172

ГОНОРЕЯ

Гонорея - загальне інфекційне захворювання з переважними проявами специфічного запалення на слизових оболонках сечостатевих органів. Запальні явища можуть розвиватися також на слизовій оболонці прямої кишки, кон'юнктиви, порожнини рота й глотки.

Збудник гонореї: Neisseria gonorrhoeae – грамнегативний нерухомий диплокок, що має форму кавових зерен, складених увігнутими сторонами усередину, і розділених вузькою щілиною, розміром 1,25 мкм у довжину і 0,7 мкм у ширину, аероб чи факультативний анаероб. Гонококи відкриті А. Нейсером у 1879 р. Незважаючи на малі розміри, гонококи мають складну будову, яку можна роздивитися у електронному мікроскопі (добре виражені тришарову фестончату зовнішню стінку і цитоплазматину мембрану, цитоплазму зі зваженими в ній рибосомами і ядерної вакуоллю, яка пронизана нитками ДНК). Вони добре забарвлюються усіма аніліновими барвниками і знебарвлюються за умови використання методу Грама (грамнегативні), що відрізняє їх від інших диплококів. Дослідження гонококів, пофарбованих за методом Гімзи, показали, що у 38,3 % штамів є полісахаридна капсула; капсулярні форми гонококів зустрічалися майже в 60 % хворих на хронічну та у 15 % — гостру гонорею. Мутації, що впливають на утворення капсули, легко спостерігати, оскільки інкапсульовані клітини створюють гладкі, чи слизуваті колонії, а неінкапсульовані — шорсткуваті.

Гонококи паразитують лише в організмі людини і уражають органи, вкриті переважно циліндричним епітелієм. Гонококи досить стійкі у людському організмі, але поза організмом швидко гинуть. Під впливом несприятливих чинників (особливо антибіотиків) гонококи можуть змінювати свою форму, тинкторіальні та біологічні властивості, інколи трансформуються в L-форму, повертаючись знову в типову форму за сприятливих умов. Істиного токсину (екзотоксину) гонокок не виробляє, проте під час його розпаду утворюється ендотоксин.

Шляхи передачі. Гонорея передається звичайно статевим шляхом. Позастатеве інфікування буває рідко, переважно у маленьких дівчаток (через постіль, рушники, забруднені гнійними виділеннями). Можливе гонорейне ураження очей, піхви під час проходження дитини через пологові шляхи хворої на гонорею матері. Ураження глотки, слизової оболонки, порожнини рота, мигдаликів і прямої кишки зустрічається у разі спотворених статевих стосунків.

Епідеміологія і загальна патологія. Гонорея — розповсюджене інфекційне захворювання. У деяких країнах, напиклад, у США, Канаді, Франції, Швеції, Данії, воно відноситься до однієї з найпоширеніших бактеріальних інфекцій. У ряді регіонів (Центрально-Африканський, Азіатський) вона прийняла характер епідемії. На території колишнього СРСР темпи зниження захворюваності гонореєю незадовільні, а подекуди спостерігається навіть збільшення числа хворих.

173

Інфекційність гонококів така, що однократний контакт з інфікованим партнером приводить у 30 % випадків (чи частіше) до зараження. Захворюваність гонореєю може бути знижена попередженням безладних статевих контактів, швидким видаленням гонококів з організму інфікованих осіб шляхом ранньої діагностики і лікування. Для боротьби з гонореєю першорядне значення мають виявлення джерел зараження, статевих партнерів, обстеження і лікування виявлених хворих. Збільшення захворюваності гонореєю характерно для вікових груп з найбільшою сексуальною активністю (половина зареєстрованих хворих — особи у віці до 25 років). Тому одна з важливих мір у загальному комплексі профілактичних заходів щодо боротьби з гонореєю — поліпшення санітарногігієнічного і морального виховання молоді.

