Рожко

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

ЗАХВОРЮВАННЯ ТКАНИН ПАРОДОНТА

Захворювання тканин пародонта - це велика група різних за етіологією та патогенезом уражень тканин ротової порожнини. Хвороби пародонта по­ стійно прогресують, тому їх значення як загальномедичної проблеми пояс­ нюється значним поширенням, втратою великої кількості зубів, появою ясен­ них та пародонтальних кишень, зниженням реактивності організму.

Питання етіології детально висвітлюються у підручниках з терапевтичної стоматології. Тут будуть розглянуті клінічна та патоморфологічна характери­ стики різних форм захворювань тканин пародонта. які визначають тактику та обсяг ортопедичної допомоги. \

Клінічно системне захворювання тканин пародо/іта (пародонтоз, пародонтит) супроводжується резорбцією коміркового відростка і коміркової частини, утворенням патологічної ясенної кишені, гноєтечею з неї, гінгівітом та функ­ ціональним їх перевантаженням. Термін "травматична оклюзія" запропонував P.R.Stillman у 1919 p. Для характеристики та визначення перевантаження тка­ нин пародонта були й інші терміни: "травматична артикуляція", "функціональ­ ний травматизм", "патологічна оклюзія", "функціональне травматичне переван­ таження зубів" тощо.

За механізмом розвитку розрізняють три види травматичної оклюзії: пер­ винну, вторинну та комбіновану.

Первинна травматична оклюзія розвивається на тлі неураженого (інтакт­ ного) пародонта в результаті дії надмірного за величиною або зміненого за на­ прямком оклюзійного навантаження. Звичайно перевантаження зубів за вели­ чиною та зміненого за напрямком буває у разі підвищеного прикусу на плом­ бах, вкладках, поодиноких коронках або мостоподібних протезах, нераціональ­ ного розміщення кламерів у разі форсованого або нераціонального ортодонтичного лікування. У людей похилого віку перевантаження спричинюється втратою зубів, патологічною стертістю твердих тканин останніх, зниженням висоти прикусу, порушенням функції скронево-нижньощелепного суглоба та жувальних м'язів.

Іншою характерною особливістю первинної травматичної оклюзії є обме­ женість зони ураження зубного ряду - зміни спостерігаються тільки у групі зубів, які перевантажені.

Значну роль у виникненні патологічних процесів у тканинах пародонта відіграють парафункції. Характерним проявом парафункції є бруксизм. Упер­ ше в літературі бруксизм описав Е. Karoly (1902), тому в спеціальній літера­ турі бруксизм ще називають феноменом Каролі. Бруксизм проявляється знач­ ним стисненням зубних рядів або своєрідними скреготливими рухами нижньої щелепи. У разі таких станів обов'язково відбувається перевантаження тканин пародонта. До парафункцій також належать прикушування та смоктання язи­ ка, втягування між зубними рядами слизової оболонки губ, щік, розташування язика між зубними рядами, натискання язиком на фронтальні зубі.

Вторинна травматична оклюзія на тлі захворювань тканин пародонта ви­ никає в результаті патологічних змін у них. За таких умов навіть звичайне навантаження на зубні ряди буде перевищувати компенсаційні можливості при­ леглих тканин і перетворюватися у травмівний чинник. У такому разі будуть спостерігатися на протязі всього зубного ряду дегенеративні та запальні про­ цеси, які супроводжуються резорбцією кісткової тканини коміркових відрост­ ка і частини, гінгівітами, утворенням патологічних кишень. Резорбція кістко­ вої тканини зубних комірок призводить до порушення будови та функції паро­ донта. Це стає пусковим механізмом біомеханічних змін зубів та прилеглих тка­ нин. За такої умови порушуються нормальні взаємовідношення позата внутрішньокоміркової частини зуба (мал. 210).

Оголюється шийка і збільшується позакоміркова частина зуба, що є од­ ним із патологічних механізмів у розвитку вторинної травматичної оклюзії.

Клінічна картина вторинної травма­ тичної оклюзії дуже різна і залежить від віку хворого, форми захворювання (пародонтит, пародонтоз), його важкості та стадії розвитку тощо.

Під час проведення диференційної діагностики необхідно брати до уваги такі важливі моменти. За наявності первинної травматичної оклюзії чітко простежують­ ся локалізовані зони ураження у ділян­ ках одного або кількох зубів, на які при­ падає підвищене функціональне наванта­ ження у разі дії травмівних чинників, тоді як у неперевантажених зубів таких змін немає. За наявності вторинної травматич­ ної оклюзії первинно уражаються ткани­ ни пародонта усіх зубів. Іншою важливою ознакою є те, що у разі первинної травма-

Мал. 210. Схематичне зображення тичної оклюзії можна виявити зони патокоронки та кореня зуба (пояснення у логічної стертості зубів, у разі вторинної тексті) стертість відсутня.

