Гіпоксично-ішемічні пошкодження цнс у новонародженних

В іноземній літературі такі ушкодження у новонаро­джених прийнято називати гіпоксично-ішемічною енцефалопатією (ГІЕ) — hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). При гіпоксичному стані однією з причин структурних ушкоджень головного мозку у новонароджених є церебраль­на гіпоперфузія, що найчастіше виникає у новонароджених з малим терміном гестації. В цілому гіпоперфузія мозку може бути обумовлена гіпоксемією чи недостатнім надходженням кисню в кров'яне русло (можливо, в результаті оклюзії ар­теріальних судин). Ішемічне ушкодження головного мозку у новонародже­них є результатом складних патобіохімічних і патобіофізичних порушень, в результаті чого виникають структурні ушкодження головного мозку. Нині заперечується факт помірної (легкої) гіпоксії як причини виражених органічних ушкоджень мозку. При цьо­му гіпоксемія у новонароджених поєднується зі збільшен­ням мозкового кровотоку, завдяки чому мозок забезпечуєть­ся достатньою кількістю кисню (R.C.Vanucci, 1996). У най­більш тяжких випадках гіпоперфузія мозку призводить до розвитку енергетичного дефіциту і лактат-ацидозу, що запу­скають патобіохімічні реакції, результатом яких є форму­вання інфаркту мозку (О.Г. Суліма, 2003). Механізми розвитку ішемії мозку у доношеного і недо­ношеного відносно різні і мають свої особливості. Так, у до­ношених новонароджених, які перенесли асфіксію, виникає метаболічна ацидемія (лактат-ацидоз), яка викликає серце­во-судинну недостатність, що у свою чергу призводить допадіння системного AT і в кінцевому підсумку до гіпоперфузії головного мозку — ішемії.

Високий рівень ушкодження мозку в недоношених но­вонароджених пов'язаний з його незрілістю, особливостями васкуляризації при різних термінах гестації, підвищеною проникністю капілярів, залежністю церебрального кровотоку від порушень загальної гемодинаміки. У недоношених гіпо­ксія посилюється недосконалістю ауторегуляторних механі­змів. Відношення маси мозку до маси тіла у таких хворих велике і становить у дітей з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла від 16 до 20%. Останнє вимагає адеква­тного серцевого випорскування для оптимального кровопос­тачання мозку. Тому при будь-якому захворюванні, що при­зводить до зниження серцевого випорскування (синдром дихальних розладів, гіпоксична кардіопатія), страждатиме кровопостачання мозку, що є однією з причин внутрішньо­черепних судинних ушкоджень. При вираженій гіпоксемії відбувається зрив механізмів ауторегуляції мозкового крово­току, і тиск у церебральних судинах починає пасивно змі­нюватись відносно системного артеріального тиску, що при­зводить до гіпоперфузії мозку і його ішемії.

Основні причини неонатальної ішемії мозку:

(Антонов А.Г. і співавт.,1997)

1. Внутрішньоутробна гіпоксія

2. Масивні маткові кровотечі

3. Тяжка асфіксія при народженні

4. Травматичні пологи

5. Затримка внутрішньоутробного росту

6. Гіпокарбія (Ра С02 менше ніж 25 мм рт.ст.)

7. Зниження системного AT (середній AT менше ніж ЗО мм рт.ст.)

8. Гемодинамічно значуща функціонуюча артеріальна протока (ГЗФАП).

9. Емболії

10. Підвищення внутрішньочерепного тиску

11. Тромбоз (ДВЗ-синдром, сепсис, поліцитемія)

12. Кардіореспіраторний криз

13. Гіперглікемія

14. Виражена гіповолемія

Таким чином, до основних критеріїв порушення ауторегуляції мозкового кровотоку у новонароджених відносять гіповолемію, поліцитемію, серцеву недостатність, наявність гемодинамічно значущої функціонуючої артеріальної протоки, тяжкі дихальні порушення.

Фактори, що зумовлюють гіпоксичне ушкодження нервової системи у новонародженого

Гіпоксія плода і асфіксія новонародженого посідає одне з перших місць серед причин захворюваності і смертності новонароджених. Виділяють три основні причини, що ви­кликають гіпоксичне ушкодження ЦНС у новонароджених:

1. Антенатальна гіпоксія плода

2. Інтранатальна гіпоксія плода

3. Постнатальна гіпоксія, фактори, що сприяють порушенню ауторегуляції моз­кового кровообігу

Розрізняють гіпоксію, що розвивається внутрішньоутробно й у постнатальному періоді. Внутрішньоутробна гіпоксія є провокуючим фактором ушкодження нервової систе­ми у новонароджених.

У МКХ-10 внутрішньоутробна гіпоксія представлена у такому вигляді:

Р 20 Внутрішньоутробна гіпоксія

Включені: порушення частоти серцебиття у плода - плі­дний (а) чи внутрішньо-матковий (а):

• Ацидоз

• Аноксія

• Асфіксія

• Дистрес

• Гіпоксія

• Меконій в навколоплідних водах

• Відходження меконія

Виключено: внутрішньочерепний крововилив, обумов­лений аноксією або гіпоксією (Р52.-Р 20.0 Внутрішньоутробна гіпоксія, вперше відзначена до початку пологів

Р 20. і Внутрішньоутробна гіпоксія, вперше відзначена в ході пологів чи розродження

Р 20.9 Внутрішньоутробна гіпоксія не уточнена.

Клініка гіпоксично-ішемічного ушкодження нервової системи в гострий період

Симптоматика гіпоксичного ушкодження нервової сис­теми у доношених і недоношених дітей відрізняється. Існує безліч варіантів оцінки тяжкості ГІЕ.