У даний час відбулися значні зміни в співвідношеннях чоловіків і жінок, хворих на гонорею: так захворюваність серед чоловіків у 1,5—2 рази вище, ніж серед жінок. Цей показник, можливо, трохи завищений через простоту діагностики гонореї в чоловіків і труднощів її визначення в жінок, оскільки в останніх частіше спостерігається безсимптомний перебіг хвороби.

Факторів, що сприяють росту захворюваності гонореєю, безліч. Особливе значення надають посиленню міграції населення, урбанізації, зміні співвідношення вікових груп, більш раннім термінам настання статевої зрілості, збільшенню тривалості життя, зменшенню впливу суспільної думки, ослабленню сімейних зв'язків, росту числа обличчя, що ведуть безладне статеве життя, позашлюбним статевим зв'язкам.

Небезпеку у зараженні гонореєю представляють короткочасні статеві зв'язки, легковажне відношення до гонококової інфекції внаслідок помилкової впевненості у дуже високій ефективності засобів лікування, відсутність у жінок

страху перед вагітністю, збільшення числа жінок, що користуються протизаплідними засобами, зневажливе відношення до профілактичних мір проти венеричних хвороб, поширення пияцтва.

Орофарингеальні інфекції реєструються в 7 % чоловіків-гомосексуалістів і в 45—95 % жінок, що мають орогенітальні контакти. В останніх спостерігаються первинні гонококові ураження глотки, мигдалин, слизової оболонки порожнини рота. Допускають, що гонорея глотки може виникнути при поцілунках.

Гонококові стоматити і риніти спостерігаються в маленьких дітей при внесенні руками гонококів із сечостатевих органів у порожнині рота і носа. Вони можуть також виникнути внаслідок інфікування дитини в момент проходження її через родові шляхи матері, хворою на гонорею.

Ураження очей у дорослих частіше є наслідком замету руками самих хворих збудників із зовнішніх статевих органів. Гонококовий кон’юнктивіт у новонароджених дітей з'являється в результаті занесення гонококів в очі під час проходження голівки плоду через родові шляхи інфікованої матері.

У новонароджених дітей, крім очей, рота, глотки, гонококами уражуються пряма кишка, зовнішні статеві органи, пуповина. У 2,7 % обстежених немовлят виділені гонококи зі слини і шлункового вмісту; припускають, що травний тракт може служити в них вхідними воротами для гонококової інфекції при гонококовому сепсисі.

174

Відомі випадки гонококового сепсису, менінгіту й артриту у немовлят, при яких автори допускають внутрішньоутробне інфікування плоду гонококами гематогенним шляхом чи через навколоплідні води. Так, наприклад, доведена гонококовая септицемія у дітей, витягнутих шляхом кесарева разтину.

В останні роки спостерігаються випадки розвитку гонококового сепсису в дорослих з поразкою суглобів і внутрішніх органів (перикардит, плеврит, пневмонія), загальних шкірних покривів. Його виникненню сприяють фактори, що послабляють опірність організму хворого (вагітність, менструація), а також особлива вірулентність деяких штамів гонококів.

Описані гонококові ураження нервової системи (спинальный менінгіт, попереково-крижовий радикуліт, хорея, психози), а також випадки залучення в патологічний процес зорового і слухового нервів.

Особливе значення в епідеміології інфекції мають збільшення кількості капсулярных і L-форм гонококу, формування довкола нього великого числа мембран (полімембранні фагосоми), що ізолюють збудника від дії антибактеріальних засобів. Такі гонококи характеризуються вираженою резистентністю до антибіотиків.

Імунітет. Сприйнятливість людей до гонококової інфекції досить висока. Природженого або набутого імунітету до гонококів не існує, тому можливі повторні зараження (реінфекція).

Інкубаційний період у разі гонореї триває у середньому 3— 5 днів, але може коливатися від одного до 10 днів і більше.

Розрізняють такі форми гонорейної інфекції: свіжу (давність не більше як 2 міс.), хронічну (більше як 2 міс. або давність не встановлена) та гонококоносійство. За умови свіжого гонорейного процесу виділяють гостру, підгостру та торпідну (малосимптомну, в'ялу) форми .