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

Проведення диференційної діагностики за наявності комбінованих (по­ єднаних) форм перевантаження зубів, коли є ознаки первинної і вторинної трав­ матичної оклюзії, викликає значні труднощі. У такому разі виявлення чинників, які діють на тлі захворювань тканин пародонта, має вирішальне значення для постановки правильного діагнозу та складання плану комплексного лікуван­ ня. Поліетіологічність запально-дистрофічних процесів у тканинах пародон­ та, відсутність виявлених причин їх розвитку не дозволяють застосовувати нині етіотропне лікування, яке в основному спрямоване на патологічні ланки хво­ роби. Тому визначальною у загальній комплексній терапії є роль ортопедич­ них методів лікування захворювань тканин пародонта.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА

В Україні та інших країнах СНД прийнята термінологія і класифікація захворювань тканин пародонта, затверджена на XVI пленумі Всесоюзної спілки стоматологів (листопад 1983 p.). Ця класифікація може бути використана для наукової, педагогічної та лікувальної роботи. У ній використано нозологічний принцип систематизації хвороб пародонта, які схвалені ВООЗ.

I. Гінгівіт — запальне ураження ясен, зумовлене/лесприятливою дією місце­ вих та загальних чинників, яке перебігає без порушення цілісності зубо-ясен- ного прикріплення.

Форма: катаральна, гіпертрофічна, виразкова. Переребіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании.

II. Пародонтит — запальне ураження тканин пародонта, яке характери­ зується прогресивною деструкцією періодонта та кісткової тканини.

Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легшії, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании. III. Пародонтоз — дистрофічне ураження тканин пародонта. Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании.

IV. Ідіопатичні захворювання тканин пародонта з прогресивним лізисом тканин.

V. Пародонтоми — пухлини та пухлиноподібні процеси в тканинах па­ родонта.

В Україні прийнято використовувати класифікацію захворювань тканин пародонта М.ФДанилевського (1994).

І. Запальні ураження:

458

1. Папіліт, гінгівіт.

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м'які тканини, остеопороз міжкоміркових перегородок.

Поширеність: обмежений, дифузний. 2. Локалізований пародонтит:

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м'які тканини, коміркові відросток та частина.

Ступінь розвитку: початковий, І, II, III Поширеність: обмежений.

II.Дистрофічно-запальні:

1.Генералізовании пародонтит.

Перебіг: хронічний, загострення, стабілізація. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: дифузне ураження пародонта.

III.Прогресивні ідіопатичні захворювання пародонта:

1.Які супроводжують захворювання крові: лейкоз, цитопічна нейтропенія, агранулоцитоз.

2.Гістіозцитоз X, хвороба Леттера-Зіве, хвороба Хенда—Шюллера— Крісчена, еозинофільна гранульома.

3.Які супроводжуть порушення обміну: хвороба Німана—Піка,

хвороба Гоше, синдром Папійона—Лефевра.

4. У разі вроджених захворюваннь: хвороби Дауна, акаталазії, десмодонтозу.

IV. Продуктивні процеси (пародонтоми): доброякісні, злоякісні.

Усі захворювання тканин пародонта прийнято поділяти на системні та вогнищеві. До системних відносять пародонтоз та генералізовании пародон­ тит, до вогнищевих — пародонтити окремих зубів та первинний травматичний синдром, що розвивається за умови первинної травматичної оклюзії.

ГІНГІВІТИ

Гінгівіт — запальне ураження слизової оболонки ясен. Причинами виник­ нення катаральною гінгівіту звичайно бувають аномалії зубо-щелепної систе­ ми, негативний вплив зубних протезів, незадовільний гігієнічний догляд за ро­ товою порожниною. До місцевих причин відносять підта над'ясенний зубний камінь, широкий або подовжений край штучної коронки, краї пломби, що на­ висають, вкладок, відсутність міжзубних контактів.

Причини виникнення гінгівітів у клініці ортопедичної стоматології мож­ на поділити на ті, що пов'язані з використанням незнімних зубних протезів, та

459

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

ясенну борозну. Механічна травма ясенного краю можлива за відсутності анатом­ ічного пояса зуба внаслідок анатомічного розвитку або у разі його нахилу.

Гінгівіт виникає також у разі неправильного моделювання штучної корон­ ки, на якій не відтворено пояс зуба та контактний пункт. Ураховуючи вище­ сказане та знаючи функціональне призначення пояса зуба для відведення хар­ чового комка від ясенного краю, ми розуміємо механізм уникнення гінгівіту і можливі шляхи запобігання цьому ускладненню (мал. 211). '

У разі неправильно створеного краю знімного протеза може виникати сероз­ ний або гіпертрофічний гінгівіт. Звичайно побічна дія знімного протеза на маргі­ нальний пародонт пов'язана з його конструкцією. Механізм виникнення травма­ тичного ураження тканин пародонта пов'язаний з мікроекскурсіями протеза у по­ перечному та вертикальному напрямках під час жування та ковтання їжі. У ре­ зультаті цього ясенний край буде піддаватися дії двох твердих тіл: з одного боку — базису протеза, а з другого — зубів. На мал. 212 представлена схема ураження тка­ нин маргінального пародонта під час вертикальних рухів протеза.