J. Aicardi (1995) виділяє 3 ступені тяжкості ПЕ у до­ношених:

легкий: маніфестація клініки відбувається в перші 24 год у вигляді підвищеного збудження, спонтанного реф­лексу Моро. М'язовий тонус нормальний, іноді клонус стоп. Потім стан поліпшується;

середній: після 24 год життя настає погіршення стану. Знижуються процеси сприйняття. М'язовий тонус знижений у спокої і підвищується при стимуляції. Спонтанні рухи знижені;

тяжкий: як правило, виникає відразу після народження. Сопор або кома, судоми. Гіпотонія. Усі рефлекси пригнічені або відсутні, у тому числі смоктання і ковтання. Персистують тільки окуловестибулярні рефлекси.

У недоношених клініка гострого періоду гіпоксичного ушкодження нервової системи стерта, тому що тяжкість стану обумовлюють симптоми незрілості, респіраторного дистресу, некротичного ентероколіту чи сепсису, що висту­пають на перший план.

Існують й інші способи оцінки тяжкості гіпоксичноішемічного ушкодження мозку. Так, Penrice J. із співавт. (1997) методом магнітно-резонансної спектроскопії визначили при перинатальній гіпоксії ЦНС значне підвищення вмісту молочної кислоти як у гіпоталамічній, так і в окципітопарієтальній областях, при цьому високий індекс лактат/N-ацетиласпартат свідчить про гіпоксичну енцефалопатію, що про­гностично несприятливо для нервово-психічного розвитку ди­тини. Методику магнітно-резонансної спектроскопії в практи­чну діяльність широко не впроваджено.

Найчастіше гострий період гіпоксичного ураження ЦНС проявляється синдромами пригнічення чи гіперзбудливості. Іноді вони змінюють один одного.

При легкому ступені гіпоксичного ураження ЦНС у до­ношених частіше відзначається синдром гіперзбудливості, а у недоношених — синдром пригнічення. Морфологічні зміни в головному мозку за даного ступеня надалі не призводять до вираженого органічного неврологічного дефіциту. При цьому відзначаються транзиторні порушення гемоліквородинаміки з легким гіпертензійним синдромом, діапедезні субарахноїдальні крововиливи, локальні зони набряку головного мозку. По­мірні гіпоксемія, гіперкарбія, ацидоз. Допплероенцефалографія (ДЕГ) виявляє компенсаторне підвищення швидкості по магістральних артеріях мозку.

Середній ступінь гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС у гострому періоді проявляється синдромом пригнічення як у доношених, так і у недоношених дітей. Можуть відзнача­тися симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, су­доми. У деяких хворих, особливо у доношених, стан пригні­чення змінюється гіперзбудливістю і навпаки. При цьому можуть бути наявні вегетативно-вісцеральні розлади у ви­гляді гіпертензії, апное, нестабільності AT. Синдроми збу­дження або пригнічення ЦНС виявляються у новонародженого протягом більш ніж 5—7 діб.

Морфологічні зміни на цій стадії можуть бути такими: перивентрикулярна лейкомаляція, нейрональний некроз, фокальний і мультифокальний набряк мозку, кортикальні і субкортикальні некрози, селективний нейрональний некроз. Більш виражені і стійкі гіпоксемія, гіперкарбія, ацидоз. ДЕГ — у недоношених ознаки гіпоперфузії в передній мозковій артерії, у доношених — у середній мозковій артерії. Збіль­шення діастолічної швидкості кровотоку, зниження індексу резистентності.

Тяжкий ступінь гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС характеризується вираженим гіпертензійним синдромом, су­домами, комою. Прогресуюча втрата церебральної активності протягом більш ніж 10 днів. Дисфункція стовбурних відділів мозку (порушення ритму дихання, зіничні реакції, окорухові розлади). Виражені вегетативно-вісцеральні порушення.

Морфологічні зміни проявляються у вигляді набряку го­ловного мозку, парасагітального некрозу, множинних перивентрикулярних некрозів, дифузійних нейрональних некрозів. Такі зміни належать до тяжкого ступеня гіпоксично-ішемічного ушкодження ЦНС. Стійкі метаболічні порушення. ДЕГ виявляє параліч магістральних артерій мозку з перехо­дом у стійку церебральну гіпоперфузію. Зниження діастоліч­ної швидкості, зміна характеру кривої, збільшення індексу резистентності.

НАСЛІДКИ ГІПОКСИЧНОГО УШКОДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Структурні ураження мозку новонародженого визна­чають подальший розвиток дитини. Сучасні методи дослі­дження дозволяють з високою точністю визначити харак­тер таких порушень і їхню локалізацію. Однак клінічна картина не завжди корелює з виявленими змінами. Це обумовлено структурною і функціональною незрілістю мозку, тому що у цей час ще не сформовані асоціативні зв'язки, які відповідають за клінічну реалізацію того чи іншого дефекту. Поряд з активними процесами дозрівання нервової сис­теми структурні дефекти в мозку, виявлені в неонатальному періоді, у відновному періоді проявляються принципово но­вими неврологічними симптомами. Еволюції зазнають не тільки нормальний мозок, але і патологічні симптоми, що на новому етапі розвитку мають якісно нові клінічні прояви. Створюється враження про наявність активного патологіч­ного процесу в нервовій системі, проте ця картина є помил­ковою. Прогресує не дефект, а симптоматика. Протягом першого року життя можна виділити чотири фази розвитку патологічного процесу (Ю.І. Барашнєв, 2001).

