5.2. Вагітність і пологи при вузьких тазах

особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі

• високе тривале стояння голівки над входом в таз сагітальним швом в поперечному розмірі;

• помірне розгинання голівки;

• асинклітічне вставлення (передній асиніклітизм Негеле: сагітальний шов ближче до мису крижової кістки);

• задній асинклітизм Літцмана (сагітальний шов ближче до лона);

• повільне просування голівки;

• низьке попе­речне стояння голівки;

• закінчення повороту на тазовому дні;

особливості біомеханізму при плоскорахітичному тазі

• головка тривалий час стоїть в площині входу, сагітальним швом в поперечному розмірі;

• помірне розгинання голівки;

• асинклітічне вставлення (передній асиніклітизм Негеле: сагітальний шов ближче до мису крижової кістки);

• задній асинклітизм Літцмана (сагітальний шов ближче до лона);

• прискорене просування голівки починаючи з широкої частини м/тазу;

• швидке народження голівки;

• пологовий травматизм

В сучасному акушерстві часто зустрічається поперечнозвужений таз та таз з зменшеним прямим розміром широкої частини порожнини тазу (як один з варіантів плоского тазу).

Поперечнозвужений таз

характеризується зменшенням одного або кількох поперечних розмірів малого тазу на 0,5 см і більше при нормальній або збільшеній справжній кон’югаті. Для цього тазу характерно: круте розміщення крил клубових кісток, вузька лонна дуга, помірне сплющення крижової кістки, високе стояння мису, зближення сідничних кісток, зменшення поперечного розміру виходу тазу. Дані зовнішньої пельвіометрії малоінформативні. Найбільшу інформацію дає вимірювання поперечника попереково-крижового ромбу (зменшення). Для уточнення діагнозу необхідна рентгенопельвіометрія.

Особливості біомеханізму пологів:

• голівка вставляється стрілоподібним швом в косому розмірі або в прямому розмірі входу в малий таз, якщо цей розмір збільшений (високе пряме стояння);

• сильне згинання голівки і проходження площин тазу без ротації голівки;

• при задньому виді часто виникає клінічна невідповідність, пологи закінчуються кесарським розтином.

Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу. Для нього характерне: сплющення крижової кістки і зменшення прямого розміру широкої частини тазу. Інші параметри малого тазу нормальні. Сплющення крижової кістки, як правило, різко виражено, вона подовжена. Різниці між прямими розмірами широкої та вузької частини порожнини тазу, як правило, немає. Діагностується дана форма рентгенологічно. Особливостями біомеханізму пологів є вставлення голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів входу, довготривале стояння голівки в широкій частині порожнини тазу, ускладнена її ротація. При значних розмірах голівки може спостерігатись клінічна невідповідність.

Особливості перебігу і ведення вагітності при вузькому тазі

При взятті на облік і при спостереженні необхідна рання діагностика вузького тазу:

• зовнішній огляд жінки (викривлення хребта, вкорочення нижніх кінцівок, нерухомість в суглобах, наявність відвислого живота у жінок, що народжують повторно або гострокінцевого – у жінок, що народжують вперше );

• високе розташування передлеглої частини,

• відсутність фіксації голівки,

• неправильні положен­ня плода.

Внаслідок високого стояння дна матки вагітні скаржаться на задишку, серцебиття, підвищену втомлювальність. Частіше в ІІ-й половині вагітності виникають гестози. Внаслідок того, що голівка плода рухома, а тазовий кінець не щільно прилягає до кісток м/тазу, навколоплідні води не поділені на передні та задні, що веде за собою передчасний розрив плодового міхура.

Профілактика великого плоду та планова госпіталізація в 38 тиж. вагітності для вирішення тактики ведення пологів та вибору методу розродження.

Ускладнення під час пологів у жінок з вузьким тазом:

• несвоєчасне відходження навколоплідних вод,

• випадіння мілких частин та петлі пуповини,

• аномалії пологової діяльності,

• внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія новонароджених,

• довготривалі пологи,

• травми пологових шляхів, загроза та розрив матки,

• травматизм плода: крововилив у мозок, кефалогематома, переломи та тріщини кісток черепа,

• кровотечі в послідовому та ранньому після­родовому періодах,

• хоріоамніоніт та ендометрит в післяродовому періоді,

• піхвово-міхурні фістули,

• смерть жінки та дитини та ін.

