5. Зміст теми

5.1. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні.

При тазових передлежаннях (3,5% пологів) сіднички знаходяться над входом у м/таз. В процесі пологів сіднички вставляються у вхід м/тазу, і плід народжується сідничним кінцем.

Причини виникнення тазових передлежань:

1. Підвищена рухомість плода при багатоводді, недоношеній вагітності (відносна кількість навколоплідних вод більше, ніж при доношеній), багатоплідній вагітності.

2. Перепони для встановлення голівки до входу в м/таз: пухлини матки, вузький таз, передлежання плаценти, гідроцефалія.

3. Маловоддя і аномалії розвитку матки, які обмежують рухомість плода і можливості його повороту голівкою під кінець вагітності.

4. Знижений тонус матки і збудливість її нервово-рецепторного апарата.

Тазові передлежання поділяються на:

1.сідничні передлежання (згинальні)

А. Чисто сідничні (неповні)

Б. Змішані сідничні (повні)

2.ножні передлежання (розгинальні)

А. Повні

Б. Неповні

В. Колінні

При чисто сідничних передлежаннях до входу в таз передлежать сіднички; ніжки витягнуті повздовж тулуба; кульшові суглоби зігнуті; колінні – розігнуті.

При змішаному сідничному передлежанні до входу в м/таз передлежать сіднички разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах.

Ножні передлежання бувають:

1.повні – коли до входу в м/таз передлежать обидві ніжки, дещо розігнуті в кульшових і колінних суглобах.

2.неповні – коли передлежить одна ніжка, яка розігнута в кульшовому і колінному суглобах, а друга – зігнута в кульшовому суглобі і лежить вище.

3.колінне – передлежать зігнуті коліна, які переходять в пологах в ножне передлежання.

Діагностика тазових передлежань

При тазових передлежаннях має місце високе стояння дна матки (біля мечоподібного відростка). Це пов’язано з тим, що тазовий кінець плода знаходиться на входом у м/таз до кінця вагітності та початку пологів.

При зовнішньому обстеженні над входом чи у вході в м/таз пальпується велика, неправильної форми передлегла частина м’ягкуватої консистенції, яка не балотує. В дні матки визначається округла щільна голівка зліва, або справа, яка балотує.

Серцебиття плода при тазових передлежаннях вислуховується вище пупка в залежності від позиції.

При піхвовому дослідженні визначають:

1. при сідничному передлежанні: велика м’ягка частина, сідничні бугри, крижі, між сіднична щілина, анус, статеві органи плода.

2. при чисто сідничному передлежанні: якщо йти по ніжці, то пальпується пахвинний згин.

3. при змішаному сідничному передлежанні: пальпується стопа біля сіднички, крижі, куприк.

4. при ножному передлежанні: треба відрізнити ніжку від ручки. На ніжці плода пальпується п’яткова кістка, пальці рівні, короткі, великий палець не відстоїть і не має великої рухомості.

5. при колінному передлежанні: треба відрізнити коліно від ліктя. На коліні округла рухома надколінна чашка. По розташуванню підколінної ямки можна визнати позицію плода (І-а позиція – чашка вліво, ІІ-а позиція – чашка вправо).

На сучасному етапі для діагностики тазових передлежань використовується УЗД плода.

Перебіг вагітності при тазових передлежаннях не відрізняється від головного. Враховуючи можливі ускладнення пологів при тазових передлежаннях, виконували під час вагітності в 33-35 тижн. профілактичний зовнішній акушерський поворот за Архангельським. Часто він є неефективним, і плід знову розвертається в тазове передлежання. Крім того, поворот може давати ускладнення: обвиття плода пуповиною, відшарування плаценти, до пологове відходження вод, передчасні пологи і тощо. Зовнішній поворот протипоказано при: маткових кровотечах під час вагітності; вузькому тазі; наявності в анамнезі мимовільних викиднів; передчасних пологів; рубцях на матці і тощо. Тому на цей час не рекомендовано проводити зовнішній акушерський поворот за Архангельським.