Перша фаза — гострий період хвороби. Тривалість — до одного місяця життя. Безпосередньо пов'язаний з гіпоксично-ішемічним інфарктом, клінічно може проявлятися у вигляді синдромів пригнічення чи збудливості.

Друга фаза — патологічний процес зберігається на 2—3-му місяцях життя. Характерне зниження нейрональних втрат і зменшення виразності неврологічних розладів. Поліпшується загальний стан, підвищується рухова активність, відбувається нормалізація м'язового тонусу, сухожильних і фізіологічних ре­флексів. Фаза хибної нормалізації нетривала, і до кінця третьо­го місяця настає наростання спастичних явищ.

Третя фаза — 3-6 місяці життя, характеризується пе­ревагою м'язової гіпертонії. Патоморфологічно відзначається збільшення числа дистрофічно змінених нейронів, йде про­цес прогресуючої дегенерації.

Четверта фаза — 7-9 місяці життя, характеризується чіт­ким поділом дітей з перенесеною патологією нервової системи в преперинатальному періоді на дві групи: діти з явними психо-неврологічними розладами і діти з мінімізацією симптома­тики з боку нервової системи, які спостерігалися раніше.

Відповідно до ступеня тяжкості ВЧК частково визна­чають прогноз для життя і подальшого статомоторного і не­рвово-психічного розвитку дитини. Так, СЕК, як правило, не спричиняє наступні порушення розвитку. При ВШК II і локалізованих ВШК III ступеня сприятливий прогноз від­значають у 80% випадків. У випадках тяжких ВШК ІІІ—IV ступеня чи в асоціації з гіпоксично-ішемічним ушкодженням прогноз несприятливий у 90% новонароджених. На нашу думку, до найбільш характерних клінічних ознак гіпоксичного ушкодження ЦНС належать судоми, спастичні парези, атаксія, гіперкінези. Іноді вони поєднуються з субкортика­льною сліпотою, когнітивними розладами. У таких дітей вже на стадії відновлення (спостереження на дільниці) можна відзначити цілий ряд за­грозливих ознак:

• аномалія тонусу (виражений флексорний тонус у руках в поєднанні з підвищеним екстензорним тону­сом у ногах);

• аномальне положення пальців ніг (спонтанний симптом Бабінського, відсутність плантарного згинання);

• аномальне положення пальців рук (приведення ве­ликого і згинання вказівного пальців);

• збереження і відсутність редукції безумовних реф­лексів.

У відновному періоді гіпоксичного ушкодження ЦНС можна виділити наступні основні синдроми:

• синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;

• гідроцефальний синдром (гідроцефалія);

• судомний синдром, епілептичний синдром;

• синдром вегетативних дисфункцій;

• синдром рухових порушень (спастичні парези, піра­мідна недостатність, псевдобульбарний синдром, гі­перкінези, м'язова гіпо- та дистонія, атаксія);

• синдром затримки статокінетичного розвитку;

• синдром затримки психічного та передмовленнєвого розвитку;

• церебрастенічний синдром.

Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості проявляється посиленням спонтанної рухової активності, не­спокійним поверхневим сном, частим немотивованим плачем, пожвавленням безумовних і сухожильних рефлексів, м'язовою дистонією, тремором кінцівок і підборіддя, емоційною лабіль­ністю. Характерне відставання у формуванні уваги, диферен­ційованих рухових і психічних реакцій. Поряд з добре вира­женим пізнавальним інтересом до навколишнього маніпулятивна дослідницька діяльність, наслідувальні ігри і жести в них виражені слабко. Вираженого відставання у психомоторному розвитку у цих дітей може і не бути. У таких дітей до кінця першого року життя зазвичай добре виражені пізнавальний інтерес до навколишнього, активні форми спілкування, і вод­ночас при сильних емоціях може проявлятися загальний ком­плекс пожвавлення з дифузними руховими реакціями. У тер­мін від 4-6 місяців до 1 року відзначається зменшення кліні­чних проявів з формуванням мінімальної мозкової дисфункції або церебрастенічного синдрому після першого року життя. Ізольований синдром можна віднести до легких наслідків гіпо­ксичного ушкодження ЦНС.

Гідроцефальний синдром (гідроцефалія) проявляється збільшенням розмірів голови, що перевищують вікову норму на 1—2 см з розкриттям швів і збільшенням тім'ячка, протрузією очних яблук, симптомом Грефе, ністагмом, косоокістю. М'язова дистонія часто сполучається із здриганням, спонтан­ним рефлексом Моро, загальним і локальним ціанозом. Для адекватної оцінки розміру голови треба зробити зіставлення гестаційного і концептуального (гестаційний + постнатальний) віку дитини, оцінити темпи приросту окружності голови і зіставити їх з темпами росту окружності грудної клітки. Необхідно пам'ятати, що спочатку гідроцефалія може прояв­лятися збільшенням лікворних просторів і підвищенням вмі­сту спинномозкової рідини, а потім збільшенням розмірів го­лови. Перебіг гідроцефального синдрому може бути прогредієнтним і стабільним (компенсована гідроцефалія).

Синдром вегетативних дисфункцій рідко буває ізольова­ним. Маніфестує мармуровістю шкірних покривів, перехід­ним ціанозом, порушенням ритму дихання і серцевої діяль­ності, розладами терморегуляції і дисфункцією шлунково-кишкового тракту з явищами пілороспазму, постійними зригуваннями, посиленням перистальтики, запорами, блювотою, стійкою гіпотрофією. Після першого року життя цей синдром переважно входить у структуру церебрастенічного синдрому.