Гонорея чоловіків. У разі статевого зараження гонококи, що потрапляють на слизову оболонку сечівника, зумовлюють запальний процес сечовивідного каналу—уретрит. Інфекція може розповсюджуватися шляхом безпосереднього просування по слизовій оболонці або лімфатичних судинах у віддаленні від місця проникнення збудника відділи сечостатевих органів (передміхурова залоза, сім'яні пухирці, придатки яєчок тощо).

175

ниток і пластівців. Приблизно через 3 тижні запальні явища звичайно стихають, больові відчуття значно зменшуються, виділення стають незначними, гнійнослизовими - підгостра стадія.

Свіжий торпідний гонорейний уретрит. Процес з самого початку протікає в'яло, виділення слизу та гною незначні, запальні зміни у ділянці зовнішнього вічка сечівника відсутні або маловиражені, суб'єктивних розладів немає або майже немає. Свіжий гонорейний уретрит часто поширюється на задню частину сечівника та шийку сечового міхура. За умови гострого перебігу заднього уретриту відзначають нестримний потяг до сечовипускання і біль під час його закінчення. Інколи наприкінці сечовипускання з'являється кілька крапель крові — «термінальна» гематурія. Гнійні виділення поступово зменшуються, але сеча лишається каламутною, а через домішки крові інколи набуває вигляду м'ясних помиїв. Задній уретрит звичайно супроводжується ураженням передміхурової залози та придатків яєчок.

Для визначення глибини ураження сечівника використовують двосклянкову пробу сечі: якщо хворий буде випускати сечу послідовно в дві склянки, не перериваючи струменя, то за умови гострого запалення лише переднього відділу сечівника сеча буде каламутною лише у першій склянці. У разі гострого запалення всього сечівника (тотальний уретрит) обидві порції сечі будуть каламутними (у першій порції сеча завжди каламутніша). Якщо перебіг гонорейного уретриту підгострий або торпідний, сеча залишається прозорою з гнійними нитками і пластівцями відповідно у першій чи обох склянках.

Хронічний гонорейний уретрит розвивається внаслідок відсутності або недостатності лікування гострого процесу. Запальний процес за умови хронічної гонореї має дифузний або, частіше, обмежений характер, причому найзначніші зміни відбуваються в передній частині сечівника. Спочатку у підслизовому шарі сечівника розвивається запальний інфільтрат (м'який інфільтрат), який згодом може заміщуватися сполучною тканиною (твердий інфільтрат) з наступним розвитком рубцевих змін, що зумовлює звуження просвіту сечівника (стриктура). Часто процес супроводжується запаленням сечівникових залоз та сечівникових лакун, що спричинює тривалий перебіг захворювання (так звані літреіти та морганіти). Хронічний гонорейний уретрит протікає в'яло, з періодичними загостреннями. Хворі звичайно скаржаться на мізерні слизисто-гнійні виділення із сечівника, переважно зранку до сечовипускання, склеювання зовнішнього вічка сечівника та періодичні відчуття свербіжу або печіння. Іноді спостерігають розлади статевої функції, тупий біль у промежині тощо. Сеча у першій порції при двосклянковій пробі може бути каламутною або прозорою, але завжди містить певну кількість слизових, слизисто-гнійних або гнійних ниток; друга порція або прозора, або містить невелику кількість ниток чи пластівців. Із ускладнень гострої та хронічної гонореї у чоловіків слід відзначити запалення передміхурової залози (простатит), придатків яєчка (епідидиміт), куперової залози (куперит), сім'яних міхурців (везикуліт), прямої кишки (проктит), цистит тощо. Частота цих ускладнень різна, але загалом невелика, особливо нині, коли використовують високоефективні засоби для лікування гонореї.

176

Гонорея у жінок. Гонорею у жінок звичайно поділяють на гонорею нижнього

відділу статевих органів і висхідну гонорею (гонорею верхнього відділу статевих органів). Межею між нижнім і верхнім відділом є внутрішнє маткове вічко. Із самого початку гонорейним процесом уражається найчастіше цервікальннй канал шийки матки та сечівник. Нерідко у процес втягуються великі та малі присілкові залози, парауретральні протоки. Зважаючи на особливість будови епітелію, піхва гонококами не уражається (епітелій багатошаровий плоский).