Профілактика виникнення гінгівітів зводиться до: 1) своєчасного лікування аномалій розвитку зубо-щелепної систе­ ми; 2) створення контактних пунктів у разі відновлення анатомічної будови зуба пломбуванням; 3) застосування литих вкладок; 4) суворого контролю за якістю штучних коронок.

Профілактичні заходи щодо запо­ бігання виникненню гінгівітів у разі протезування знімними протезами пе­ редбачають насамперед ліквідацію за­ пальних уражень у тканинах маргі-

Мал. 212. Схематичне зображення дії пального пародонта. Ефективним є ви­ краю протеза на тканини маргінальнокористання за показаннями бюгельних

ВИДИ ШИНУВАННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ШИН

Розрізняють тимчасове та постійне шинування зубів у разі лікування за­ хворювань тканин пародонта. Шини, в свою чергу, діляться на тимчасові та постійні, а також на знімні і незнімні.

Тимчасові шини застосовують на незначний термін, після чого їх видаля­ ють. Залежно від мети лікування даним видом шинування час користування ними може складати від кількох тижнів до місяців. Тимчасове шинування про­ водять для іммобілізації зубів під час терапевтичного або хірургічного ліку­ вання, що поліпшує умови для репарації тканин та закріплення ефекту від ліку­ вання. Цей вид шин широко застосовують також під час підготовки до ортопе­ дичного лікування як ретенційні апарати. За допомогою такого шинування збе­ рігають зуби, що залишилися, у період підготовки ротової порожнини до про­ тезування. Тимчасове шинування доцільно проводити перед вибірковим при­ шліфовуванням зубів у розвинутих стадіях пародонтиту, а також застосовува­ ти протягом усього періоду комплексного лікування, до моменту фіксації по­ стійного шинувального апарату. На початковому етапі лікування тимчасове шинування дозволяє ліквідувати травматичний чинник, який ушкоджує тка­ нини пародонта, та негативну дію патологічної рухомості зубів. Тимчасове шинування дозволяє ефективно вирішити питання видалення чи збереження рухомих зубів.

Значення тимчасового шинування не можна недооцінювати у плані забез­ печення успіху лікування, його необхідно розглядати як один із елементів ліку­ вально-профілактичного режиму.

Необхідно зазначити, що поділ шин на тимчасові та постійні певною мірою є умовним і деколи між ними не можна провести чіткої межі.

Постійні шини застосовують як лікувальні апарати для іммобілізації зубів на тривалий період. Хворі такими шинами користуються постійно.

Незнімні шини. Оцінюючи незнімні шини щодо їх лікувальних властиво­ стей у порівнянні зі знімними, слід зазначити, що незнімні мають незаперечні переваги, оскільки забезпечують надійну фіксацію рухомих зубів, утворюючи з них єдиний блок, який може протидіяти як єдине ціле горизонтальним та вер­ тикальним силам, що виникають під час жування. Залежно від виду стабілі­ зації зубних рядів застосовують велику кількість конструкцій незнімних шин та шинувальних мостоподібних протезів. Найбільша кількість шин розробле­ на та запропонована для фронтальної групи зубів, що пов'язано з особливостя­ ми атрофії коміркової частини нижньої щелепи в ділянці фронтальних зубів, а також вищими естетичними вимогами, які ставляться до даної групи зубів.

До недоліків незнімних шин слід віднести необхідність значного зпрепарування твердих тканин зубів, що складає значні труднощі для лікаря стома- толога-ортопеда та хворого. Серйозним недоліком незнімних шин є також утворення ретенційних пунктів, де затримуються залишки їжі, що створює не-

461

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

безпеку ураження твердих тканин зубів каріозним процесом, значно погіршує гігієнічний догляд за ураженими ділянками зубного ряду.

Стрімкий розвиток стоматологічної індустрії дозволяє нині використову­ вати незнімні конструкції шин як ефективний метод лікування захворювань тканин пародонта.

ШИНИ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

У комплексному лікуванні захворювань тканин пародонта широко засто­ совують методи іммобілізації рухомих зубів фронтальної ділянки. З цією ме­ тою використовують шини: кільцеві, напівкільцеві, вкладкові, коронкові, напівкоронкові, ковпачкові, композитні тощо.

Кільцева шина. Конструктивною особливістю кільцевої шини є те, що вона складається із системи кілець, які спаяні між собою і покривають зуби з присінкового боку до пояса, а з язикового або піднебінно­ го заходять за зубний горбок, різальний край зуба у такому разі завжди залишається вільним. Підготовка зубів ПІД дану конст­ рукцію є нескладна і підлягає тільки в сепа­ рації їх контактних поверхонь. Кінцевою метою такої підготовки є створення місця для двох спаяних кілець, товщина кожного складає приблизно0,2-0,25 мм. До недоліків

Мал. 213. Кільцева шина для даної шини насамперед необхідно віднести

конструкції, оскільки шина не покриває різальні краї зубів і є можливість рухів її у вертикальному напрямку та розсмоктування цементу (мал. 213).