Судомний синдром має так зване "вікове обличчя", тоб­то судомні пароксизми імітують ті рухові акти, якими дити­на володіє до моменту їхньої появи. Спостерігається іміта­ція безумовних рухових рефлексів у вигляді короткочасних, спонтанно виникаючих проявів шийно-тонічного симетричного рефлексу з нахилом голови і тонічною напругою рук і ніг, шийно-тонічного асиметричного рефлексу з поворотом голови убік і розгинанням однойменної руки і ноги, а також першої фази рефлексу Моро. Нерідко виявляються дрібно-амплітудний тремор, короткочасні зупинки дихання, тонічні спазми погляду з ністагмом, оперкулярні автоматизми. Мають місце також фокальні та генералізовані судоми. Після 3-4 міс, коли дитина може утримувати голову і сидіти, з'являються "кивки", "клювання", а з 6-7 міс. "поклони" (згинання тулуба вперед) — так звані "салаамові судоми".

Гіпоксично-ішемічні ушкодження медіобазальних зон скроневих часток мозку можуть призвести до формування резистентної форми фокальної скроневої епілепсії, а також до різних порушень слуху.

Синдром рухових порушень виявляється поліморфними розладами рухової сфери: підвищенням чи зниженням рухо­вої активності, пірамідною недостатністю, м'язовою дистоні­єю, гіпер- чи гіпотонією, парезами, псевдобульбарним синд­ромом, гіперкінезами, атаксією. Критеріями діагностики мо­жуть бути девіації рухової активності від вікових норм.

Синдроми затримки статокінетичного, психічного та передмовленнєвого розвитку. Порушення становлення рухових, психічних і мовленнєвих функцій пов'язане з ушкодженням мозкових структур, що проявляються патологічними синдро­мами і не компенсуються самостійно. Спочатку специфічна затримка розвитку може бути парціальною, але надалі зазви­чай розвивається тотальна затримка психомоторного розвитку, що супроводжується диспропорційністю соматичного розвит­ку. Необхідно зазначити, що ізольована груба затримка психо­моторного розвитку як наслідок гіпоксичного ушкодження ЦНС не зустрічається. У випадку діагностики ізольованого синдрому затримки психічного розвитку лікар повинен прово­дити більш детальну діагностику для виявлення інших імовірних причин, враховуючи унеможливлення виникнення цього синдрому лише за рахунок гіпоксичного фактору.

Церебрастенічний синдром спостерігається у дітей з легкою формою ушкодження ЦНС. В його основі — полі­морфізм соматоневрологічних порушень. Емоційна лабіль­ність. Підвищене нервово-психічне виснаження. Зниження функції активної уваги. Спостерігається звична блювота, труднощі засипання, тривожний неспокійний сон, діатез, ознаки вегетативно-вісцеральних дисфункцій, що обумов­люють зниження адаптаційних можливостей у цих дітей. Клінічні прояви підсилюються часто до кінця дня під впли­вом інтеркурентних захворювань, травм, вакцинацій, стресо­вих ситуацій, несприятливих метеоумов.

Необхідно зазначити, що найбільш несприятливий пси­хомоторний розвиток мають діти із сполученням двох і біль­ше синдромів. Відносно сприятливий розвиток мають діти із синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості в гострому періоді, потім діти з лівосторонньою пірамідною недостатністю і церебральним пригніченням, менш сприятли­вий — діти з правостороннім пірамідним синдромом.

Згідно з МКХ-10 та методичним посібником "Класифі­кація уражень нервової системи у дітей та підлітків", допу­щеним МОЗ України (23.01.-25/224 від 31.05.01.), синдроми відновного періоду гіпоксичного ушкодження ЦНС слід відно­сити до рубрики G 93.9.

Приклади формулювання діагнозів у немовлят:

• Синдром рухових порушень у вигляді пірамідної недо­статності переважно в нижніх кінцівках, збіжна співдружна косоокість внаслідок перенесеної перивентрикулярної лейкомаляції у недоношеної дитини.

• Затримка статокінетичного, психічного та передмовленнєвого розвитку, синдром рухових порушень у вигляді м'язової дистонії внаслідок перенесеного гіпоксично-ішемічного ушкодження нервової системи.

• Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості внаслідок перенесеного субепендимального і субарахноїдального крововиливу у недоношеної дитини.

• Гідроцефальний синдром (гідроцефалія), затримка ста­токінетичного розвитку внаслідок нетравматичного крово­виливу в шлуночки головного мозку.

• Субкомпенсована гідроцефалія внаслідок внутрішньо-шлуночкового крововиливу у недоношеного.

Діагностика

Морфологічні зміни головного мозку при гіпоксично-ішемічному ушкодженні нервової системи і їхній прогноз

Основні нейроморфологічні зміни у доношених і недо­ношених новонароджених мають свої особливості. Імовірно, це визначається різною чутливістю клітинних елементів мо­зку до гіпоксії у новонароджених з різним терміном гестації.

A. Hill із співавт. (1990) класифікують патоморфологічні порушення, що виявляються при гіпоксично-ішемічних ушкодженнях головного мозку у новонароджених залежно від доношеності новонародженого.

Необхідно зазначити, що нейросонографія обмежена у виявленні ряду церебральних уражень, особливо кіркових і субкортикальних вогнищ ішемії і лейкомаляції.

ДЕГ в ранній фазі ГІЕ найчастіше показує збільшення пульсації. Збільшення судинної резистентності вказує на гострий набряк мозку. У відновному періоді ГІЕ допплеро-графічних змін не виявляють, і вони малоінформативні.