Здоровим вагітним потрібно займатися спеціальними гімнастичними вправами (корегуюча гімнастика) в термінах 30-37 тижн.

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях (чисто сідничних)

1. Стискання і вставлення сідничок між сідничним розміром (l.intertrochanterica) в поперечному або одному з косих розмірів площини входу в м/таз по обводу цього ж розміру (9-28см). Провідна точка – верхівка куприка.

2. Опускання сідничок до площини виходу і внутрішній поворот сідничок до співпадіння міжсідничного розміру з прямим розміром виходу з м/тазу. Фіксація переднього гребеня клубової кістки плода до нижнього краю лона; бокове згинання тулуба в попереково-крижовому відділі хребта; народження задньої, а потім передньої сіднички.

3. Внутрішній поворот плечиків до співпадіння біакроміального розміру з тим косим розміром входу в м/таз, в якому вставлялись сіднички. Опускання їх до площини вузької частини м/тазу і внутрішній поворот до співпадіння біакроміального розміру з прямим розміром виходу.

4. Фіксація верхньої третини переднього плечика (акроміона) до нижнього краю лона, бокове згинання тулуба в шийно-грудному відділі хребта, народження заднього а далі переднього плечиків.

5. Згинання голівки і вставлення сагітальним швом в косому розмірі площини входу в м/таз, протилежному тому, в якому вставлялись сіднички і плечики плода.

6. Опускання голівки до площини вузької частини. Внутрішній поворот голівки потилицею вперед до співпадіння стрілоподібного шва голівки з прямим розміром виходу з м/таза; фіксація підпотиличної ямки до нижнього краю лона; згинання голівки і її народження за малим косим розміром (9,5-32 см).

При ножних передлежаннях біомеханізм той самий, але першими зі статевої щілини народжуються ніжки, а не сідниці.

Перебіг і ведення пологів при тазових передлежаннях

Госпіталізація жінок з тазовими передлежаннями проводиться за 1-2 тижні до пологів. Під час таких пологів частіше виникають ускладнення: передчасне відходження навколоплідних вод; в/утробна гіпоксія плода; слабкість пологової діяльності; випадіння дрібних частин плода і пуповини; спастичне скорочення внутрішнього вічка ш/матки; хоріоамніоніт.

Пологи при тазових передлежаннях проходять у чотири етапи:

1 етап - народження плода до пупка.

2 етап - народження плода до нижнього краю лопаток.

3 етап - народження плечового поясу і ручок.

4 етап – народження голівки.

Існує велика ймовірність асфіксії новонародженого в зв'язку з тим, що при народженні плода пуповина стискається послідуючою голівкою, після народження тулуба порушується матково-плацентарний кровообіг, може виникнути відшарування плаценти. Потрібно звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення.

Профілактику ускладнень починають з появою перших перейм і ведуть протягом всіх пологів. Ведення пологів включає:

1. Суворий ліжковий режим для попередження допологового відходження вод на боці, де розташована спинка плода.

2. Профілактика і лікування в/утробної гіпоксії плода.

3. Профілактика і лікування слабкої пологової діяльності.

4. Спазмолітики і анальгетики (атропін при народженні сідничок).

5. Пудендальна анестезія, епізіо-та перінеотомія.

6. Ручна допомога за Цов’яновим І,ІІ.

7. Перевірка пологових шляхів.

Особливої уваги заслуговує період вигнання, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання ручок, спазм внутрішнього вічка, труднощі у виведені голівки, гіпоксія плода.

Розрізняють три ступені закидання ручок:

1. Ручка закинута попереду вушка,

2. На рівні вушка.

3. Позаду вушка плода.

Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само, як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настає важка гіпоксія плода внаслідок затруднення народження голівки.

З метою попередження названих ускладнень пологи при чисто сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова І. Слід підкреслити, що метою цієї допомоги є підготувати пологові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження нормального членорозташування плода. Це не операція, а допомога лікаря при самостійному народженні плода.

