Рожко

УДК 616.314-089.23(07)

У підручнику висвітлюються питання організації ортопедичної допомоги населенню, клініки, діагностики та лікування ортопедичних хворих. Розділи підручника відповідають програмі та навчальному плану із спеціальності "Орто­ педична стоматологія".

Викладено сучасні погляди на питання біомеханіки, артикуляції та оклюзії, клінічного матеріалознавства, технології виготовлення ортопедичних конст­ рукцій, діагностики, клініки та лікування дефектів зубів і зубних рядів, а та­ кож питання діагностики і лікування деформацій щелеп та обличчя, які виник­ ли в результаті травм, воєнних дій, новоутворень.

Текст підручника супроводжується багатим ілюстративним матеріалом. Для студентів стоматологічних факультетів, магістрантів, аспірантів,

клінічних ординаторів, лікарів-стоматологів.

Рецензенти: д-р мед. наук, ст. наук, співробіт. В.А. Лабунець д-р мед. наук, проф. B.C. Онищенко

Присвячено

• 160-річчю Національного медичного універсигету ім. О.О. Богомольця;

• 55-річчю Івано-Франківської державної медичної академії;

• 25-річчю стоматологічного факультету Івано-Франківської державної медичної ака­ демії;

• 10-річчю кафедри стоматології факуль­ тету післядипломної освіти лікарів ІФДМА.

Від авторів

Становлення України як незалежної держави вимагає створення належ­ них умов для набуття її молодими громадянами висококваліфікованої профес­ ійної підготовки з різних спеціальностей. Медицина належить до однієї з та­ ких галузей, адже кожна людина має непорушне право на охорону життя та здоров'я. Так записано в основному законі України - Конституції (стаття 49). Стоматологічна служба України є однією з важливих галузей системи медич­ ної допомоги населенню.

Ортопедична стоматологія включає в себе такі важливі розділи, як пропе­ девтика, зубне протезування, щелепно-лицева ортопедія та ортодонтія, вивчен­ ня яких вимагає глибоких і комплексних знань з різних медичних та приклад­ них дисциплін.

Розуміння клініки ортопедичної стоматології, відхід від технічного ухилу вивчення даної дисципліни дається з великими труднощами.

Це й спонукало нас створити підручник з ортопедичної стоматології на державній мові для студентів стоматологічних факультетів, лікарів-інтернів, магістрантів, аспірантів.

Підручник відображає сучасний рівень розвитку науки, повністю відпові­ дає програмі, яка передбачена для вивчення дисципліни. Ураховано значення, теоретичну та практичну цінність класичних технологій виготовлення зубних протезів, які вже не використовуються, але їх вивчення допоможе детально зрозуміти сучасні технології виготовлення ортопедичних конструкцій.

Викладено сучасні погляди та особливості виготовлення різних ортопе­ дичних апаратів і зубних протезів. Для зручності вивчення у підручнику пода­ но основи матеріалознавства з описанням властивостей основних та допоміж­ них матеріалів, дана їх характеристика й умови застосування.

Ми будемо щиро вдячні читачам за неї зауваження та побажання щодо на­ шого підручника, оскільки це допоможе поліпшити його якість.

Вступ

Ортопедична стоматологія є невід'ємною частиною загальної стомато­ логії та самостійним розділом загальної ортопедії.

Основоположником ортопедії є французький хірург Ніколя Андрі (16581742), який у 1741 р. видав свою працю "L'onthopedie", тобто "Ортопедія, або мистецтво запобігати деформаціям тіла у дітей та виправляти їх". Термін "ор­ топедія" складається з двох грецьких слів: otthos — прямий, правильний, спра­ ведливий тараккіа — виховувати, тренувати. Уводячи цей термін, Андрі мав на увазі правильне виховування дітей (фізичне) і визначив ортопедію як "ми­ стецтво запобігання деформаціям у дітей та лікування їх".

Такі самі завдання стоять перед ортопедичною стоматологією щодо ділянки зубо-щелепної системи та щеленно-лицевого скелета.

Ортопедична стоматологія як самостійна дисципліна пройшла склад­ ний і довгий шлях свого розвитку. Нині вона являє собою сформовану на­ укову дисципліну, яка складається із загального та окремих курсів. Загаль­ ний курс є пропедевтичним (підготовчим).

Окремі курси включають в себе три основних розділи: зубне протезу­ вання, щелепно-лицеву ортопедію та ортодонтію.

Пропедевтичний курс ортопедичної стоматології висвітлює анатомо­ фізіологічні особливості жувального апарату, питання біомеханіки, оклюзії та артикуляції, загальні і спеціальні методи обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології, клінічне матеріалознавство, лабораторну техні­ ку виготовлення зубних протезів і різних ортопедичних апаратів.

Основне місце в ортопедичній стоматології посідає зубне протезуван­ ня, яке включає діагностику, клініку, профілактику та усунення дефектів зубів і зубних рядів, що виникли в результаті того чи іншого патологічного процесу.

Щелепно-лицева ортопедія вивчає діагностику, клініку, профілактику, питання ортопедичного лікування, виправлення деформацій щелеп та лиця, які виникли в результаті травми, воєнних дій, захворювань, різних операцій.

Ортодонтія вивчає лікування стійких аномалій та деформацій зубів, зуб­ них рядів і прикусу, методи запобігання їм.