Основні нейроморфологічні зміни при гіпоксично-ішемічних ушкодженнях головного мозку у недоношених новонароджених

Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ) - некроз бі­лої речовини дорсальної і латеральної сторін бокових шлуно­чків. ПВЛ характерна для недоношених, народжених з термі­ном гестації менше 32-х тижнів. У недоношених найбільшого дефіциту зазнає перивентрикулярна зона — біла речовина мозку, що знаходиться вище бокових шлуночків на 4-5 мм і складається із нисхідних кортикальних шляхів. Глибокі шари перивентрикулярної білої речовини є зоною суміжного кро­вопостачання між передньою, задньою і середньою мозкови­ми артеріями. Судинні анастомози в ці терміни гестації слаб­ко розвинуті. Здатність цих судин розширюватися у відповідь на збільшення метаболічних вимог і чутливості гліальної тканини, що розвивається, роблять цю область більш уразли­вою до змін церебрального кровообігу і перфузійного тиску. ПВЛ у 70% унілатеральна, і 80% цих випадків асоціюються з масивними внутрішньошлуночковими крововиливами. Кліні­чні прояви залежать від розмірів ПВЛ, що візуалізуються на нейросонограмі. За нашими дослідженнями, нейроморфологі­чні зміни при ПВЛ є поступовими . Тяжка ПВЛ із множинними кістами асоціюється з високим ризиком роз­витку церебрального паралічу, переважно нижнього спастич­ного парапарезу, ураженням окорухових черепних нервів. У доношених новонароджених ПВЛ зустрічається нечасто і сполучається з вродженими кардіальними розладами, а також з іншими тяжкими постнатальними захворюваннями (сепсис, некротичний ентероколіт тощо).

Динаміка морфологічних і нейросонографічних змін ПВЛ

Час	Патоморфологічні і нейросонографічні зміни
1-3 Дні	Фокальний некроз перивентрикулярної білої речовини, петехіальні геморагії. Листоподібні, бляшкоподібні області збіль­шення ехогенності в лобних і потиличних зо­нах білої речовини
1-2 тижні	Зменшення ехогенності /норма
2-3 тижні	Кісти, зменшення мієліну. Безліч дрібних кіст по типу "швейцарського сиру"
1-3 місяці	Зникнення кіст, гліоз, вентрикулодилятація

Селективний некроз нейронів — найчастіше локалізу­ється в діенцефальній ділянці й в корі головного мозку. На­далі у таких хворих розвивається спастичний тетрапарез, ураження черепних нервів, затримка психомоторного розви­тку. Нейровізуалізація як у гострому, так і у відновному пе­ріодах малоінформативна.

Фокальний чи мультифокальний церебральний некроз. Локалізується в корі головного мозку, підкірковій білій ре­човині. Відповідає визначеним зонам кровопостачання. Дов­гостроковий прогноз — геміпарез, фокальні судоми. Нейро­візуалізація також малоінформативна.

Перивентрикулярні геморагічні ушкодження (церебра­льний артеріальний інфаркт). Виявляються унілатерально в перивентрикулярній області. Візуалізуються як у гострому, так і у відновному періодах ГІЕ. Надалі у таких хворих роз­вивається геміпарез, тетрапарез, затримка психомоторного розвитку.

Основні нейроморфологічні зміни при гіпоксично-ішемічних ушкодженнях головного мозку у доношених новонароджених

Селективний нейрональний некроз. Локалізується в корі головного мозку, таламусі, мозочку, стовбурі головного мозку, у спинному мозку. У таких хворих надалі формуєть­ся спастичний тетрапарез, фокальні судоми, інтелектуальна недостатність, стовбурова дисфункція.

Парасагітальне ушкодження мозку. Ушкоджується парасагітальна кіркова речовина і підкіркова біла речовина. Цим хворим загрожує розвиток спастичного тетрапарезу, затримка психомоторного розвитку.

Фокальний чи мультифокальний церебральний некроз. Ділянки ураження локалізуються в корі головного мозку, підкірковій білій речовині по зонах кровопостачання. Надалі у хворих з'являється геміпарез, фокальні судоми.

Status marmoratus базальних гангліїв. Характеризуєть­ся загибеллю нейронів, гліозом і гіпермієлінізацією базаль­них гангліїв і таламуса. Осередкова симптоматика форму­ється до кінця першого року життя і виявляється у вигляді гіперкінезів за типом хореоатетозу, затримки психомоторно­го розвитку.

Дифузні ішемічні ушкодження головного мозку у до­ношених. Цей варіант ПЕ зустрічається нечасто. Він поєд­наний з розвитком набряку головного мозку, патогенез яко­го пов'язаний з тяжкою асфіксією, асоційованою з коливан­ням системного AT, зниженням ауторегуляції мозкового кровообігу, штучною вентиляцією. Іншими сприятливими

факторами для даного варіанту ішемії мозку є вроджені за­хворювання серця, менінгіти, емболія, поліцитемія. У 90% таких хворих у майбутньому спостерігатимуться значні змі­ни з боку ЦНС (парези, судоми, затримка психічного розви­тку). Нейросонографічні зміни за даного ушкодження (за нашими спостереженнями) також мають стадійність:

Стадійність нейросонографічних змін при ішемії мозку

Час	Патоморфологічні і нейросонографічні зміни
0-5 днів	Зміни не визначаються?
1-7 днів	Ехогенність, що змінюється ± маленькі кісти, мас-ефекту немає
2-5 тижнів	Збільшення ехогенності, зменшення чіткості звивин. Периферична "розкішна перфузія"
Пізні (після 1 місяця)	Зменшення розміру ехогенності, персистуюча змінена архітектура, вентрикуло-дилятація, атрофія білої речовини, уповіль­нення кровообігу

Оцінюючи характер церебральних розладів у перші дні життя новонародженого, треба мати на увазі, що виявлені за допомогою нейрофізіологічних методів осередки патології не мають остаточного характеру і що саме вони визначатимуть всі наступні психоневрологічні дефекти. Richardson B.S. у своїх роботах показує, що найвищий критичний поріг для церебральних ушкоджень (глобальні кортикальні інфаркти) досягається наприкінці 3-ої доби.

АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ГІПОКСИЧНОГО УШКОДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

На сьогодні чіткої уяви про доцільність призначення того чи іншого медикаментозного середника та протоколів відновного лікування не розроблено. Впровадження фор­мулярної системи медикаментозних середників і протоко­лів лікування знаходиться в процесі розробки. "Сліпе" призначення препаратів або перенесення фармакотерапії з дорослої неврології неприпустиме. Необхідно зважати на період онтогенетичного розвитку, недиференційованість відповіді та високу індивідуальну чутливість у немовлят. Наприклад, широке використання вазоактивних засобів, інтенсивних методів реанімації новонародженого, що ви­користовуються сьогодні в гострому періоді гіпоксії, мо­жуть призвести до вторинних порушень мозкового крово­обігу. Останнім часом усе більше дослідників схиляються до того, що основним принципом терапії гіпоксії ЦНС у недоношених є підтримка власних адаптаційних механіз­мів новонародженого замість призначення поліпрагмазії. З перших хвилин життя новонародженого весь спектр тера­певтичного впливу повинен бути направлений на корек­цію тих органів і систем (серце, легені, нирки тощо), що забезпечують життєздатність і нормальне функціонування центральної нервової системи. Лікування проводиться за синдромологічним принципом. При цьому лише три клі­нічні синдроми (судомний, гіпертензійно-гідроцефальний, м'язовий гіпертонус) безумовно підлягають призначенню медикаментозних середників за умови офіційної реєстра­ції їх в Міністерстві охорони здоров'я України. Єдиної тактики в лікуванні синдрому підвищеної нер­вово-рефлекторної збудливості (явища jitteriness) остаточ­но не вироблено. За кордоном до цього стану ставляться як до суміжного, й існує тактика переважного спостереження за дітьми з jitteriness без лікування. У вітчизняній практиці найбільш поширене лікування цих дітей фенобарбіталом, та у зв'язку з появою суперечливих даних про можливий нега­тивний вплив тривалого прийому фенобарбіталу на розга­луження (sprouting) дендритів, а також на формування гіпердинамічного синдрому призначення цього медикаменту не можна вважати оптимальним. За умови, коли діти з явищами підвищеної нервово-рефлекторної збудливості відповідають на призначення фенобарбіталу ще більш вираженим збудженням, препара­том вибору може стати діазепам. Призначення діазепаму має патогенетичне спрямування, оскільки цей препарат на­лежить до категорії метаботропних блокаторів глутаматових рецепторів, а також активує ендогенну ГАМК. Та при­близно з такою же частотою, як фенобарбітал, діазепам чи­нить збудливу дію на дитину. В практичній діяльності при цьому синдромі використовують седативні середники різ­ного походження.У ряді випадків на фоні підвищеної нервово-рефлекторної збудливості у дітей формуються грубі розлади сну з тяжким засипанням і частими пробудженнями. У цих випадках при неефективності зазначеної вище терапії доці­льно призначати нітразепам (радедорм, еуноктин). З цією метою використовуються також відвари заспокійливих трав (корінь валеріани, м'ята, ромашка, меліса, чебрець).

Гідроцефальний синдром, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, гідроцефалія в стадії суб- і декомпенсації. У відновному періоді захворювання істотного значення набу­ває контроль об'єму рідини в лікворних шляхах. Препаратом вибору може бути діакарб (ацетазоламід) або тріампур, які зазвичай збільшують відтік спиномозкової рідини, але при тривалому застосуванні можуть викликати метаболіч­ний ацидоз. За неефективності лікування діакарбом або трі-ампуром, при гіпертензійно-гідроцефальному синдромі доці­льно призначати фуросемід, гліцерин або гліцерол з препа­ратами калію. При прогресуванні збільшення шлуночків, наростанні атрофії мозкової речовини обов'язкова консультація дитячо­го нейрохірурга щодо визначення показань до лікворо-шунтуючих операцій.

Синдром вегетативних дисфункцій. Специфічного лі­кування не розроблено. При синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості з проявами вегетативних дисфун­кцій показані седативні препарати: діазепам, мікстура з цитралем — розчин цитралю 2,0, магнію сульфат 3,0, розчин глюкози 10% — 200,0. З 2-місячного віку призначають за­спокійливий коктейль із трав (корінь валеріани, м'ята, ро­машка), водолікування. Реальні контрольовані методи впливу на "малі" симп­томи вегетативних порушень при гіпоксичному ушкодженні нервової системи (мармуровість шкірних покривів, гіпер- чи ангідроз і т.д.) до цього часу остаточно не розроблені. Методи лікування судомного синдрому у дитини з гіпоксичним ушкодженням ЦНС в останні роки перегляда­ються. В період новонародженості доцільно використовува­ти барбітурати, гідантоїни, бензодіазепіни. У немовлят до антиепілептичних препаратів можна додати після першого місяця іміностільбени (карбамазепін) при попередній пере­вірці індивідуальної чутливості.