Гонорейний вагініт може виникати у вагітних жінок, а також у жінок у клімактеричний період, за умови лужної реакції середовища та стоншення епітелію піхви, а також у дівчаток з дуже пухким епітелієм, що не містить глікогену, і реакція вагінального вмісту в яких слаболужна.

Гонорейний уретрит у жінок рідко супроводжується дизуричними явищами, але може спостерігатися помірне печіння та різь під час сечовипускання, збільшення частоти сечовипускання, а також почервоніння й набряк зовнішнього вічка сечівника. Під час натискання пальцем уздовж сечовивідного каналу з боку піхви із його отвору виділяється крапля густого гною. У хронічній стадії гонорейного уретриту із сечівника виділяється звичайно незначна кількість слизу.

Ураження шийки матки – ендоцервіцит - у гострий період характеризується великою кількістю жовтувато-зеленкуватих гнійних або слизисто - гнійних виділень із шийки матки, які звисають у вигляді «бороди цапа». Виділення стікають на присінки піхви, малі та великі соромітні губи, внаслідок чого зовнішні статеві органи набрякають, стають червоними (вульвіт). Хворі відзначають відчуття печіння, свербіжу і болю. Приблизно через 1—1,5 місяці гострий ендоцервіцит переходить у хронічну стадію, підсилюючись перед менструацією і відразу після неї; шийка матки менш набрякла. Спостерігається ерозія фолікулярного характеру, іноді помітні кісти залоз шийки. Хронічна гонорея шийки матки може тривати роками, доки не виникають ускладнення у вигляді висхідного процесу: внаслідок проникнення гонококів у порожнину матки виникає її запалення — ендометрит.

У подальшому процес може поширюватися на маткові труби (сальпінгіт), яєчники (оофорит), очеревину (пельвіопернтоніт). Гонорейний оофорит виникає вслід за сальпінгітом, тому в клінічній практиці звичайно спостерігається сальпінгоофорит. Унаслідок хронічного процесу формується запальна тубооваріальна пухлина, частіше у вигляді зрощення піосальпінксу з яєчником — останній замурований у спайках і функціонально неповноцінний. Унаслідок таких процесів можливий розвиток позаматкові вагітності або безплідності. У жінок внаслідок затікання виділень із піхви в пряму кишку часто розвивається гонорейний проктит. Хворі скаржаться на свербіж у задньому проході та біль під час дефекації.

Гонорея у дітей. Зараження дітей відбувається позастатевим шляхом від хворих батьків (особливо дівчаток).

Гонорея у дівчаток характеризується переважним ураженням зовнішніх статевих органів (вульви) і піхви з одночасним втягуванням у процес сечівника і (часто) прямої кишки. У разі гострої гонореї - гострий вульвовагініт - великі й

177

малі соромітні губи гіперемійовані, набряклі, інколи ерозовані або мацеровані гноєм, із піхви витікають гнійні виділення. Зовнішнє вічко сечівника набрякле, під час натискання з боків виділяється крапля густого гною. Хворих непокоїть біль під час сечовипускання та свербіж статевих органів. У підгострий період запальні явища затихають, виділень стає менше. У хронічній стадії виділення стають мізерними, слизисто-гнійними або їх немає, спостерігаються сліди запалення пристінок піхви.

Гонорея у хлопчиків зустрічається дуже рідко, перебіг її сприятливий. Гонорейний процес обмежується звичайно переднім відділом сечівника і не розповсюджується на статеві залози.