Ортопедична стоматологія у сучасному баченні — це розділ клінічної медицини, яка вивчає етіологію і патогенез захворювань, аномалій, дефор­ мацій та ушкоджень зубів, щелеп й інших органів ротової порожнини і ще­ лепно-лицевої ділянки, а також займається розробкою методів їх діагнос­ тики, лікування та профілактики.

4

Становлення та розвиток ортопедичної стоматології

Про те, що конструкції для заміни втрачених зубів використовувалися ще в IX ст. до н. є., свідчать знахідки архіологічних розкопок етруського міста Тарквінія, де були знайдені прототипи зубних протезів. Ці протези були представ­ лені системою кілець із золотої смужки, за допомогою яких штучні зуби фіксу­ валися до збережених зубів. Використання золотого дроту та ниток, інших ма­ теріалів треба віднести до перших спроб закріплення не тільки штучних зубів, але й для шинування зубів у разі їх патологічної рухомості.

Закони Римської імперії дозволяли, як виняток, захоронення померлих із зубними протезами, тоді як категорично заборонялося залишати дорогоцінні прикраси, які не належали до ритуальних. Зубне протезування у Римській імперії використовувалося досить широко, а матеріалом для зубних протезів служило золото, слонова кістка, дерево, людські зуби. З цього можна зробити висновок, що ще за 4500 років до н. є. мистецтво протезування зубів було висо­ ким, уже тоді стародавні римляни не відокремлювали зубні протези від інших частин та органів тіла. Виготовленням протезів займались ювеліри, чеканщики, ковалі, банщики, масажисти, тому, незважаючи на успіхи в естетичному плані, такі протези мали невисокі функціональні властивості; майстерність виготовлення зубних протезів була досконалішою, ніж методів консерватив­ ного зуболікування того часу.

Уперше спробу виділити зубопротезування як медичну науку зробив арабський лікар Абулькасем (936-1013). До нього лікарі якщо і займалися зубопротезуванням, усе ж вважали, що воно не має ніякого відношення до меди­ цини. Будучи хірургом, Абулькасем значну увагу приділяв зубопротезуванню, йому належить детальне описання методики накладання золотої або срібної лігатури для шинування рухомих зубів.

Ібн-Сіна (980-1037), описуючи операцію з приводу вовчої пащі, рекомен­ дував розхитані зуби зв'язувати золотим дротом.

Період занепаду в середні віки, наступ інквізиції на все прогресивне нега­ тивно відбився і на розвитку медичної науки. Однак були окремі цікаві і сміливі пропозиції, зокрема, лікар Джіованні Арколі запропонував заповнювати карі­ озні порожнини листовим золотом.

На початку XV ст. починається епоха Відродження, яка ознаменована ве­ ликими успіхами у сфері практичного зубопротезування.

Французький хірург Амбруаз Паре (1509-1590) запропонував обтуратор із слонової кістки для закриття наскрізних дефектів твердого піднебіння, ре­ комендував розхитані або вибиті зуби шинувати дротом з метою прирощуван­ ня їх до щелепи.

5

Становлення та розвиток ортопедичної стоматології

До середини XVII ст. знімні базиси зубних протезів виготовлялися, як і в давні часи; їх вирізали із слонової кістки або виготовляли із золота за допомо­ гою тих же прийомів, що і будь-який ювелірний виріб. Технології виготовлен­ ня знімних зубних протезів у сучасному розумінні не існувало, як не існувало єдиних критеріїв оцінки їх естетики та функціональних цінностей.

У XVIII ст. починається удосконалення зубного протезування. Протези вже задовольняють не тільки естетичні, але й деякі функціональні вимоги. Зу­ болікування, у тому числі і зубопротезування, стає лікарською дисципліною. У цей час з'являються лікарі, які серйозно займаються вивченням і поліпшен­ ням методики виготовлення зубних знімних протезів. Цей період знаменується низкою важливих винаходів у галузі зубопротезної техніки. Удосконалюєть­ ся методика виготовлення не тільки часткових, але й повних знімних зубних протезів.

Якісні зміни в методиках виготовлення знімних зубних протезів тісно по­ в'язані з іменем бреславського лікаря Матіаса Готфріда Пурмана (1721), який запропонував за допомогою воску і сургучу знімати відбитки у хворих із щелеп і за виготовленими моделями виточував протези із слонової кістки.

Визначну роль у розвитку та становленні зубного протезування відіграла праця французького лікаря П'єра Фошара "Le chirurgion dentiste on traite de dents" (1728). Він запропонував для поліпшення функціональної цінності по­ вних знімних протезів фіксувати їх золотими пружинами, що взаємно відштов­ хуються. П'єр Фошар першим запропонував використовувати корені на щеле­ пах для виготовлення штифтових зубів. Йому належить пріоритет у покритті емаллю зубів, виготовлених із ікол морського коня. Фошар удосконалив обтуратор для твердого піднебіння, який був запропонований у XVI ст. хірургом Амбруазом Паре.

Використання гіпсу для відливки моделей запропонував Пфафф у 1756 р. У тому ж році Мутон винайшов кламери, які виготовлялися із золота.

У 1776 р. аптекар Дюшато і лікар Дюбуа де Шеман почали випускати штучні зуби із фарфору, які за формою і кольором мали вигляд природних зубів.

Зробивши новий крок у методиці протезування беззубих щелеп, Гардет (1800) запропонував поліпшувати фіксацію знімних протезів у ротовій порож­ нині за допомогою використання різниці атмосферного тиску над і під протезом.