Ковпачкова шина являє собою систему спаяних ковпачків, які покрива­ ють різальні краї зубів, їх контактні по­ верхні, а з язикової поверхні досягають по­ яса зуба, обов'язково перекриваючи зубний горбок (мал. 214). Ступінь перекриття при-

462

ти сепарацію контактних поверхонь біля різального краю. Відбитки знімають силіконовими масами. У зуботехнічній лабораторії штампують ковпачки, які після примірки в ротовій порожнині спаюють. Шину фіксують на цемент. Не­ обхідно зазначити, що ковпачкова шина є простою у виготовленні, забезпечує добру іммобілізацію зубів, але є неприйнятною в естетичному відношенні і має низькі механічні властивості — часто настає розцементування.

Шина з напівкоронок. Особливістю даної шини є те, що група напівкоронок спаяні між собою. Даний вид шини забезпечує добру іммобілізацію та доб­ рий естетичний ефект. До недоліків належать складне препарування та трудо­ місткий процес їх виготовлення. Крім того, для успішного застосування даної шини необхідні певні умови, а саме паралельність опорних зубів. Останнє є проблематичним, особливо у разі оголення коренів зубів, коли необхідно зішліфовувати значний їх шар, унаслідок чого між ними утворюються значні проміжки, які будуть заповнені в подальшому металом шини, що, безумовно, є негативним моментом в естетичному відношенні.

Шина з панцирних накладок. Технологічною особливістю даної шини є те, що вона виготовляється суцільнолитою. Дана шина являє собою суцільнолитий блок накладок, які розміщені на язиковій або піднебінній поверхні фрон­ тальних зубів, без перекриття зубного горбка. Шина фіксується на парапульпарних штифтах у твердих тканинах зуба. Забезпечує добру іммобілізацію і є прийнятною в естетичному відношенні. До недоліків необхідно віднести складність препарування та відливки. Кращими металами для даної шини вва­ жаються золото та сучасні сплави, які використовуються для виготовлення ме­ талокераміки. Використання даної конструкції у клініці ортопедичної стома­ тології є перспективним.

Шина Мамлока. Шина фіксується на кореневих штифтах, складається з суцільнолитої металевої пластинки, яка щільно прилягає до ротової поверхні та різального краю фронтальних зубів. Шини, які фіксуються на кореневих штифтах, можуть бути кількох типів.

Шина Мамлока забезпечує добру іммо­ білізацію і має хороший естетичний ви­ гляд. До недоліків даної шини відносять необхідність депульпування опорних зубів (мал. 215).

Крім вищеназваних шин для шину­ вання фронтальної групи зубів раніше ви­ користовували блоки спаяних повних ме­ талевих коронок. Така шина дає найкра­ щий шинувальний ефект, але є неприйнят­ ною в естетичному відношенні. Пропону­ ються конструкції суцільнолитих зубних

Мал. 215. Шина Мамлока(поясненпротезів з облицюванням металокерамі-

композитними матеріалами (пояс- В И Г 0 Т 0 В Л Є ння шини. Воскову форму з нення у тексті) раніше створеним ложем для матеріалу розміщують на своє місце у вихідному положенні і вікна, які є, заповнюють композитним матеріалом. Потім під тиском розміщують другу воскову плас­ тинку. Після повного затвердіння композитного матеріалу віск видаляють і проводять завершальну обробку шини.

Трансрадикальна (ендодонто-ендоосальна) імплантація. Якщо атрофія коміркових відростка і частини досягла такого ступеня, що зуб утримується тільки м'якими тканинами, простим шинуванням повернути зуб до нормаль­ ного функціонування неможливо. За таких клінічних умов для іммобілізації розхитаних зубів (зуба) можна використати металевий штифт, який уводиться через кореневий канал у щелепну кістку. Цей метод ще називають трансрадикулярною фіксацією. З цією метою найчастіше використовують танталові, віталові, віронові та титанові штифти.

Але в багатьох клінічних випадках трансрадикулярна фіксація сама по собі є недостатньою для стабілізації розхитаних зубів, тому її необхідно доповнити шинуванням. Цей вид шинування можна поєднувати з реплантацією зуба.

Внутрішньо кісткова імплантація буває ефективною, якщо відразу після

неї забезпечити надійну фіксацію штифта. Засобом для цього може служити міцна шина або фіксований протез. Як свідчить практика, у разі негайної фіксації внутрішньокісткового імплантата через 9 міс він фіксується не тільки сполучною тканиною, але й кісткою. Стабілізований таким чином зуб стає май­ же рівноцінним із сусідніми.

ШИНИ ДЛЯ ЖУВАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

Найефективнішим способом іммобілізації рухомих жувальних зубів є ви­ користання групи спаяних повних металевих штампованих коронок. Однак маючи хороші фіксувальні властивості, вони мають і низку серйозних не­ доліків. Так, контактуючи із тканинами маргінального пародонта, вони ще більше поглиблюють патологічний процес, перешкоджаючи проведенню те­ рапевтичних заходів. Бажано у разі використання даної конструкції металеві штамповані коронки виготовляти так, щоб вони не контактували з ясенним краєм. Використання блоку спаяних екваторних коронок у цьому плані до­ цільніше та ефективніше, оскільки вони, по-перше, створюють надійну іммо­ білізацію у трьох взаємноперпендикулярних площинах, по-друге — дозволя­ ють вільно проводити терапевтичні процедури у пришийковій ділянці (мал.217, а).