Синдром рухових розладів. Лікування проводиться відповідно до характеру рухових порушень. При синдромі м'язової гіпотонії призначають дібазол чи галантамін протя­гом місяця. Потенційна перевага дібазолу і галантаміну порівняно з іншими холінестеразними засобами полягає в їх­ній дії на центральну нервову систему, тим часом як антихолінестеразні препарати оксазил і прозерин впливають в основному на рівні периферичних синапсів. При синдромі м'язового гіпертонусу призначають пре­парати, що знижують м'язовий тонус: мідокалм чи баклофен (ліорезал). Ефективність мідокалму при підвищенні м'язового тонусу зумовлена порушенням полісинаптичних зв'язків у каудальній частині стовбура головного мозку; баклофену — впливом на спінальні ГАМК-ергічні структури. До препаратів, що знижують м'язовий тонус шляхом впливу на церебральні і спінальні інтернейронні механізми, також належить діазепам. Значну роль у лікуванні рухових порушень відіграють фізичні методи впливу (масаж, лікувальна фізкультура, фі­зіотерапія, рефлексотерапія). Вид масажу в першу чергу ви­значається характером рухових порушень і особливостями зміни м'язового тонусу. Класичний масаж включає погла­джування, потрушування, валяння, розминання, розтирання, постукування, штрихування. Поряд з цим використовують сегментарний, круговий, точковий масаж (сполучає гальмів­ну і збудливу дії). Крім того, при м'язовій гіпертонії засто­совують спеціальні види вправ (м'язову релаксацію з пасив­ним розтягуванням, методику розслаблення рук за Мішелем ле Матьє і т.д.), а також ванни (35—37°С). При затримках психічного і мовленнєвого розвитку базовими препаратами є ноотропні засоби та середники нейромодуляторної, нейротрофічної і нейротрансмітерної дії (ноотропіл, пантогам, когітум, енцефабол тощо). Пере­вага того чи іншого медикаменту дуже індивідуальна і за­лежить від чутливості і того, як дитина переносить препа­рат, а також від поєднання синдромів (при перевазі збуд­ливості у дитини — переважно пантогам, при млявості — енцефабол, ноотропіл). Енцефабол є похідним молекули піридоксину (вітаміну В6) і чинить комплексну трофічну дію на рівні нейронів і гліальних елементів. Препарат ак­тивізує обмін глюкози в тканинах мозку, легко проходить через гематоенцефалічний бар'єр, має антиоксидантні властивості і стабілізує процеси міжнейрональної передачі. Енцефабол справляє позитивний вплив на мікроциркуляцію головного мозку, поліпшує пластичність еритроцитів і збільшує рівень АТФ в них. Енцефабол представлений двома формами: драже 100 мг № 50 і суспензія у флаконах по 200 мл (100 мг в 5 мл). Схеми призначення дітям перших місяців життя — по 1 мл суспензії (20 мг) щоденно вранці протягом місяця, дітям до року щоденну дозу поступово збільшують до 5 мл (100 мг). Дітям 1-7 років — по 2,5-5 мл 1-3 рази на день, старшим добову дозу можна доводити до 600-1200 мг залежно від стану. Тривалість лікування — від 1 до 6 місяців. А також використовують Цереброкурин, Цероксон, Сомазіна. На сьогодні в практичній медицині достатньо широко використовується метаботропна терапія у вигляді актовегіну, інстенону, вітамінів групи В, АТФ, а також мультипробіотика "Симбітеру" тощо. Описаний перелік медикаменто­зних середників належить до базисної терапії. Препарати з переважно вазоактивною дією — кавінтон, цинаризин та інші — призначають за наявності змін у церебральній гемодинаміці, які діагностуються за допомогою нейрофізіо­логічних методик (ДЕГ). Враховуючи те, що протягом першого року життя в не­рвовій системі паралельно йдуть два процеси — відновлення і дегенерації гіпоксично змінених нейронів, дія актовегіну направлена на активізацію процесів нейропластичності. Актовегін ("Нікомед", Австрія) — препарат, що містить амінокислоти, олігопептиди, нуклеозиди, мікроелементи, електроліти, проміжні продукти метаболізму ліпідів. В Актовегіні повністю відсутні протеїни, антитіла і пірогени. За­вдяки низькій молекулярній масі добре проходить через гемато-енцефалічний бар'єр.Актовегін підвищує ефективність енергетичних процесів на рівні клітини за рахунок збільшення накопичення глюко­зи і кисню. Підвищення транспорту глюкози і кисню в клі­тину і посилення внутрішньоклітинної утилізації прискорює метаболізм АТФ, який в свою чергу підвищує енергетичні ресурси клітини. Використання жирних кислот і амінокис­лот стимулює внутрішньоклітинний синтез білка й обмін нуклеїнових кислот. Поряд з цим відбувається активація холінергічних процесів і прискорене виведення токсичних продуктів обміну речовин. Ці метаболічні зсуви сприяють поліпшенню мікроциркуляції в мозку і активації репаративних процесів за рахунок збільшення енергетичного потенці­алу клітин і нормалізації діяльності мозку в цілому. Препарат застосовується в ранньому відновному періоді парентерально (внутрішньовенно і внутрішньом'язово), не більше 20 мг/доб. протягом 15-20 днів, надалі перорально в дозі 50 мг 2-3 рази на добу 1,5-2 місяці. Повторні курси прийому Актовегіну можна здійснювати 2-3 рази на рік. Виходячи з вищевикладеного, можна зазначити, що Актовегін в комплексній терапії церебральних гіпоксичних пору­шень в відновному періоді лікування є препаратом "першого вибору". На спосіб лікування Актовегіном перинатальних гіпоксично-ішемічних ушкоджень головного мозку новонароджених і дітей раннього віку 25.12.97 р. було отримано патент А61К31/00.Антиоксидантна терапія: вітамін А, Е – Аевіт, ессенціале, цитомак, Ель-кар. Комбінований препарат Інстенон ("Нікомед", Австрія) є поєднанням вазоактивних і нейротрофічних засобів. Він містить нейротропний (гексобендин) і судинний (етофелін) компоненти, а також етаміван, що здійснює активний вплив на ретикулярну формацію. Так, етофілін і етаміван здійснюють вибірковий стимулюючий вплив на нейрони стовбурових структур, ретикулярної формації і лімбічної системи. Етофілін поліпшує мікроциркуляцію в зонах ішемії речовини мозку. Крім того, гексобендин є тромбоцитарним інгібітором, він активізує анаеробний гліколіз, зменшуючи енергодефіцитний стан і сприяючи продов­женню обмінних процесів в умовах гіпоксії тканини. В ранньому відновному періоді гіпоксично-ішемічного ушкодження Інстенон призначається по етофіліну в дозі 15-20 мг/кг/доб. внутрішньовенно, повільно, крапельно протягом 2-х годин в 5% розчині глюкози, розділивши до­бову дозу на два прийоми. Курс лікування — 3-5 днів. Інстенон використовується і у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій в дозі 0,1 мл/кг/доб. На початку лікування вводиться половина добової дози, а потім вона поступово збільшується і доводиться до відпо­відної масі тіла дитини. Результати проведених клінічних і електрофізіологічних (допплерографія з допплерометрією) досліджень свідчать про ефективність патогенетичної терапії з включенням Інстенону в реабілітації дітей з перинатальними гіпоксично-ішемічними ушкодженнями ЦНС. Даний спосіб дозволяє уникати побічної дії препарату — внутрішньочерепної гіпертензії, що виникає при швид­кому внутрішньовенному введенні. Протипоказанням до призначення препарату є значні внутрішньочерепні гемо­рагії (геморагічний синдром) чи зміни показників черво­ної крові. Препарат Інстенон доцільно призначати у комплексно­му лікуванні дітей зі сформованим СР за умови індивідуа­льного підбору та при дотриманні певних умов. А саме: не­доцільно застосовувати препарат у дітей з ознаками лікворної гіпертензії, порушенням венозного відтоку від головного мозку, серцевої аритмії. Ці зміни вимагають попередньої ко­рекції, а також бажане попереднє обстеження пацієнта з ви­користанням ДЕГ щодо визначення індивідуальної чутливо­сті на Інстенон та Актовегін. Поряд з медикаментозною терапією проводяться занят­тя, спрямовані на розвиток порушеної функції.