Фарфорові зуби з металевими крампонами вперше виготовив італієць Фонці (1808). Фабричне виробництво фарфорових зубів було налагоджено в середині XIX ст. Уайтом (1822-1879). Фарфор як базисний матеріал не набув поширення, оскільки під час випалювання він дає значну усадку.

Водночас із вирішенням технологічних завдань з'явилися роботи, спрямо­ вані на підвищення функціональної цінності знімних протезів.

Першим серйозним успіхом вважається гіпсовий оклюдатор Гаріо (1805), розробка якого пробудила інтерес до біомеханіки жувального апарату, в резуль­ таті чого виникла теорія артикуляції. Відбиткові ложки були винайдені Делабаром(1820).

Масове виготовлення штучних зубів розпочалося у 1825 р.

У XIX ст. успішно завершилися пошуки матеріалу для заміни золота у ви­ робництві знімних зубних протезів. Після того як Пурман запропонував віск для зняття відбитків, наступним дуже важливим кроком було винайдення майже через 100 років методу вулканізації каучуку (Гудієр у 1839 р). У 1848 р. Делабор застосував каучук у якості матеріалу для базисів знімних зубних протезів. У 1856 р. Петмен сконструював перший вулканізатор. З'являються нові відбиткові маси: гутаперча - у 1848 p., у 1856 р. - термопластична маса - стене, яка отримала свою назву від імені автора, який її розробив.

Наступною віхою у питанні вдосконалення функціональної цінності зуб­ них протезів стала методика отримання функціональних відбитків за Шротом (1854), яка забезпечила надійнішу і фізіологічну фіксацію протезів беззубих щелеп. Незважаючи на численні більш або менш вдалі модифікації, класична методика Шрота залишається і нині актуальною.

З розвитком зубного протезування накопичувалися знання про закони рухів нижньої щелепи, взаємовідношення зубних рядів між собою під час фун­ кціонування. Так з'явилася теорія артикуляції, засновником якої по праву вва­ жають зубного лікаря Бонвілля (1833-1899). У своїй праці "Артикуляція та артикулятори" (1865) він уперше застосував термін "артикуляція", розуміючи під цим співвідношення зубних рядів за умови різних положень нижньої щеле­ пи. Іншим вченим, який вніс значний вклад у вивчення законів артикуляції, був Шпеє (1855-1937); він у 1890 р. описав сагітальну оклюзійну криву у своїй праці "Путь смещения нижней челюсти на черепе". У 1840 р. Еванс отримав патент на артикулятор, який відтворював протрузійні і бічні рухи нижньої щелепи. Досконаліший артикулятор запропонував Бонвіль (1865). В основу побудови апарату було покладено його теорію, яка стверджувала, що лінії, які з'єднують середини суглобових головок нижньої щелепи і місце контакту різаль­ них поверхонь нижніх центральних різців, утворюють рівносторонній трикут­ ник з довжиною сторони 10 см.

Використання золота для заповнення каріозних порожнин, за даними Лондо­ на, було вперше запропоновано Марфі в 1879 p., а в 1884 р. француз де Сарран уперше запропонував методику виготовлення вкладок для відтворення цілісності форми зубів. У 1906 р. Карміхаель запропонував виготовляти напівкоронки із золота. Олендорф у 1909 р. для виготовлення вкладок використав лиття. Водночас, на думку більшості вчених, кращий метод лиття зубних протезів був розроблений і запропонований до використання Таггардом (1907).

У Росії першу книгу про лі кування зубів написав у 1829 р. штаб-лікар Петербурзької медико-хірургічної академії А.Соболєв. У ній, зокрема, наголо­ шувалося, що дантистика є складовою частиною загальної медицини. Протя­ гом XIX ст. на теренах російської імперії зубне протезування не виділялося в окремий розділ медицини, воно було частиною зуболікування, де недостатньо надавалося уваги таким важливим моментам, як взаємодія зубних протезів з органами і тканинами ротової порожнини. У той час з'явилася низка цікавих й

Становлення та розвиток ортопедичної стоматології

оригінальних праць, де висвітлювалися вищезгадані проблеми. Це насамперед "Руководство к зубоврачебной технике" 1.1. Хрущова (1884), "Зубопротезная техника" Пірельмана (1910).

З'явилися дослідження з анатомії, фізіології та патології органів ротової порожнини, а саме: "Изменение формьі костей под влиянием ненормальньїх механических условий в окружаюіцей среде" В.О. Попова (1880), "Зубная дуга и видоизменение ее у человека" А.І. Дементьєва (1986), "Челюстное сочленение человека и животньїх" А. Анічкіна (1896), "Анатомия зубов человека" М.В. Алтухова (1910), "Материальї для изучения альвеолярной пиореи зубов" Н.Н. Несмєянова (1905), "Деформации лица при аденоидах" П. Богословського (1903), "Патологическая анатомия" А.І. Абрикосова (1914).

Велике науково-практичне значення мала монографія київського лікаря С.С. Тігерштедта "Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельньїх челюстньїх ранений" (1916). Описана методика шинування щелеп під час першої світової війни зберегла своє значення і до наших днів.

У20-30 роки XX ст. було організовані кафедри стоматології у медичних інститутах (Москва, Ленінград, Казань, Київ, Харків, Одеса), створено науководослідні заклади: протезний відділ Центрального інституту травматології і ор­ топедії (ЦІТО), Одеський науково-дослідний інститут стоматології тощо. Скли­ калися з'їзди стоматологів ( І - 1923,11-1925,111- 1928), де по новому ставили­ ся питання незнімного протезування (Е.М. Гофунг, ДА.Ентин, Г.Г.Беркович).