Діагностика гонореї Бактеріоскопічне дослідження — найбільш розповсюджений метод лабораторної діагностики гонореї. Гонококи добре фарбуються всіма основними аніліновими барвниками. Найчастіше використовують 1 % розчин еозину в 60—70 % спирті і 1 % водяний розчин метиленового синього. Мазок висушують на повітрі і заливають розчином еозину на 15—30 хвилин, змивають водою і заливають розчином метиленового синього на 30 секунд. Барвник змивають водою, препарат висушують і переглядають під мікроскопом з імерсійною системою. При фарбуванні метиленовим синім інтенсивно пофарбовані гонококи особливо добре видно на фоні лейкоцитів і епітеліальних клітин, протоплазма яких блідо-блакитного кольору, ядро — синього.

Це фарбування має лише орієнтоване значення при мікроскопічній діагностиці гонореї, оскольку всі коки фарбуються в синій колір. При бактеріоскопічній діагностиці гонореї обов'язково застосовують метод фарбування мазків по Граму, що заснований на властивості клітинної оболонки гонокока знебарвлюватися спиртом. Коки, що не відносяться до роду нейсерій, залишаються пофарбованими. Гонококи в мазку, пофарбованому по Граму, здобувають яскраво-рожевий колір і виділяються на блідо-рожевому фоні протоплазми лейкоцитів. При внутрішньоклітинній локалізації їх спостерігають у нейтрофільних гранулоцитах. В інших клітинних формах гонококів не знаходять. Гонококи можуть знаходитися усередині епітеліальних клітин і найпростіших (трихомонад), зберігаючи свою життєдіяльність. Бактеріологічне дослідження проводять з метою виділення чистої культури гонокока, найчастіше використовують м’ясопептонний агар з додаванням асцитичної чи гідроцильної рідини. Для швидкого виявлення нейсерій, у тому числі гонококів, у виділеннях сечостатевого апарата застосовують метод прямої імунофлюоресценції. Більш достовірні результати при прямій імунофлюоресценції одержують, коли фіксовані над полум'ям спиртівки препарати попередньо зафарбовують 1% спиртовим розчином еозину і метиленового синього, а потім обробляють флюоресцентною антисироваткою. При такому методі виходить більш характерне світіння, що дозволяє відрізняти гонококи від інших мікроорганізмів. Для більш раннього виявлення гонококов у виділеннях хворих на гонорею, особливо жінок, використовують уповільнений імунофлюоресцентний метод. На відміну від звичайного бактеріологічного дослідження, цей метод дозволяє розпізнати гонококки раніше і переважно у тих випадках, коли в

178

досліджуваному матеріалі збудник знаходиться не в монокультурі, а в асоціації з іншими мікроорганізмами.

Діагноз гонореї встановлюють, якщо виявлені гонококи. У разі підозри на гонорею за відсутності гонококів під час першого дослідження його повторюють після провокації (аліментарної, біологічної, механічної, термічної, хімічної).

Екстрагенітальні і дисеміновані форми гонореї. Гонококи

викликають запальні процеси й іншої локалізації. Відбувається це у випадку проникнення інфекції в кров і органи, розташовані віддалено від основного вогнища.Так гонококова інфекція прямої кишки реєструється у 35—40 % жінок, 20—25 % чоловіків-гомосексуалістів, 23—28 % вагітних і у 50 % хворих на гонорею дівчаток. Гонорею мигдалин, глотки і слизової оболонки порожнини рота все частіше стали описувати закордонні вчені. Ураження гонореєю порожнини рота і глотки спостерігається у 7 % чоловіків і 12,5 % жінок з гонореєю сечостатевої системи, у 18—22 % осіб, що систематично підтримують оральногенітальні контакти.

Запальні зміни в органах і тканинах, що з'явилися внаслідок заносу гонококової інфекції через кров (метастазування), можуть бути найрізноманітнішими по локалізації (гонококовий артрит, ендокардит; перикардит, міозит, гонококове ураження судин, нервової системи, шкіри і т.п.), ступеню виразності і клінічних проявів хвороби.

До екстрагенітальних форм відносять гонорею прямої кишки, сечового міхура, сечоводів, нирок, порожнини рота і носа, глотки, гортані й очей.