Для шинування бічної групи зубів можна використовувати також вкладкові шини (мал.217, в).

Клінічний досвід свідчить, що за умови пародонтозу зуби дуже рідко ура­ жаються карієсом, а отже, відпадає необхідність під час препарування про­ філактичного розширення порожнин.

Завдяки такому препаруванню вклад­ ка набуває форми бруса. Але широке використання вкладкових шин у клініці ортопедичної стоматології стри­ мується складністю їх виготовлення, а також тим, що вони забезпечують іммо­ білізацію зубів у передньо-задньому та поперечному напрямках, не створюючи блоку для вертикальних рухів. У дея­ ких випадках шини подібного типу фіксують на штифтах.

Окремі автори рекомендують зас­ тосовувати комбінацію вкладкових шин з екваторними коронками. Екваторні коронки виготовляють методом штамповки, а вкладкову шину — мето­ дом лиття. Поєднання штампованих коронок та литих вкладкових шин

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

надає шинувальній конструкції значної жорсткості, що значно поліпшує ліку­ вальні властивості.

Прийнято незнімні постійні шини, які застосовують на зубах зі збереже­ ною пульпою, поділяти на дві групи. У першу групу входять шини, які покри­ вають зуби ззовні у вигляді ковпачка, кільця, напівкільця і виготовляються для кожного зуба окремо, а потім з'єднуються разом. Проте більшість таких шин, які фіксовані на поверхні зубів, незручні для хворих, негігієнічні та малоприйнятні в естетичному відношенні. Усе це змусило клініцистів проводити пошу­ ки нових методів шинування. Можна виділити другу групу шин, конструкцій­ ною особливістю яких є будь-який вид мікропротеза. До неї належать вкладкові шини, напівкоронкові, балкові, деякі види дротяних шин (їх ще називають напівпостійними).

ЗНІМНІ ШИНИ

Хороші шинувальні властивості знімних шин забезпечуються використан­ ням різних комбінацій неперервних опорно-утримувальних та перекидних кламерів, а також різної форми оклюзійних накладок. Упровадженню знімних шин у клініку ортопедичної стоматології сприяла розробка методіь.^аралелометрії, прицезійного лиття, лиття на вогнетривких моделях, застосування кобальтохромових сплавів та благородних металів, використання силіконових відбиткових мас. Знімні шини можуть використовуватися для шинування однієї гру­ пи зубів або для всього зубного ряду. Якщо шинування проводять для фрон­ тальної групи зубів, то шину бажано доводити до премолярів, а в разі шинуван­ ня бічної групи — доводити до ікол. Якщо знімна шина включається у конст­ рукцію бюгельного протеза як складова частина, тоді говорять про шину-про- тез. Виділяють три типи шин: 1) шину типу неперервного кламера; 2) шину-

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

Мал. 222. Знімна суцільнолита шина визначення шляху уведення чи виве- (пояснення у тексті) дення шини або шини-протеза; 5) пла­ нування конструкції шини та нанесен­ ня малюнка її каркаса на гіпсову модель; 6) підготовки моделі до дублювання

та отримання вогнетривкої моделі; 7) перенесення малюнка каркаса шини на вогнетривку модель; 8) моделювання каркаса шини; 9) створення ливникової системи; 10) нанесення вогнетривкого покриття, отримання ливарної форми; відливки каркаса з металу; 11) обробки каркаса шини; 12) перевірка каркаси шини в ротовій порожнині; 13) завершальни обробки та полірування шини; 14) для надання конструкції шини оптимальних властивостей (еластичності) виріб обпалюють за температури 700 °С протягом 15 хв, а потім охолоджують разом з піччю; обпалювання необхідно проводити на моделі з метою запобіган­ ня деформації каркаса; 15) примірки та фіксації шини на зубний ряд.

РОЛЬ І МІСЦЕ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА

Ортопедичне лікування посідає чільне місце в комплексній терапії захво­ рювань тканин пародонта. Проводиться з метою профілактики, усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта, яке на певній стадії хвороби є одним із головних патологічних чинників, що обумовлюють перебіг хвороби. Усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта за допомогою ортопедичних конструкцій ставить пародонт

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

в нові умови, за яких дистрофічні процеси та запалення розвиваються значно повільніше.

З метою зменшення функціонального перевантаження та полегшення ви­ конання пародонтом своїх функцій необхідно: 1) повернути зубному ряду втра­ чену єдність і перетворити його в нерозривне ціле; 2) правильно розподілити жувальний тиск, розвантажити зуби з ураженим пародонтом; 3) запобігти травмувальній дії горизонтального перевантаження зубів; 4) у разі часткової втра­ ти зубів необхідно провести протезування, у тому числі й безпосереднє.