У30-ті роки опубліковано важливі роботи для практики та теорії протез­ ної стоматології - "Симптоматическое значение аномалий зубной системи" М.І.Агапова( 1929), "Основи протезного зубоврачевания"Е.М.Гофунга( 1923), "Архитектура нижней челюсти" А.Я.Катца (1931), "О функциональном трав­ матизме пародонта" Н.А.Астахова (1938), "Функциональное строение челюстей" Н.Д.Довгялло (1928), "Анатомия, гистология измбриология полости рта" В.П.Воробйова і Г.В.Ясвоїна (1936).

Вивчення порушень функції жування ознаменовано створенням статич­ ної системи визначення жувальної здатності М.І.Агаповим і методу функціо­ нальної проби — Гельманом.

У1936 р. за ініціативи А.Я. Катца протезна стоматологія була переіменована в ортопедичну стоматологію.

Експериментальними дослідженнями І.П. Павлова та його учнів було до­ ведено роль акту жування у виникненні рефлекторної та хімічної фаз травлен­ ня. А такі вчені, як С.Ф. Гельман та Б.А. Горчинський, довели, що втрата зубів негативно впливає на систему травлення. Було сформульовано загальні прин­ ципи показань та протипоказань до протезування, започатковано фізіологіч­ ний напрямок, який є головним і нині.

У1940 р. побачив світ перший підручник з ортопедичної стоматології (Н. А-

.Астахов, Е.Ф.Гофунг, А.Я.Катц). Виданням цього підручника закінчився про­ цес формування тодішньої радянської ортопедичної стоматології як науки і вона по праву посіла своє місце серед інших медичних дисциплін.

У роки Великої Вітчизняної війни було розроблено нові та удосконалено відомі методики лікування вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки (Б.Н.Бинін, А.І.Бетельман, М.М.Ванкевич, Я.М.Збарж, В.Ю.Курляндський, І.С.Рубінов, З.Р.Шур та ін.).

Успішному розвитку ортопедичної стоматології сприяли значною мірою й успіхи в науковому поступі ортодонтії, а саме: поява функціонально спрямова­ ної апаратури (Кінгслей, Андрезен, А.М.Шварц, А.Я.Катц, Г.Френкель, О.І.Дойніков, М.А.Нападов), глибоке вивчення біоморфологічних процесів під час ор­ топедичних втручань (А.Оппенгейм, Д.А.Калвеліс, В.Ю.Курляндський, В.М.Копєйкін та ін.).

Значно розширився діапазон фундаментальних досліджень у сфері морфогенезу жувальної системи (А.Я.Катц, А.Т.Бусигін, О.І.Дойніков, І.М.Оксман, Є.І.Гаврилов, Г.Ю.Пакалнс).

У 60-ті роки отримала подальший розвиток як клініка ортопедичної стома­ тології, так і технологія виготовлення зубних протезів і, особливо, розробки та впровадження нових стоматологічних матеріалів. Серед цих досягнень необхід­ но назвати впровадження індиферентних матеріалів для лиття на основі золота, срібла, паладію, кобальтохрому, що дало можливість виготовляти бюгельні, мостоподібні протези суцільнолитими. Було удосконалено і технологію виготов­ лення металокерамічних та металопластмасових зубних протезів. Значно роз­ ширився арсенал лікаря стоматолога-ортопеда у виборі відбиткових мас.

За роки незалежності України ортопедична стоматологія як медична на­ ука постійно розвивалася в усіх напрямках.За підтримки уряду України ство­ рено належні умови для функціонування Інституту стоматології АН України (м.Одеса), який очолює професор К.М. Косенко. Інститут є науково-методич­ ним центром з планування і проведення наукових досліджень, організації та удосконалення стоматологічної допомоги населенню. Ортопедичний відділ інституту очолює доктор медичних наук, старший науковий співробітник В.А. Лабунець. Основними науковими напрямками в роботі відділу є розробка та удосконалення організації роботи ортопедичної служби в Україні, розробка та впровадження у практику нових стоматологічних матеріалів.

Нині в Україні сконцентровано великий науково-педагогічний потенціал, що дозволяє швидкими кроками рухатися вперед у ногу з науково-технічним прогресом. Успішно функціонують кафедри ортопедичної стоматології стома­ тологічних факультетів та факультетів післядипломної освіти.

У Національному медичному університеті кафедру ортопедичної стома­ тології очолює професор В.П. Неспрядько. Пріоритетними напрямками нау­ кових досліджень кафедри є удосконалення методів лікування незнімними конструкціями зубних протезів, вивчення патології ВНЩС.

Кафедру пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії у назва­ ному університеті очолює професор П.С. Фліс. Науковий напрямок їх — це розробка та впровадження нових стоматологічних матеріалів, удосконалення ортодонтичних методів лікування дітей.

Становлення та розвиток ортопедичної стоматології

У Київській академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика кафедру ор­ топедичної стоматології очолює професор B.C. Онищенко, а кафедру стомато­ логії — професор О. В. Павленко.

В Українській медичній стоматологічній академії (м.Полтава) кафедри ортопедичного профілю очолюють професор М.Д. Король, професор М.Я. Нідзельський, професор В.В. Рубаненко. Наукові дослідження цих ко­ лективів спрямовані на удосконалення методів лікування ортопедичних хво­ рих знімними та незнімними конструкціями зубних протезів, розробку проблем сучасної імплантології та впровадження нових стоматологічних матеріалів.