Гонорея прямої кишки. Гонококи можуть бути занесені при coitus per rectum, при прориві гонококових абсцесів, розташованих поруч із прямою кишкою (предміхурової залози, сіменних пухирців, залози цибулини сечівника), з великих залоз передодня піхви, а також через садна і тріщини заднього проходу при геморої.

Гонококовий проктит, як правило, проходить приховано, безсимптомно. У ряді випадків в області заднього проходу відзначається гіперемія, іноді складки зовнішнього сфінктера заднього проходу набряклі, між ними містяться тріщини з гнійним нальотом, з'являються гострі кондиломи.

Хворі скаржаться на сверблячку в задньому проході, іноді болючість під час акту дефекації і незалежно від нього, слизисто-гнійні виділення з заднього проходу. Захворювання нерідко протікає тривало, рецидивує.

Діагностика. При бімануальному огляді чи дослідженні заднього проходу і прямої кишки через ректальне дзеркало виявляють запальні зміни поперечних складок прямої кишки, іноді ерозії з гнійним нальотом. Гонококовий процес у прямій кишці може закінчитися утворенням абсцесу, що розкривається назовні, у піхву, сечовий міхур з наступною появою свищів.

Гонококовий стоматит. Найбільш частою причиною виникнення гонококового стоматиту в жінок є coitus per os із хворим на гонорею чоловіком. Орогенитальні контакти зараз дуже поширені. Однак, гонорея порожнини рота діагностується рідко і з великими труднощами.

Інкубаційний період дуже короткий. Звичайно перші ознаки захворювання з'являються через 2 дні після зараження.

179

Клінічні прояви гонококового стоматиту не відрізняються від таких при запаленні слизової оболонки порожнини рота іншої етіології.

Спочатку хворі скаржаться на сухість у роті, печіння губ, рота і язику, надалі

— на посилене виділення слини, що містить слизисто-гнійні домішки, іноді на неприємний запах з роту. Слизова оболонка порожнини рота набрякла, гіперемована, болюча. Частіше ураження локалізуються на слизовій оболонці губ, рота, ясен, язику, глотки. Нерідко у процес утягуються м'яке піднебіння, язичок і мигдалини.

При гонококових тонзиліті і фарингіті можливий незначний біль в області зіву, помірна гіперемія слизової оболонки мигдалин і гортанної частини порожнини глотки, гортані.

Гонококові ураження очей у дорослих можуть бути результатом гонопіококового зараження чи сепсису найчастіше при безпосередньому занесенні інфекції руками, забрудненими виділеннями із сечостатевих органів.

При запаленні кон’юнктиви з'являється гнійне відділяєме з кон’юнктивального мішка. Процес іноді переходить на роговицю, викликаючи виразки, часткове і навіть повне її руйнування. У таких випадках призначають антибіотики усередину і місцево. Необхідна консультація офтальмолога. З метою профілактики бленореї хворим на гонорею рекомендують строго дотримувати правила гігієни.

Гонококовий цистит — відносно рідке ускладнення гонореї. У чоловіків виникає звичайно внаслідок переходу запального процесу з передміхурової частини сечівника в сечовий міхур. У жінок у зв'язку з анатомічними особливостями сечівника запалення сечового міхура може виникнути іноді на самому початку захворювання. Як правило, уражається шийка сечового міхура, іноді у процес утягує сечоміхуровий трикутник.

Частіше гонококовий цистит поєднується з ураженням хламидійною, мікоплазмовою, трихомонадною чи іншою інфекцією. Клінічні прояви захворювання такі ж, як і при циститі іншої етіології: часте болюче сечовипускання, гній у сечі, термінальна гематурія.

При звуженні сечівника, хронічному ураженні передміхурової залози, сіменних пухирців, матки, маткових труб, яєчників запалення шийки сечового міхура може затягуватися і приводити до загострення захворювання.

Генералізація гонококової інфекції можлива при будь-якій формі захворювання. Дисемінація патологічного процесу частіше відзначається при малосимптомній і хронічній формах, наявності «замкнутих» вогнищ захворювання у випадку ураження предміхурової залози, сіменних пухирців, матки, глотки, у хворих, тривало лікувалися. Порівняно рідке поширення гонококів з первинних вогнищ ураження відбувається при гострій свіжій гонореї.