Плануючи та здійснюючи лікування, необхідно враховувати клінічні і рен­ тгенологічні дані, що свідчать про стан ясен, зміни в кістковій основі, місце розташування та глибину кишень, патологічну рухомість зубів.

Причини, що спричиняють захворювання тканин пародонта, дуже різно­ манітні, адже завжди на певному етапі розвитку хвороби виникає функціональ­ не перевантаження опорного апарату та травматична оклюзія, яку неможливо усунути ні терапевтичними, ні хірургічними методами. У такому разі тільки ортопедичне лікування може забезпечити позитивний результат у комплексній терапії захворювань тканин пародонта.

Лікування проводять комплексно, із застосуванням загальних та місцевих засобів. Місцеві лікувальні заходи мають терапевтичний, хірургічний та орто­ педичний характер. Ортопедичне лікування, таким чином, є частиною цього комплексу і не виключає, а, навпаки, передбачає інші заходи. Ортопедичне ліку­ вання необхідно починати одночасно з терапевтичним, але після того як бу­ дуть проведені необхідні санаційні процедури (зняття зубного каменю, вида­ лення коренів зубів, зняття запальних процесів).

Для лікування хвороб тканин пародонта у клініці ортопедичної стомато­ логії розроблені спеціальні методи: 1) вибіркове пришліфовування; 2) тимча­ сове шинування; 3) ортодонгичне лікування; 4) застосування постійних кон­ струкцій шинувальних апаратів та протезів; 5) безпосереднє протезування.

Ефективним застосування ортопедичних методів лікування захворювань тканин пародонта є лише за умови глибоких знань законів біомеханіки. Шину­ вання зубів проводять з урахуванням таких біомеханічних принципів:

1. Шина, яка фіксована на зубах, унаслідок своєї жорсткості обмежує ступінь їх рухомості. Зуби можуть здійснювати рухи лише разом з шиною і в одному з нею напрямку. Звичайно амплітуда коливань шини набагато менша, ніж амплітуда коливань окремих зубів. Зменшення патологічної рухомості зубів сприятливо впливає на хворий пародонг.

2. Шинувальна конструкція, що об'єднує у блок фронтальну і жувальну групи зубів, розвантажує їх пародонг під час відкушування або розжовування їжі. Цей ефект збільшується у зв'язку зі збільшенням кількості зубів, які шину­ ються. На мал. 223, а видно, що під час відкушування їжі до шинування тиск припадає на два верхніх та два нижніх фронтальні зуби. Після проведення ши­ нування (мал. 223, б) цей тиск розподіляється уже на всю групу фронтальних зубів, пародонт яких, навіть за найгрубішим підрахунком, володіє у 2-3 рази

470

4.Якщо зуби розміщені по дузі, кривизна якої найбільше виражена у фрон­ тальному відділі, то рухи їх у щічно-язиковому напрямку здійснюються у пло­ щинах, які перетинаються, а шинувальний блок, що їх об'єднує, перетворюєть­ ся у жорстку систему.

5.Шинувальна конструкція, яка розміщена по дузі, більш стійка до дії зовнішніх сил, ніж шина, що розміщена лінійно.

Останні два принципи передбачають, що для підсилення лікувальної дії шини, розміщеної, наприклад, на бічних зубах, її необхідно подовжити, вклю­ чивши до неї фронтальні зуби і надавши їй таким чином аркоподібної форми.

6.У разі лінійного розміщення шини, коли всі зуби мають рухомість І—II ступеня, можливе коливання під час бічних зусиль. Для нейтралізації трансверзальних коливань шину необхідно з'єднати з подібною, але розміщеною на протилежному боці (поперечна, парасагітальна стабілізація). Це можна зроби­ ти за допомогою бюгельного протеза.

Для успішного використання шинувальних апаратів у клініці ортопедич­ ної стоматології вони повинні відповідати суворим вимогам:

1)створювати міцний блок з групи зубів, обмежуючи їх рухи у трьох на­ прямках — вертикальному, присінково-ротовому та медіо-дистальному;

2)бути жорсткими і міцно фіксованими на зубах;

3)не подразнювати тканини маргінального пародонта;

4)не перешкоджати медикаментозній та хірургічній обробці ясенних кишень;

5)не створювати ретенційних пунктів для затримки залишків їжі;

6)не створювати своєю оклюзійною поверхнею блокувальних моментів

для рухів нижньої щелепи;

7)не порушувати мови хворого;

8)не спричиняти грубих порушень зовнішнього вигляду хворого;

9)виготовлення їх не повинно бути пов'язано з видаленням значної

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

Дуже важливим моментом для визначення часу лікування шинувальними конструкціями є своєчасне виявлення патологічної рухомості зубів, яка свідчить про те, що виникла декомпенсована форма пародонтиту. Шинування можна про­ водити і на пізніх стадіях хвороби, але кращий ефект досягається, якщо шину­ ють під час появи перших ознак функціонального перевантаження зубів.

Своєчасне ортопедичне лікування є одним із дійових лікувальних методів, який змінює перебіг хвороби і надовго дозволяє зберегти зуби.