Кафедру ортопедичної стоматології у Львівському державному медично­ му університеті ім. Д.Галицького очолює професор В.Ф. Макеєв. Очолюваний ним колектив активно працює над вирішенням проблем біосумісності незнімних та знімних конструкцій зубних протезів.

У Харківському державному медичному університеті кафедру ортопедич­ ної стоматології очолює професор В.П. Голік, а в академії післядипломної ос­ віти — професор В.І. Гризодуб.

Кафедри ортопедичної стоматології у Донецькому державному універси­ теті ім. О.Горького очолюють професор В.А. Кльомін та професор С.К. Суржанський.

ВОдеському державному університеті кафедрою ортопедичної стомато­ логії завідує професор Л.Д. Чулак.

Вавтономній республіці Крим (м.Сімферополь) кафедри ортопедичної стоматології університету ім.Георгієвського очолюють професор М.П. Сисоєв та професор СІ. Жадько. Науковими колективами проводиться глибоке вив­ чення та використання ефіроолійних рослин під час лікування знімними кон­ струкціями зубних протезів.

Кафедрою ортопедичної стоматології у Дніпропетровській медичній ака­ демії завідує професор В.Г. Помойніцький.

В Івано-Франківській державній медичній академії кафедру стоматології очолює професор М.М. Рожко. Основним науковим напрямком їх досліджень є вивчення проблеми ортопедичного лікування хворих знімними конструкція­ ми зубних протезів. Кафедру ортопедичної стоматології очолює доцент З.Р. Ожоган.

УВінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова ка­ федрою ортопедичної стоматології завідує доцент Л.М. Мунтян.

Унаймолодшому стоматологічному факультеті на Україні, який відкри­ тий у Луганському медичному університеті, кафедрою ортопедичної стомато­ логії завідує доцент М.О. Стрельніков.

Кафедрою ортопедичної стоматології Інституту народної медицини (м.Київ) завідує доктор мед. наук. О.І. Мірза.

Загальна частина

ОРГАНІЗАЦІЯ ОРТОПЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ

Кожна людина має невід'ємне і непорушне право на охорону життя і здо­ ров'я. Зокрема, стаття 49 Конституції України гарантує кожному громадяни­ ну право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування, стаття 50 — право на безпечне для життя і здоров'я довкілля, стаття 46 — право на соціальний захист, стаття 48 — право на достатній матеріальний рівень для себе і своєї сім'ї.

Стоматологічна служба є однією з важливих галузей системи медичної допомоги, яка має на меті запобігання захворюванням і лікування їх та ано­ малій зубів, ротової порожнини, зубо-щелепної ділянки і шиї.

Серед основних видів стоматологічної допомоги ортопедична посідає чільне місце. Питома вага стоматологічної захворюваності в структурі загаль­ ної захворюваності населення складає 20-25%. Кількість звернень за допомо­ гою до лікарів-стоматологів посідає 2-ге місце після терапевтичної групи.

Одним із принципів охорони здоров'я в Україні є багатоукладність еконо­ міки охорони здоров'я і багатоканальність її фінансування, поєднання держав­ них гарантій з демонополізацією та заохоченням підприємництва і конкуренції.

Відомчі та інші заклади охорони здоров'я, що обслуговують лише окремі категорії населення за професійною, відомчою або іншою, не пов'язаною із здо­ ров'ям людини ознакою, фінансуються за рахунок підприємств, установ і орган­ ізацій, які вони обслуговують.

Згідно з "Основами законодавства України про охорону здоров'я" (1992) ортопедичні відділення міських, районних, обласних поліклінік мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добро­ вільно передані підприємствами, установами, організаціями та окремими гро­ мадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу вста­ новлювати плату за послуги в галузі охорони здоров'я. Перелік таких платних послуг затверджується Кабінетом Міністрів за поданням МОЗ України. Поза­ бюджетні джерела фінансування, як уже згадувалося раніше, є основними в організації роботи ортопедичних відділень.

Реалії нашого часу показали, що поряд з державними закладами охорони здоров'я утворюються альтернативні установи з надання стоматологічних no­

Загальна частина

слуг на основі різних форм підприємницької діяльності та приватної і колек­ тивної форм власності. Щоб отримати дозвіл на їх відкриття, слід пройти дер­ жавну реєстрацію у місцевих органах влади та отримати ліцензію на право здійснення медичної практики в МОЗ України в порядку, встановленому чин­ ним законодавством.

Великим кроком уперед у наданні високоефективної ортопедичної допо­ моги населенню України та зміцненні матеріально-технічної бази стоматоло­ гічних поліклінік (ортопедичних відділень) буде впровадження системи медич­ ного страхування населення, яке декларується "Основами законодавства Ук­ раїни про охорону здоров'я" (1992). Страхування громадян передбачається здійснювати за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ, організацій та їх власних внесків.

Особливістю ортопедичної стоматологічної служби є те, що вона утри­ мується за рахунок госпрозрахункових чи спеціальних коштів. Крім бюджет­ ного ортопедичного підрозділу є стоматологічне стаціонарне відділення лікарні, де надається допомога хворим з ураженнями щелепно-лицевої ділянки.