Поширенню гонококової інфекції в організмі сприяють різні патологічні процеси (системний червоний вівчак, злоякісні пухлини, ревматизм і ін.), а також деякі фізіологічні стани (вагітність, післяпологовий період, менструація, ранній дитячий вік), що знижують природну опірність організму хворих.

180

Дисемінована гонорея виявляється запаленням суглобів, ураженням шкіри, печінки, нирок, серця, м'язів і нервової системи. Нерідко хворі скаржаться на підвищення температури тіла (до 40 °С), лихоманка, слабкість, біль у м'язах і ін.

Гонококовий артрит — найбільш часта форма дисемінованої гонореї. Захворювання починається гостро — із запалення тканин навколо суглобів. Відзначаються їх набряк і гіперемія. Іноді уражується один суглоб, але частіше патологічний процес локалізується у двох і більше суглобах. Такі зміни супроводжуються підвищенням температури тіла (хоча і не у всіх випадках) і погіршенням загального стану хворого.

Якщо гонококи проникають у порожнину суглобів розвивається серозногнійний чи гнійний артрит, що супроводжується помірною чи вираженою лихоманкою. Іноді гонококовий артрит протікає без підвищення температури тіла. Хворі скаржаться на біль у суглобах, що підсилюється при рухах. У крові виявляють помірний чи виражений лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Частіше уражаються великі суглоби нижніх кінцівок. Рідше спостерігаються одиничні артрити різної локалізації (колінні, міжфалангові, променеві, щелепні й ін.).

Гонококове запалення суглобів при відсутності раціонального лікування приводить до розвитку деструкції суглобових поверхонь з наступним утворенням анкілозу, периартикулярної флегмони чи остеомієліта, особливо при супутніх гонореї, системних захворюваннях і ін. Такі порушення можна виявити вже в ранній стадії (через 10—15 днів після початку) захворювання.

Терапія гонококових артритів представляє певні труднощі. Антибіотики в звичайних дозах не завжди ефективні. Тому таким хворим збільшують їх добові і курсові дози, у комплексі з антибактеріальними препаратами призначають етамід, ацемін. Методи лікування вибирають індивідуально, з урахуванням особливостей патогенезу.

У гострий період захворювання призначають аутогемотерапію, потім гоновакцину, пірогенал, продігіозан, метилурацил, калію оротат чи левамізол та ін. Місцево застосовують теплові процедури (зігрівальні компреси, теплі ванночки). Після зникнення гострих явищ щодня проводять фонофорез чи діатермію уражених суглобів. При наявності значного випоту роблять пункцію суглоба і відсмоктують вміст. Потім промивають розчином етакридину лактату (1 1000) і вводять у його порожнину антибіотики. Поряд з цим проводять місцеве лікування уретриту і його ускладнень. При загальному важкому стані хворих застосовують дезінтоксикаційну і гіпосенсибілізуючу терапію. Для усунення запального процесу в суглобах призначають реопірін, індометацин, діклофенак натрію, напроксен, хінгамін чи гідроксихлорохін, а у важких випадках — преднізолон, прессоцил. Щоб уникнути розвитку анкілозу у ранні терміни варто робити обережні пасивні рухи ураженого суглоба.

При хронічному гонококовому артриті потрібно більш активно застосовувати фізіотерапевтичні і теплові процедури, бальнеотерапію в сполученні з масажем і лікувальною гімнастикою.

Гонококовий сепсіс спостерігається дуже рідко. Клінічна картина, як і при інших формах септичних уражень, різноманітна. Украй рідко розвивається септицемія з утворенням гнійно-метастатичних вогнищ, що відрізняється важким

181

перебігом. Прогноз у таких випадках дуже несприятливий, можуть розвинутися ендокардит, іноді менінгіт, з часом — міокардит, перикардит, ураження нирок і печінки. У хворих з гонококовою септицемією іноді виникають артрити і відзначаються зміни шкіри, спостерігається виражена інтоксикація організму, що супроводжується загальною слабкістю, втратою апетиту, апатією, порушенням сну, зниженням маси тіла.