Водночас із своєчасним початком лікування пародонтиту іншим важли­ вим моментом є визначення виду іммобілізації зубів. Адже напрямок патоло­ гічної рухомості будь-якого зуба завжди визначений і залежить від розташу­ вання останнього в зубній дузі. Лінії рухомості молярів і премолярів розмі­ щені у майже паралельних площинах, різців та ікол — у площинах, розміщених під кутом одна до одної. Найкращий результат у разі шинування отримують тоді, коли шина об'єднує зуби, лінії рухомості яких розміщені у площинах, що перетинаються. Хороша іммобілізація тоді, коли фронтальна група зубів вклю­ чає у блок різці та ікла, вона називається передньою, або фронтальною. Іммоб­ ілізація рухомих зубів, за якої шина розміщена у передньо-задньому напрям­ ку, називається бічною, або сагітальною. Під цим поняттям розуміють стабілі­ зацію премолярів та молярів, які мають однакову функцію. За допомогою бічної іммобілізації можна створити блок зубів, який буде стійким до зусиль що розвиваються у вертикальному, поперечному та передньо-задньому напрямкук. За наявності певного ступеня атрофії зубних комірок цього буває достатньо, щоб значно зменшити функціональне перевантаження та отримати добрий терапев­ тичний ефект. Для підсилення бічної іммобілізації у разі неперервності зубної дуги в шину бажано включити фронтальні зуби. У такому разі вона набуває дугоподібної форми, від чого її стійкість до бічних навантажень значно збільшується. Але зі збільшенням стійкості виникають труднощі під час уве­ дення та фіксації незнімних шин на зубний ряд.

Багатоланкові шини за своїми фіксувальними властивостями поступаються монолітним шинувальним конструкціям. Кламерне з'єднання робить шину стійкішою до бічних зусиль, що виникають під час жування, але водночас і не чинить перешкод для здійснювання вертикальних рухів окремим ланкам шини.

Утакому разі краще застосовувати кругові знімні шини.

Узубній дузі зі включеними дефектами в бічних відділах її сагітальна ста­ білізація може бути підсилена поперечною, тобто такою, яка проходить пер­ пендикулярно піднебінному з'єднанню. Звичайно така стабілізація досягаєть­ ся за допомогою бюгельного протеза.

Відомий ще один метод шинування, який отримав назву колового. Суть його полягає у тому, що всі зуби об'єднуються у блок безперервною або багатоланковою шиною. Але у разі ускладнень захворювання та видаленяя з цієї при­ чини зубів значно зручніше замінити одну ланку, ніж знімати та заново виго­ товляти монолітну колову шину. З цієї причини перевагу необхідно віддавати єдиній для всього зубного ряду знімній шині (див. мал.222).

Лікар стоматолог-ортопед під час лікування захворювань тканин пародонта зустрічається з проблемою заміщення дефектів зубного ряду. Поява дефектів зубного ряду на тлі захворювань тканин пародонта докорінно змінює клінічну картину та перебіг хвороби, оскільки на симптоми захворювання пародонта нашаровуються ознаки, характерні для часткової втрати зубів. Прикладом може бути клінічна картина у разі втрати бічної групи зубів, а фронтальні зуби за такої умови будуть отримувати додаткове навантаження. Ознаки захворювань тканин пародонта у разі дефектів зубних рядів завжди вираженіші порівняно з інтактним зубним рядом. Хвороба дуже швидко прогресує, що призводить до масової втрати зубів, якщо не провести адекватний комплекс лікувальних за­ ходів.

Ортопедичне лікування за даних умов полягає у шинуванні зубів, які за­ лишилися, та відновленні зубного ряду. Шинування та протезування здійснюється комплексно, доповнюючи одне одного. Крім комплексного підхо­ ду до вирішення даної проблеми є ще одна особливість протезування, яка по­ лягає у тому, що показання до включення у протез шинувальних елементів знач­ но розширюються.

За наявності захворювань тканин пародонта значно зростає роль безпосе­ реднього та раннього протезування. Імідіат-протези розвантажують зуби, що залишилися, від надмірного перевантаження за рахунок перерозподілу жуваль­ ного тиску на слизову оболонку. Шинувальні елементи таких протезів забез­ печують достатню іммобілізацію рухомих зубів та поліпшують умови терапев­ тичного лікування. Імідіат-протези сприяють загоюванню післяекстракційної рани, відновлюють неперервність зубних рядів. Такі протези запобігають зміщенню та нахилу сусідніх зубів.

Пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта та дефектами зубних рядів можна розділити на три групи. До першої групи входять хворі зі включеними дефектами, до другої — з кінцевими, однобічними та двобічними дефектами зубних рядів, до третьої групи — хворі із множинними дефектами та невелики­ ми групами зубів (по 2-3).

