Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании ха рактерной клинической картины и дан ных серологического исследования для выявления сифилиса. В спорных случаях исключают другие возможные причины с помощью специфических проб (реакция Манту, анализ для выявления ВИЧ и др.).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с диффузным туберкулезным кератитом.

Общие принципы лечения

Системная терапия проводится совмест но с венерологом по установленным схе мам (в зависимости от стадии сифилиса). Кроме того, назначают витамины и калия йодид (в качестве рассасывающего ЛС):

Аскорбиновая кислота, 5% р$р, в/м 2,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Поливитамины внутрь 2—3 р/сут, 20—30 сут

+

Рибофлавин, 1% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Калия йодид, 3% р$р, внутрь по 1 ст. л. 3 р/сут, 20 сут.

Местное лечение направлено на расса сывание инфильтратов и уменьшение яв лений иридоциклита:

Бетамезон, 0,1% р$р, в конъюнктиваль$ ный мешок по 1 капле 3 р/сут, 10—15 сут или

Гидрокортизон, 0,5% мазь, в конъюнк$ тивальный мешок 3 р/сут, 10—15 сут или

Дексаметазон, 0,1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 5—6 р/сут, 10—15 сут или

Преднизолон, 0,5 или 1,5% суспензия, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 10—15 сут

+

Атропин, 1% р$р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 10—15 сут или

Скополамин, 0,2% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 10—15 сут или

Тропикамид, 0,5—1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 10—15 сут или

Фенилэфрин, 2,5 или 10% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 10—15 сут или

Циклопентолат, 0,5—1% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 10—15 сут

+

Гиалуронидаза, р$р, местно с помощью электрофореза по 32 ЕД 4—5 р/сут, 15—20 сут.

Кроме того, ГКС вводят субконъюнкти вально:

Дексаметазон, 0,4% р$р, субконъюнк$ тивально 0,3 мл 1 р/сут, 10—15 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения служит отсутствие симптомов воспа ления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие местного аллергиче ского отека.

Ошибки и необоснованные назначения

При нарушении эпителизации противо показаны ГКС.

Прогноз

Исход заболевания с формированием стойкого помутнения роговицы. При вы раженном снижении остроты зрения по казана сквозная кератопластика.

Указатель описаний ЛС

Витамины

Аскорбиновая кислота Поливитамины Рибофлавин Тиамин

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Гидрокортизон Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Иммуномодуляторы

Синтетический

мурамилдипептид

ЛС, оказывающие рассасывающее действие

Калия йодид Гиалуронидаза Фибринолизин

Мидриатики

Атропин

Скополамин

Тропикамид

Мидрум . . . . . . . . . . . . . . . .737 Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731 Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Противотуберкулезные ЛС

Изониазид и его производные Аминосалициловая кислота Рифампицин Стрептомицин

Туберкулезный кератит — воспаление роговой обо лочки в виде глубокого диффузного, глубокого ограни ченного либо склерозирующего кератита при гемато генном метастазировании микобактерий туберкулеза или вследствие туберкулезно аллергического (флек тенулезного, скрофулезного) процесса.

Эпидемиология

Данные отсутствуют.

Классификация

Туберкулезный кератит подразделяют:

на гематогенный (метастатический):

—глубокий диффузный;

—глубокий очаговый;

—склерозирующий;

туберкулезно аллергический.

Этиология и патогенез

Туберкулезный кератит развивается вследствие гемато генного распространения возбудителя (Mycobacterium tuberculosis) или как туберкулезно аллергическое забо левание.

Клинические признаки и симптомы

Для всех форм гематогенного туберкулезного керати та характерны жалобы на ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, снижение остроты зрения. При

глубоком диффузном кератите отмечаются диффуз ная инфильтрация средних и глубоких слоев роговицы

собразованием отграниченных друг от друга довольно крупных очагов желтоватого цвета. Васкуляризация смешанного типа, умеренная. Поражение чаще одно стороннее. Течение длительное, ремиссии чередуются

спериодами обострения. Могут присоединяться явле ния иридоциклита.

Для глубокого очагового кератита характерно рас положение инфильтратов в задних слоях роговицы вблизи десцеметовой оболочки; в результате этого по следняя нередко образует складки. Васкуляризация роговицы умеренная. Течение длительное, рецидиви

рующее. Нередко сопровождается разви тием иридоциклита.