Надання ортопедичної допомоги міському населенню здійснюється орто­ педичним відділенням міської стоматологічної поліклініки. Потоки хворих для ортопедичного лікування формуються за рахунок самостійного звернення у поліклініку, а також шляхом направлення хворих, у тому числі диспансерних, лікарями-стоматологами інших спеціалізацій.

Правом безкоштовного та пільгового лікування і протезування користу­ ються ліквідатори аварії на Чорнобильській АЕС, інваліди другої світової війни, праці та особи, до них прирівняні, пенсіонери, діти та ін.

Ортопедичне лікування працівників промислових підприємств здійснюєть­ ся в організованих там стоматологічних кабінетах (відділенях) медико-сані- тарних частин або в стоматологічних закладах за місцем проживання. Крім того, надання ортопедичної допомоги можна організувати за рахунок виїзних бри­ гад лікарів стоматологів-ортопедів міської стоматологічної поліклініки на про­ мислові підприємства. Прийом хворих ведеться безпосередньо у медико-сані- тарній частині, а зуботехнічну роботу виконують централізовано — в зуботехнічній лабораторії стоматологічної поліклініки. Промислові підприємства платять стоматологічній поліклініці за виконане ортопедичне лікування пра­ цівників.

Центром надання ортопедичної лікувальної допомоги сільському населен­ ню є центральна районна лікарня, до складу якої входить ортопедичне відділен­ ня із зуботехнічною лабораторією. При ЦРЛ комплектуються пересувні сто­ матологічні кабінети для надання стоматологічної допомоги населенню райо­ ну. До складу такого кабінету обов'язково входить лікар стоматолог-ортопед. Насамперед такі кабінети надають допомогу населенню лікарських дільниць, де відсутні лікарі-стоматологи, а також організованим колективам у період масових сільськогосподарських робіт.

12

ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПОЛІКЛІНІКИ ТА ОРТОПЕДИЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ

Стоматологічна поліклініка — це лікувально-профілактичний заклад, діяльність якого спрямована на профілактику стоматологічних захворювань, своєчасне виявлення та лікування хворих із захворюваннями щелепно-лице­ вої ділянки.

Структура стоматологічної поліклініки

В організаційну структуру поліклініки входять: адміністративна частина, реєстратура, кабінет первинного огляду та відділення терапевтичної, хірургіч­ ної, ортопедичної стоматології. Крім того, у поліклініці звичайно є рентгенка­ бінет, фізіотерапевтичний кабінет, лабораторія, майстерня з ремонту обладнан­ ня та інструментів, організаційно-методичний кабінет. Конкретна структура поліклініки визначається органами охорони здоров'я за підпорядкованістю (схема 1).

Реєстратура є частиною стоматологічної поліклініки і посідає особливе місце в її роботі. У реєстратурі повинні працювати особи з середньою освітою,

Хворі

7

Ортопедичне

відділення (зав. відділенням)

Схема 1. Функціональні взаємозв'язки ортопедичного відділення стоматологічної поліклініки

13

Загальна частина

Схема 2. План розміщення обладнання в ортопедичному кабінеті: / — крісло стоматологічне; 2 — стілець для лікаря; З—установка стоматологічна; 4 — столик лікаря; 5 — канцелярський стіл; 6 — стіл для стерильних інструментів; 7-8 — стільці; 9 —умивальник; 10 — умивальник для миття використаних інструментів; 11 — відро для сміття; 12 — столик з посудом для знезараження відбитків; 13 — стіл для гіпсу; 14 — стілець для медсестри; 15 — стерильний стіл для шприців та матеріалів; 16

— медична шафа

14

Організація ортопедичної допомоги населенню

які пройшли спеціальну підготовку. Кількість медичних реєстраторів установ­ люється у відповідності до розроблених МОЗ України штатних нормативів з розрахунку 1 посада реєстратора на 10 посад лікарів-стоматологів усіх спе­ ціальностей.

У самостійних стоматологічних поліклініках, а також при великих стома­ тологічних відділеннях лікувально-профілактичних закладів організовують кабінет первинного прийому. Тут надається невідкладна стоматологічна допо­ мога, а у первинних хворих визначається обсяг та вид спеціалізованої стомато­ логічної допомоги.

Основним структурним підрозділом стоматологічної поліклініки є тера­ певтичне відділення. Хірургічне стоматологічне відділення є спеціальним структурним підрозділом поліклініки, призначення якого - надання хірургіч­ ної допомоги хворим.

Ортопедичне відділення стоматологічної поліклініки надає допомогу як дорослому, так і дитячому населенню у тому разі, коли при дитячих стомато­ логічних закладах ця допомога відсутня.

До складу ортопедичного відділення входять кабінети для прийому хво­ рих, зуботехнічна лабораторія та ливарня (див. схему 1).

Запис первинних хворих до лікарів-ортопедів здійснюється у реєстратурі по­ ліклініки, де заводиться відповідна медична документація, як і у разі звичайного відвідування поліклініки. Черговий лікар оглядає хворого, вибирає конструкцію необхідного протеза. Якщо у процесі огляду виявляється необхідність санації ро­ тової порожнини, то хворого направляють у терапевтичне або хірургічне відділен­ ня, де проводиться лікування і підготовка до протезування. Після цього медична сестра виписує талон на прийом до лікаря-ортопеда.

Хворий оформляє в реєстратурі замовлення-наряд на виготовлення орто­ педичних конструкцій зубних протезів. Лікар-ортопед після препарування не­ обхідних зубів під визначену конструкцію знімає відбитки. Медична сестра передає відбиток завідувачу виробництва, який і розподіляє усі роботи серед зубних техніків. Завідувач виробництва визначає терміни проміжного етапу виготовлення протеза, у які хворий повинен з'явитися до лікаря.