При затрим­ці моторного розвитку застосовують різні методики, засно­вані на онтогенетичних, аналітичних і рефлекторних прин­ципах (К. і Б. Бобатова, Войта, Кебота, Фелпса, В.І Козявкіна, К.О. Семенової, С.К. Євтушенко тощо). Найважливі­шим моментом у цих методиках є:

• формування ланцюгових тонічних реакцій, що спри­яють відтворенню нових рухових навичок;

• подолання тих тонічних реакцій, що відповідають попередньому етапу еволюції дитини і перешкоджа­ють його подальшому моторному розвитку.

Існують відповідні педагогічні програми, спрямовані на розвиток психічного, передмовленнєвого розвитку, найбільш перспективними з них є ігрові методи терапії, сенсорна інтегра­ція, Монтессорі-терапія, психологічна і логопедична корекція.

Рішенням вченої медичної ради МОЗ в Україні впрова­джено модель медико-соціальної реабілітації дітей з органі­чним ушкодженням нервової системи "Тандем - партнерст­во", "Дитина - сім'я - фахівець", яка передбачає складання індивідуальної програми інтегральної реабілітації з враху­ванням наступного обсягу лікувальних заходів у відновному періоді гіпоксичного ушкодження ЦНС у немовлят.

Симптоми	При незрілості	При інтранатальних ураженнях
Спонтанна рухова активність	Помірне зниження (до 1—2 тиж.)	Різке зниження, аж до адинамії (до 1 міс.)
М'язовий тонус	Помірне і рівно­мірне зниження (до 2 тиж.)	Гіпотонія, аж до атонії (до 1 міс), асиметрія, гіпертонія, скутість пози (до 5—9 і більше міс.)
Фізіологічі рефлекси	Помірне знижен­ня (до 1—2 тиж.)	Гіпорефлексія, аж до арефлексії (3—4 тиж.)
Сухожильі рефлекси	Зниження (до 1—2 тиж.)	Гіпо-, арефлексія (до 1 міс), гіперрефлексія (до 5—7 міс), асиметрія
Тремор кінцівок	Легкий, непостій­ний (до 1—2 тиж.)	Грубий, маятникоподібний (до 1—2 міс.)
Атетоз	Легкий, непостій­ний (до 1—2 тиж.)	Грубий (1—2 міс.)
Горизонталь­ний ністагм	Дрібний, непостійний (до 1 тиж.)	Грубий і частий (до 1 міс)
Вертикальний ністагм	Немає	Дрібний, грубий, частий (до 1 міс.)
Збіжна косоокість	Легка, непостійна (до 1 міс.)	Виражена, стійка (до 6 міс. і більше)
Симптом "сонця, що сідає"	Немає	До 1—3 міс. і більше
Судоми	Немає	Здригання, судомна готовність, часті або нечасті клоніко-тонічні судоми