Железорефрактерные, сидероахрестические (сидеробластные) анемии

Под указанным названием объединяется обширная группа анемических состояний, общей особенностью которых является высо­кое содержание в плазме железа, не утили­зируемого костномозговыми эритробластами (сидеробластами) для синтеза гема в связи с теми или иными генетически обуслов­ленными дефектами ферментных систем эритроцитов.

Патогенез. Как установлено современными исследованиями, причина возникновения си­дероахрестических анемий связана с фер­ментативными нарушениями метаболизма железа, вследствие чего нарушается синтез гемоглобина на этапе включения железа в молекулу гема.

Последнее доказывается путем авторадио­графии с применением изотопа Fe⁵⁵, наглядно демонстрирующей поглощение железа кост­номозговыми эритробластами и превращение последних в сидеробласты, т.е. эритробласты, содержащие железо в виде гранул ферритина, не вклю­ченного в молекулу гема.

По наблюдениям других авторов (и Heilmeyer), при железорефрактерных анемиях отмечается понижение уровня либо фермен­тов, участвующих в синтезе -аминолевулиновой кислоты (из -амино--кетоадипиновой кислоты), либо порфиринов.

По происхождению различают две группы сидероахрестических анемий: врожден­ные (наследственные) и приобре­тенные.

Врожденные (наследственные) сидероахрестические анемии

Наследственная сидероахрестическая ане­мия наблюдается чаще в детском и молодом возрасте, но встречается и у взрослых муж­чин. Она носит выраженный гипохромный характер при высоком уровне железа плаз­мы. Степень анемии обычно не велика; число ретикулоцитов, как правило, в пределах нормы. Селезенка обычно не увеличена; пе­чень, напротив, бывает значительно увели­чена.

Мы наблюдали больного 42 лет с сидеро­ахрестической анемией (железо плазмы 238 %), осложненной вторичным гемосидерозом печени (больной на протяжении не­скольких лет получал гемотрансфузии и препараты железа). В костном мозгу 35% эритробластов, 58% из них сидеробла­сты.

Патогенез врожденных железорефрактер­ных анемий сводится к нарушению функции ферментов, участвующих в синтезе гема в фазе превращения копропорфирина в протопорфирин.

По данным Л. И. Идельсона, при наслед­ственных сидероахрестических анемиях наб­людается нарушение активности фермента, осуществляющего синтез протопорфирина из копропорфирина, результатом чего является накопление в эритробластах и эритроцитах свободного копропорфирина и уропорфирина при низком содержании в них протопорфи­рина. По наблюдениям Heilmeyer, образова­ние гема может быть нарушено и на перво­начальном этапе — образовании -аминолевулиновой кислоты из -амино--кетоадипиновой кислоты.

Некоторыми авторами допускается роль дефицита витамина B6 в патогенезе врожден­ной сидероахрестической анемии. Хотя у больных не обнаруживается типичных для состояний В6-авитаминоза явлений — дер­матита, полиневрита — тем не менее, сама возможность развития анемии в связи с де­фицитом витамина B6, доказанная экспери­ментально на собаках (А. И. Вепринцева, Г. И. Юртаев и др.), не может быть исклю­чена и у человека.

Косвенным (не решающим!) доводом в пользу известного значения недостаточности витамина B6 в генезе сидероахрестической анемии может служить благоприятный эф­фект лечения анемии препаратами пиридоксина или пиридоксаль-фосфата.

Таковы описанные под видом «пиридоксин-дефицитной» анемии (Verloop и Rademaker, 1960) случаи типичной сидероахрести­ческой анемии с высоким содержанием же­леза плазмы (свыше 200 %) наряду с гипохромией эритроцитов, дававшие на 7-й день лечения пиридоксином (по 0,1 внутримышеч­но) ретикулоцитарный криз с последующей гематологической ремиссией.

На основании этих наблюдений современ­ными авторами высказывается мнение о том, что витамин B6, точнее пиридоксаль-фосфат, участвует в качестве кофермента в синтезе порфиринов в первой фазе — образования дельта-аминолевулиновой кислоты.

В широком патогенетическом плане к врожденным сидероахрестическим анемиям могут быть отнесены также талассемия и другие гемоглобинопатии (см.), ха­рактеризующиеся гиперсидеремией и рефрактерностью к железу.

Диагноз наследственной формы сидеро­ахрестической анемии ставится на основании анамнеза и данных клинико-лабораторных исследований. Ведущее значение в распозна­вании болезни и дифференциальной диагно­стике с железодефицитной анемией имеет сочетание гипохромии эритроцитов с высо­ким содержанием железа плазмы при рефрактерности анемии к лечению препарата­ми железа и наличие повышенного содержа­ния в костном мозге сидеробластов с обиль­ным, по типу околоядерного венчика, содер­жанием гранул ферритина.

Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Признаки	Гипохромные анемии
	железодефицитные	железорефрактерные
Сывороточное железо	Снижено	Повышено
Латентная способ­ность насыщения	Повышена	Снижена
Поступление железа в костный мозг	Повышено	Снижено
Сидеробласты (эритробласты, содержащие гра­нулы железа)	Снижены	Повышены
Сидероциты	Отсутствуют	В большом количестве
Негеминовое эритроцитарное железо	Снижено	До 30 % общего желе­за (норма — ниже 5 % общего же­леза)
Тканевый гемосидероз	Отсутствует	Выражен
Эритроцитарный протопорфирин	Различен в зависимости от этиологии	Уменьшен
Клинические при­знаки гипосидероза	Имеются	Отсутствуют

Лечение. Применяются большие дозы ви­тамина B6 — 300—800 мг (6—16 мл 5% ра­створа) в день вместе с витамином B12 по 200 мкг в сутки. Рекомендуется также внут­ренний прием пиридоксаля. Под влиянием сочетанного лечения нормализуется порфириновый обмен, в связи с чем улучшается, по-видимому, синтез гема. В результате от­мечается повышение показателей красной крови и снижение уровня сывороточного железа.

Примером специфически благоприятного эффекта, полученного от применения вита­мина B6 может служить наблюдаемый нами с 1966 г. больной 37 лет с сидероахрестической анемией, выявленной в 17-летнем воз­расте. У больного имеет место нарушение образования протопорфирина из копропорфирина (Л. И. Идельсон). После курса лече­ния витамином B6 (по 6 мл 5% раствора вну­тримышечно в течение 20 дней) развился ретикулоцитарный криз и наступила гематоло­гическая ремиссия (повышение Нb с 7 до 13 г%). Больному проводится дальнейшая поддерживающая терапия внутренним прие­мом пиридоксальфосфата.

В лечении железорефрактерных анемий, осложненных гемосидерозом, терапевтически эффективным оказался десферриоксиамин, обладающий специфическим сродством к железу и потому используемый для целей выведения железа из тканей.

Лечение больных гемосидерозом, как и больных гемохроматозом, проводится боль­шими дозами десферриоксиамина — по 800—1000 мг в день — в течение длительного вре­мени. В ходе лечения отмечается значитель­ная экскреция железа с мочой, достигающая в среднем 12—24 мг, максимум 70 мг в день. Контрольными пункциями печени с приме­нением гистохимических методов (Heilmeyer и сотрудники, Moeschlin и сотрудники) пока­зано, что в результате лечения десферриоксиамином происходит снижение содержа­ния гемосидерина в печени и улучшение со­стояния печеночной паренхимы (уменьшение воспалительных и дегенеративных явлений).