Ортопедична допомога залежно від роботи зубних техніків надається у трьох формах: індивідуальній, бригадній, поетапній. У разі індивідуальної ро­ боти зубний технік сам повністю виготовляє зубний протез, у разі бригадної - йде розподіл за видом протезів, поетапної - за видом операцій в одному протезі.

Планове навантаження лікаря стоматолога-ортопеда складає 18 умовних одиниць працеємності (УОП). На виконання однієї одиниці витрачається 3540 хв. У середньому навантаження лікаря-ортопеда за рік за умови його роботи з оглядовим лікарем в залежності від стажу роботи коливається у межах 1950 2300 УОП, якщо ж він працює без оглядового лікаря - 1750-2100 УОП.

Очолює стоматологічну поліклініку головний лікар, який має досвід ліку­ вальної та організаційної роботи і високу кваліфікацію.

15

Загальна частина

Залежно від категорії поліклініки головний лікар може мати заступника з медичної частини, а також з адміністративно-господарської роботи.

Головний лікар здійснює керівництво всією лікувально-профілактичною, організаційно-методичною, господарською та фінансовою діяльністю по­ ліклініки і несе відповідальність за організацію, рівень і якість стоматологічної допомоги населенню.

З цією метою від проводить аналіз якісних та кількісних показників робо­ ти лікарів поліклініки, стоматологічної захворюваності населення, оцінює ефективність профілактичної та лікувальної роботи, забезпечує підви­ щення професійної підготовки лікарів та середнього медичного персоналу. Го­ ловний лікар несе відповідальність за розвиток матеріально-технічної бази зак­ ладу, використання медичних кадрів, стоматологічної техніки і лікарських за­ собів, своєчасність та достовірність стоматологічного обліку і звітності, прове­ дення і представлення їх за звітними формами і в обсязі, встановленому МОЗ України.

Першим помічником головного лікаря є його заступник з медичної части­ ни. Як і головного лікаря, його призначають з числа лікарів, які мають необхі­ дний досвід роботи за спеціальністю та організації поліклінічного обслугову­ вання. У своїй роботі він підлеглий головному лікареві й організовує роботу відділень у відповідності до "Положення про стоматологічну поліклініку", на­ казів та інструкцій органів охорони здоров'я, чинних законодавчих актів, роз­ поряджень та вказівок вищих організацій.

Кожне з відділень очолює завідувач. Це звичайно лікар зі стажем практич­ ної роботи не менше 5 років. Він здійснює безпосереднє керівництво діяльністю персоналу відділення, несе повну відповідальність за якість і культуру обслуго­ вування хворих. Завідувач відділення проводить консультації хворих.

Залежно від кількості населення, яке обслуговується, та лікарських посад стоматологічні поліклініки бувають п'яти категорій: І категорія — 30-40 лікарських посад; II категорія - 25-29; III - 20-24; IV - 15-19 і V - 10-14 штатних посад.

Штати медичного персоналу (лікарі стоматологи-ортопеди) утримуються за рахунок зароблених або спеціальних коштів.

Норматив: одна посада на 10 тис. дорослого населення даного населеного пункту, 0,7 посади для обслуговування 10 тис. дорослого сільського населення та 0,8 посади — на 10 тис. дорослого населення інших населених пунктів.

Посада завідувача ортопедичним відділенням (утримується на госпрозра­ хунку або за рахунок спеціальних коштів) установлюється у поліклініці, де за чинними штатними нормативами є не менше 4 посад лікарів стоматологів-ор- топедів.

Посада заступника головного лікаря з медичної частини встановлюється за наявності в штаті поліклініки 40 і більше лікарських посад, ураховуючи по­ саду головного лікаря.

Посади лікарів-рентгенологів установлюються з розрахунку 1 посада на

16

Організація ортопедичної допомоги населенню

15 тис. рентгенологічних знімків на рік, а посади лікарів-фізіотерапев- тів — за рішенням органу охорони здоров'я з розрахунку 0,1 посади на 15 тис. прикріпленого населення.

Посади зубних техніків зуботехнічної лабораторії, які утримуються на гос­ прозрахунку або за рахунок спеціальних коштів, установлюються залежно від обсягів роботи із зубопротезування, що визначаються за чинними норматива­ ми часу на зуботехнічні роботи. На кожні 10 посад зубних техніків установ­ люється 1 посада старшого зубного техніка.

У кожній поліклініці встановлюється також посада завідувача зуботехніч­ ної лабораторії (зав.виробництва), а в поліклініках зі штатним числом посад зубних техніків і старших зубних техніків не менше 15 ця посада вводиться замість посади старшого зубного техніка.

Посада медичного статистика вводиться з розрахунку 1 посада на 40 посад лікарів-стоматологів усіх спеціальностей.

Кількість посад молодших медичних сестер також залежить від кількості посад лікарів. За штатними нормативами передбачена 1 посада молодшої ме­ дичної сестри на 3 посади лікарів стоматологів-ортопедів та на 20 посад зубних техніків.

