬ временно или сочетаются с осложнениями в дру¬ гих органах и тканях [97].

Особенностью гнойно-воспалительных ослож¬

Н.А. Звонков [69] приводят данные о том, что ле¬ чение антибиотиками гнойных осложнений Ч М Т было безуспешным у 15, 7% больных. По данным Ю .М . Лопухина, Р.В. Петрова [67], многие заболе¬ вания, протекающие как воспалительные процес¬ сы и плохо поддающ иеся антибиотикотерапии, имеют в своей основе врожденный или приобре¬ тенный дефицит иммунной системы.

Тяжелая Ч М Т ведет к состоянию, которое ха¬ рактеризует вторичный иммунодефицит [84]. C. Ne-

zelof! [137] считает, что подавление клеточного иммунитета типично для воспалительных осложне¬ ний. Поэтому лечение больных с такими осложне¬ ниями требует иммунокорригирующей терапии [49].

По нашим данным воспалительные легочные ос¬ ложнения встретились у 39,5% больных с тяжелой ЧМ Т, у 15,7% пациентов они стали основной причи¬ ной смерти [34, 47]. Травматический менингит встре¬ тился в нашем исследовании у каждого десятого больного с тяжелой Ч М Т, чаще на 1—14 сутки [34].

Иммунологически у больных с тяжелой Ч М Т на второй неделе наблюдалось максимальное сниже¬ ние содержания иммунокомпетентных клеток, из¬ менялось взаимоотношение иммунорегулирующих клеток, снижались ФАЛ и уровень IgG. Этот пери¬ од длился до 2-х недель, а клинически совпадал с развитием гнойно-воспалительных осложнений . П ри раздельном анализе групп больных с наличи¬ ем гнойных осложнений и без них выявлялась вы¬ сокая степень зависимости снижения показателей иммунитета от развиваю щ ихся воспалительных процессов. Это подтверждает мысль, что тяжелая Ч М Т обусловливает возникновение ведущего им¬ мунопатологического синдрома острого периода — вторичного иммунодефицита, что, по нашему мне¬ нию , должно лежать в основе прогностических построений и адекватной иммунокорригирующей терапии.

П редложен способ прогнозирования гнойно - воспалительного ослож нения в остром периоде черепно-мозговой травмы [29]. В основе способа лежит динамика иммунологических показателей на 1—7, 8—14 сутки. Достоверно нарастающая Т-лим- фопения с нарушением взаимоотношений иммунорегуляторных клеток, ведущим к снижению хелпер- но-супрессорного индекса меньше 1, прогрессирующее снижение уровней IgG и ФАЛ позволяет прогно¬ зировать вероятность возникновения бактериаль¬ ных осложнений. П ри снижении этих показателей на 40—50% по сравнению с региональной нормой прогноз вероятности возникновения гнойно-воспа¬ лительного осложнения Ч М Т составляет 90—93%. Выявление этих сдвигов важно не столько для про¬ гнозирования самого по себе, сколько для своевре¬ менного назначения иммунокорригирующей терапии.

11.4.2. Аутоагрессивные последствия

Ч М Т, полученная в условиях предварительной нейросенсибилизации, с первых дней развивается с аутоиммунным компонентом и ведет в большин¬ стве случаев к аутоагрессивным процессам. Клас¬ сической моделью аутоиммунной патологии явля¬ ется повторная Ч М Т, которая встречается в 22% случаев [10]. Аутоиммунные агрессивные процес¬ сы развиваются у 87,5% пострадавших с легкой