Гонококовий ендокардит — серйозне ускладнення гонореї. Можливий блискавичний перебіг ендокардиту з летальним результатом. Звичайно для встановлення діагнозу необхідно багаторазове бактеріологічне дослідження крові з метою виявлення гонококів.

Дуже рідко можливі важкі ускладнення гонококового сепсису, до яких відноситься менінгіт. Його симптоматика така ж, як і при гнійних менінгітах, викликаних іншими мікроорганізмами. Гонококова етіологія захворювання підтверджується виділенням гонококів з крові, спинномозкової рідини і їхньою ідентифікацією на підставі біохімічних реакцій, зокрема здатності викликати ферментацію вуглеводів.

Частіше гонококова септицемія протікає більш доброякісно, супроводжується лихоманкою, підвищенням температури тіла (до 40 °С), чи артралгією, артритами і шкірними висипаннями. При цьому загальний стан хворих майже не порушується. Як правило, уражаються суглоби.

Гонококові ураження шкіри можуть виникати на будь-якій ділянці, але частіше на периферичних частинах кінцівок і поблизу уражених суглобів. На шкірі з'являються різні висипання (еритематозні плями, папули, пухирці), але нерідко зустрічаються поодинокі геморагічно-пустульозні елементи. Бувають і дисемінованні висипи. Усі вони проходять різні стадії розвитку протягом 4—5 днів. Після зникнення висипань іноді відзначається нестійка пігментація.

Ураження шкіри патогномонічні для гонококової септицемії і допомагають встановити попередній діагноз цього захворювання. Висипання при гонококовому сепсисі нечисельні і не викликають суб'єктивних відчуттів. Хворі, як правило, не звертають на них уваги. Виявити їх може тільки лікар. Така форма сепсису одержала назву «синдром гонококового дерматиту». Не виключені і важкі ускладнення (менінгіт і ін ).

Лікування гонореї. Лікуючи хворих на гонорею, слід ураховувати

насамперед форму й стадію захворювання, топіку ураження та особливості організму хворого. Ліквідація гонококової інфекції та відновлення нормального морфофункціонального стану уражених органів і тканин можливі за умови використання високоефективної етіотропної та патогенетичної терапії. Головними протигонорейними засобами є антибіотики, насамперед пеніцилін, його дюрантні препарати, а також препарати тетрациклінового ряду, еритроміцин, канаміцин, цефалоспорини тощо. Широко використовують також сульфаніламіди (бактрим, сульфамонометоксин, сульфален тощо); їх призначають або в комбінації з антибіотиками, або самостійно (якщо є непереносимість або відсутня ефективність антибіотиків). У разі свіжої гонореї лікування розпочинають антибактеріальними препаратами, а у разі хронічної попередньо проводять імунотерапію, яка поділяється на специфічну (гонококова вакцина) та

182

неспецифічну (аутогемо - та лактотерапія, пірогенні препарати, екстракт алое, ФІБС, скловидне тіло тощо).

Визначення вилікованості гонореї. Після закінчення лікування хворі на гонорею чоловіки перебувають на клініко - лабораторному контролі протягом 1,5 міс, жінки - протягом 2—3 менструальних циклів. До встановлення вилікованості приступають через 7—10 днів після закінчення лікування. У процесі диспансерного спостереження бактеріоскопічні та бактеріологічні дослідження проводять після комбінованих провокацій (з метою штучного загострення процесу). Критерієм вилікованості гонореї вважають стійку відсутність гонококів після обстеження і провокацій, запальних змін у сечівнику та в додаткових статевих залозах у чоловіків (передміхурова залоза, сім'яні міхурці), відсутність виділень, порушень менструального циклу, болю і пальпаторних змін з боку статевих органів у жінок. Таких пацієнтів знімають з обліку шкірновенерологічного диспансеру.