Оснащення та обладнання ортопедичного кабінету і зуботехнічної лабораторії

На одне робоче місце ортопедичного стоматологічного кабінету повинно бути виділено просторе приміщення з достатнім природним освітленням пло­ щею не менше ніж 14 кв.м. На кожне наступне додаткове крісло додається пло­ ща не менше 7 кв.м. Висота приміщення повинна бути достатньо високою (не менше 3 м). Крісло повинно розміщуватися поблизу і навпроти вікна, щоб за­ безпечити природне освітлення ротової порожнини хворого і доступ свіжого повітря до робочого місця.

Кабінет забезпечується приточно-витяжною вентиляцією і штучним освітленням (лампи денного світла). Стіни звичайно фарбують олійними фар­ бами м'яких тонів (блідо-голубий, салатовий). Підлогу покривають лінолеу­ мом, що забезпечує необхідні санітарно-гігієнічні вимоги. Обладнання і меблі розміщують з таким розрахунком, щоб персонал не робив зайвих рухів і були умови для роботи лікаря, медичної сестри, молодшої медичної сестри (санітар­ ки) і доброго самопочуття хворого. Для оснащення кабінету лікаря-ортопеда необхідно спеціальне обладнання (схема 2).

Однією з основних маніпуляцій у клініці ортопедичної стоматології є пре­ парування зубів під коронки та інші види протезів за допомогою різної форми дисків, алмазних чи карборундових каменів, головок, борів, що приводяться в рух електричною чи пневмомашиною. Сучасні види протезування вимагають різної швидкості обертання ріжучих інструментів для препарування зубів.

Вітчизняна медична промисловість випускає електричну бормашину БЕО-30-2 із швидкістю обертання від 1000 до ЗО 000 об/хв. Це комплексна ус­ тановка, що включає додаткові пристосування: вентилятор, блок водяної сис-

17

Загальна частина

теми зі слиновідсмоктувачем, системою надходження холодної і гарячої води, освітлювач тощо.

Випускаються і сучасніші стоматологічні установки — БПК-01, БПК-О1М, БП-04М, БП-05М, БП-06М, які відрізняються тим, що крім електробормашини вони оснащені пневматичною бормашиною з частотою обертан­ ня інструмента від 280 000 об/хв і вище.

Нині розроблено стоматологічні установки, які складаються із стомато­ логічного крісла, установки з мікромоторами для прямого і кутового наконеч­ ників, турбінного наконечника зі швидкістю обертання понад 300 000 об/хв. У комплекс входять також крісло лікаря, лікарський столик (мал.1 — див.кольорову вклейку).

Для надання ортопедичної допомоги за межами стоматологічної по­ ліклініки (вдома, біля ліжка важкохворого, який за станом здоров'я не здатний відвідувати лікувальні заклади, у польових умовах, у транспорті тощо) може використовуватися портативна безрукавна бормашина БЕПБ-3, БЕПБ-07А (мал. 1).

Така бормашина укомплектована мініатюрним електроприводом зі змінни­ ми наконечниками для закріплення борів, швидкість обертання яких від 3000 до 10000 об/хв. Перемикання швидкостей відбувається за допомогою клавіш, розміщених на панелі корпуса бормашини. Бормашина зручна також і тим, що тут передбачено можливість живлення від автономного джерела струму напру­ гою 24В. Під час транспортування бормашину вкладають у спеціальну валізу. Маса бормашини в укладці — 5 кг.

Крісло стоматологічне служить для перебування хворого в положенні си-

Мал. 1. Бормашина електрична безрукавна БЗПБ-3: / — загальний вигляд; 2 — блок перемикання швидкостей; 3 — ножна педаль; 4 — електропривід; 5 — пря­ мий наконечник; 6 — кутовий наконечник

18

Організація ортопедичної допомоги населенню

дячи чи лежачи. Воно забезпечує хворому зручність, необхідне положення його голови, а лікарю — можливість доступу для виконання маніпуляцій у ротовій порожнині.

Найфізіологічніше положення підчас виконання маніпуляцій усуває дис­ комфорт і напруження у хворого.

Конструкція крісла забезпечує піднімання сидіння, зміну нахилу спинки, встановлення підголовника в необхідне положення, відкидання правого підло­ кітника для зручності під час посадки, а також регулювання опори для ніг.

Обслуговування крісла здійснює лікар за допомогою пристроїв для керу­ вання, розміщених у нижній частині, на спинці і на підніжці крісла.

Крісла, що випускаються промисловістю, оснащені паралелограмним підіймачем, який забезпечує підвищену жорсткість конструкції, що робить крісло надійним і зручним (мал. 2 — див. кольорову вклейку).

Стілець для стоматолога встановлюється на колесах, що забезпечує легке переміщення його по підлозі в довільному напрямку. Висотасидіння регулюєть­ ся. Рухома спинка стільця півколом охоплює поперек, створюючи добрий опір для спини під час роботи, що зменшує втому лікаря, навантаження на попере­ ковий відділ хребта, запобігаючи розвитку деяких професійних захворювань (мал. 2 — див. кольорову вклейку).

Інструментарій. Для клінічного обстеження і ортопедичного лікування ви­ користовують спеціальний набір інструментів, кожний із яких має певне при­ значення. Основними інструментами для огляду є стоматологічне дзеркало, пінцет і зонд (мал. 2), призначення яких таке ж, як і в клініці терапевтичної стоматології.

Для замішування цементу в арсеналі лікаря-ортопеда є спеціальні шпа­

дичниххворих: 7-стоматологічне дзербранша яких має напівовальну форму кало;2-зондкутовий;3-зуболікарсь- для охоплення зуба, інша - у вигляді