Ведення пологів при вузьких тазах

Необхідною умовою благоприємного проведення пологів являється своєчасна діагностика вузького тазу і направлення вагітної за 2 т. до пологів в пологовий будинок.

Найбільш просто вирішується питання при III ступені звуження таза, коли пологи живим плодом через природні пологові шляхи неможливі і показано кесарів розтин. Ця операція є єдиним методом розродження і при IV ступені звуження таза.

При веденні пологів з тазом І та II ступеня звуження єдиним методом для виявлення невідповідності між тазом і голівкою являється функціональна оцінка тазу в пологах. Функціональна оцінка таза заснована на вичікувальному веденні пологів. Якщо клінічного вузький таз обумовлений неблагоприємним вставленням голівки (високе пряме, лицеве в задньому виді, лобне), то в більшості випадків питання про тактику ведення пологів треба вирішувати в період розкриття без проведення функціональної оцінки тазу в II періоді пологів.

У жінок з звуженням тазу І та II ступеня плановий кесарів розтин роблять:

1. при поєднанні переношеного або великого плоду;

2. тазовому передлежанні;

3. аномаліях розвитку статевих органів,

4. неправильному розташуванні плоду,

5. безплідді,

6. мертвонароджені в анамнезі;

7. іншій акушерській і екстрагенітальній патології;

8. при формах вузького тазу, що рідко зустрічаються, травматичному пошкодженню тазу і хребта.

Для попередження передчасного відходження вод роділлі не дозволяється підійматись, рекомендують лежати на боці, до якого повернута спинка і потилиця плода. Подібне положення сприяє опусканню потилиці і збереженню вод. Після вилиття вод піхвове дослідження роблять повторно, щоб з’ясувати, чи не відбулося випадіння пуповини або ручки. В випадку випадіння пуповини або ручки, їх треба заправити за голівку. Якщо ручку або пуповину заправити не вдалося, треба робити кесарів розтин.

Якщо випадіння мілких частин не відбулося і родова діяльність розвивається задовільно, пологи ведуть вичікувально. В випадку збереження ознак невідповідності при задовільній пологовій діяльності на протязі 3-4 годин, пологи треба закінчити оперативним втручанням.

В випаду слабкості пологової діяльності, яка виникла при клінічній невідповідності, коли піхвове розродження сумнівне, введення утеротонічних засобів протипоказано внаслідок небезпеки розриву матки і травмуванню дитини.

Клінічний вузький таз

Це функціональна невідповідність між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

Фактори ризику виникнення клінічного вузького тазу:

1. анатомічний вузький таз;

2. великий плід;

3. розгинальні передлежання голівки плода;

4. переношена вагітність;

5. гідроцефалія у плода;

6. пухлини і вади розвитку плода;

7. пухлини і вади розвитку таза матері;

8. пухлини статевих органів м/таза.

Слід пам’ятати, що не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів клінічного вузького таза. Цей діагноз виставляється лише у пологах.

Умови діагностики клінічного вузького таза:

1. розкриття ш/матки більше 8 см;

2. відсутність плідного міхура;

3. випорожнений сечовий міхур;

4. нормальна скоротлива діяльність матки.

Ступені клінічної невідповідності за Калгановою:

Діагностичні ознаки клінічного вузького таза:

1. відсутність поступального руху голівки при повному відкритті ш/матки та нормальній пологовій діяльності.

2. симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна).

3. недостатнє прилягання ш/матки до передлеглої голівки плода.

4. високе розташування контр акційного кільця.

5. появи потуг при високому розташуванні голівки плода.

6. набряк ш/матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи.

7. симптом стиснення сечового міхура.

За наявністю 2-х чи більше ознак встановлюється діагноз клінічного вузького таза.

Акушерська тактика.

Діагноз клінічного вузького таза є показанням для негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умовою загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічному вузькому тазі протипоказані.