Допомогу надають з моменту прорізування сідниць. Їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розташовувались на притиснених до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів (захват по типу "бінокля"). Сідниці спрямовують догори по осі родового каналу. При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямі до статевої щілини, обережно утримуючи ніжки до грудей, щоб вони не народилися раніше плечового пояса. Після народження нижнього кута передньої лопатки сідниці спрямовують вниз у бік стегна роділлі (до якого повернена спинка плода), що прискорює народження передньої ручки. Для народження задньої ручки тулуб плода спрямовують догори. Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар після повороту та опускання тулуба донизу, піднімає тулуб вгору, на живіт роділлі. В цей час асистент подає голівку плода зверху.

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

Ручна допомога при ножному передлежанні за методом Цов'янова ІІ має на меті підготувати пологові шляхи для проходження послідуючої голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування народження ніжок сприяє повному відкриттю маткового вічка та утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує: сильне випинання промежини, зіяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контракційного кільця на 10 см вище симфізу та підтвердження повного відкриття поза потугами при внутрішньому дослідженні.

До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при відходжені навколоплодових вод і відкритті маткового зіву на 6-7 см.

Техніка допомоги полягає в тому, що стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикладають : до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок. При появі ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У подальшому, після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, приступають до класичної ручної допомоги.

При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом Мюллера. Плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах.

Класична ручна допомога має на меті звільнення ручок і голівки плода, який народжується в змішаному сідничному передлежанні.

До надання допомоги приступають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки. При змішаному (повному) сідничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракції не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки. З Цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки. Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера. Існують наступні моменти:

• однією рукою (при І-й позиції – лівою) беруть ніжки плода в ділянці гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І-й позиції – до правого стегна);

• вводять другу руку в піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доводять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

• звільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух;

• передню ручку виводять після переведення її у задню також зі сторони крижової впадини;

• захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці – на сідничках плода) і повертають його на 180⁰ ;

• спинка плода обов’язково проходить при цьому під симфізом;

• звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

Після народження тулуба до нижнього кута лопаток подальше народження плода не повинно тривати більше 5-7 хв .

Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Левре – Ляшапель – Морісо:

• підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

• введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на виличні кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

• використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

• вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи волосистої лінії голівки плода;

• зробіть тракцію на себе;

• асистент натискає долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

• обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

Слід звернути увагу на особливу небезпеку гіпоксії плода при пологах в тазовому передлежанні. Для попередження необхідно вжити таких заходів:

• кардіомоніторне спостереження за станом плода;

• часте вислуховування серцебиття плода (після кожної потуги);

• пудендальна анестезія;

• введення роділлі но-шпи 2,0 чи атропіну 0,5 мл 0,1% розчину на 20 мл 40% розчину глюкози внутрівенне на початку II періоду пологів .

При передчасному відходженні навколоплідних вод необхідно починати стимуляцію пологової діяльності в/в крапельно окситоцином чи простогландинами, в/м вводяться спазмолітики, обов'язкове спостереження за серцебиттям плода. На початку II періоду пологів для попередження брадикардії плода та спазму нижнього сегменту матки в/в роділлі вводиться 0,5-1,0 мл атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози чи фізіологічного розчину.

В потужному періоді виконується пудендальна анестезія, епізіотомія.

При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Через природні шляхи пологи проводять:

• у ІІ-му періоді пологів – надають ручну допомогу за методом Цов’янова ІІ;

• при народженні другого плода у разі багатоплідної вагітності.

Покази до кесаревого розтину при тазових передлежаннях

• очікувана маса плода – 3700 і більше;

• ножне передлежання плода;

• розгинання голівки плода ІІІ ст.. (за даними УЗД);

• пухлини шиї плода та гідроцефалія;

• багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода;

• гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 при цукровому діабеті у матері.