Характерною особливістю пацієнтів І групи є те, що дефекти у них можуть локалізуватися у фронтальній або бічній ділянці зубного ряду. У разі локалі­ зації дефекту у фронтальній ділянці зубного ряду протезування здійснюється за допомогою різних видів мостоподібних протезів. Опорними зубами звичай­ но є зуби, що залишилися, обов'язково включаючи ікла. У такому разі мостоподібний протез буде виступати в ролі шини. Якщо ікла уражені патологічним процесом, шинувальну конструкцію необхідно продовжити за рахунок вклю­ чення у шину бічної групи зубів. У разі значних дефектів, коли відсутні ікла, премоляри та моляри, зуби, що залишилися, шинують незнімними шинами, а дефект ліквідують знімними конструкціями зубних протезів. Мостоподібні протези протипоказані, якщо дистально розміщений зуб рухомий. У такому разі доцільно використати бюгельний протез з неперервним кламером та нігтеподібними відростками, якщо рухомі зуби фронтальної групи.

Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта

Фронтальну групу зубів шинують за одним із методів незнімними конст­ рукціями шин. У разі значної рухомості фронтальної групи зубів шинування може бути підсилене шляхом включення у нижній бюгельний протез багатоланкового кламера, завдяки чому фронтальні зуби отримають додаткову підтримку з язикового боку. Користуючись даною конструкцією, можна ство­ рити кругову фіксацію. Для цього в багатоланковий кламер необхідно помістити нігтеподібні відростки.

Ортопедичне лікування захворювань тканин пародонта, ускладнених кінцевими дефектами, складається із шинування зубів, що збереглися, та ліквідації дефекту. Знімні шинувальні апарати звичайно є частиною протеза. Це неперервні кламери, оклюзійні накладки, нігтеподібні відростки тощо.

Клінічний досвід свідчить, що існують значні розбіжності в оцінці ефек­ тивності лікувальних заходів у комплексній терапії захворювань тканин паро­ донта. Це пояснюється відсутністю не тільки диференційованого підходу до лікування захворювань пародонта, але й добре налагодженої диспансеризації. Адже важко повірити, коли говорять про добрі віддалені результати у разі ліку­ вання важкого або середнього ступеня пародонтиту тільки терапевтичними методами, без застосування ортопедичних заходів. Таким чином, грунтуючись на вищесказаному, можна зробити висновок, що критерії ефективності ліку­ вання різних нозологічних форм захворювань тканин пародонта ппщинні бути суворо диференційованими.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

I. Які причини призводять до захворювань тканин пародонта? 2.Які клінічні прояви захворювань тканин пародонта?

З.Які є види травматичної оклюзії?

4.Який характер резорбції кісткової тканини коміркових відростка і частини?

5.Яка класифікація захворювань тканин пародонта?

6.У чому суть тимчасового та постійного шинування зубів?

7.Які конструктивні особливості шин для фронтальної та жувальної груп зубів?

8.Розкажіть про поділ шин на знімні та незнімні, їх переваги і недоліки.

9.Які конструктивні особливості шини за Ельбрехгом?

10.Яка роль ортопедичного лікування у комплексній терапії захворювань тканин пародонта?

II. Яке значення безпосереднього та раннього протезування?

12. Чому необхідна диспансеризація осіб із захворюваннями тканин пародонта?

474

Захворювання скроневонижньощелепного суглоба

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба в клініці ортопедич­ ної стоматології спостерігається досить часто у вигляді хронічних процесів і посідають особливе місце у плані діагностики та лікування через різноманітну, складну клінічну картину.

Скронево-нижньощелепний суглоб уражається ізольовано або одночасно з іншими з'єднаннями специфічними та неспецифічними інфекційними захво­ рюваннями (туберкульоз, сифіліс, ревматизм, порушення обміну речовин, ен­ докринні порушення, інтоксикації, що спричиняють поліартрити). Причина­ ми ізольованих захворювань звичайно є травми, запальні процеси у прилеглих тканинах скронево-нижньощелепного суглоба.

Особливе місце у порушенні роботи скронево-нижньощелепного суглоба належить підвищенню тонусу жувальних м'язів та порушенню їх функції. Не можна не враховувати у патогенезі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба і роль порушень оклюзійних взаємовідношень.

Правильному діагностичному процесу стає на заваді відсутність єдиної класифікації захворювань суглоба. Дані літератури та клінічні спостереження свідчать, що в етіології і патогенезі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба мають значення вищеназвані причини. Необхідно підкреслити взаємообумовленість усіх цих етіологічних моментів.

У 1996 р. Ю.А.Петросов запропонував робочу класифікацію, згідно з якою функціональні порушення та захворювання скронево-нижньощелепного суг­ лоба поділяють на 5 груп.

1. Дисфункціональні стани суглоба:

—нейром'язовий дисфункціональний синдром;

—оклюзійно-артикуляційний синдром;

—звичні вивихи в суглобі.

2.Артрити:

—гострі інфекційні (специфічні, неспецифічні);

—гострі травматичні;

—хронічні ревматичні, ревматоїдні та інфекційно-алергійні.

3.Артрози:

—післяінфекційні (неоартрози);

—післятравматичні (деформівні) остеоартрози;

—міогенні остеоартрози;

475