Склерозирующий кератит возникает при глубоком склерите. От лимба к цент ру роговицы медленно распространяются желтовато белые инфильтраты, по мере рассасывания которых образуются новые очаги. Васкуляризация роговицы незна чительная, процесс длительный, часто со провождается развитием иридоциклита.

Туберкулезно аллергический кератит

начинается остро, а в дальнейшем прини мает затяжное течение с рецидивами. Ха рактеризуется появлением мелких мно жественных (миллиарных) или более крупных одиночных (солитарных) флик тен на роговице, поверхностной васкуля ризацией в виде пучков, выраженной пе рикорнеальной инъекцией. Фликтены не редко распадаются, образуя глубокие кратерообразные язвы. Основными жало бами служат выраженная светобоязнь, обильное слезотечение, резкий блефаро спазм, снижение остроты зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании ха рактерной клинической картины и осо бенностей течения заболевания, а также по данным лабораторных исследований (реакции Пирке, Манту, Вассермана, ана лиз для выявления ВИЧ, подкожное вве дение малых доз туберкулина, определе ние иммунного статуса и др.).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с паренхиматозным глубоким сифилитиче ским кератитом.

Общие принципы лечения

Лечение больных туберкулезом глаз про водится в стационаре, санатории, диспан сере длительно и непрерывно на протя жении 9 мес и дольше.

Выбор противотуберкулезных ЛС для системной терапии, как и определение длительности лечения, и частоту повтор ных курсов осуществляет фтизиатр. Кро ме того, применяют витамины и иммуно модуляторы:

Аскорбиновая кислота, 5% р$р, в/м 2,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Поливитамины внутрь 2—3 р/сут, 20—30 сут

+

Рибофлавин, 1% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Тиамина бромида 6% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Синтетический мурамилдипептид внутрь 10 мг 1 р/сут, 10 сут.

Местная терапия направлена на подав ление воспалительного процесса в глазу, рассасывание инфильтратов, улучшение метаболизма в ткани роговицы и умень шение явлений иридоциклита:

Аминосалициловая кислота, 5—10% р$р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20 сут или

Изониазид (или его производные), 3% р$р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20 сут

+

Гидрокортизон, 1% мазь, в конъюнкти$ вальный мешок 3 р/сут, 15—20 сут или

Дексаметазон , 0,1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 15—20 сут или

Преднизолон, 0,5% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3—6 р/сут, 15—20 сут

+

Атропин, 1% р$р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—10 сут или

Скополамин, 0,2% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 15—20 сут или

Тропикамид, 0,5—1% р$р, в конъюнкти$ вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20 сут или

Фенилэфрин, 2,5% или 10% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20 сут или

Циклопентолат, 0,5—1% р$р, в конъ$ юнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20 сут.

В сочетании с местной терапией суб конъюнктивально вводят противотубер кулезные ЛС:

Изониазид, 3% р$р, субконъюнкти$ вально 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 сут или

Стрептомицин, р$р (1 млн ЕД/мл воды для инъекций), субконъюнктивально 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 сут.

При туберкулезно аллергической фор ме кератита субконъюнктивально вводят также ГКС:

Дексаметазон, 0,4% р$р, субконъюнк$ тивально 0,3 мл 1 р/сут, 10—15 сут.

В период уменьшения выраженности воспалительных явлений проводят рас сасывающую терапию и физиотерапию:

Гиалуронидаза , местно с помощью элек$ трофореза 32 ЕД 1 р/сут, 15 сут или

Фибринолизин, 1% р$р, местно с помо$ щью фонофореза 1 р/сут, 15 сут

(применяют в сочетании с производны ми изониазида)

+

Стрептомицин, 3% р$р, в сочетании с натрия пара$аминосалицилатом, 5—10% р$ром, местно с помощью электрофореза 1 р/сут, 15 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения слу жит отсутствие симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие местного аллергиче ского отека.

Ошибки и необоснованные назначения

При нарушении эпителизации противо показано применение ГКС.

Прогноз

Может развиваться стойкое васкуляри зированное бельмо роговицы, значитель но снижающее остроту зрения.

Указатель описаний ЛС

Витамины

Аскорбиновая кислота Никотинамид Поливитамины Ретинол Рибофлавин Тиамин

ЛС, оказывающие рассасывающее действие

Калия йодид Гиалуронидаза

ЛС, содержащие гликозаминогликаны

Супероксиддисмутаза

Таурин

Тиамин

Цитраль

Метилэтилпиридинол

Этаден

ЛС, улучшающие регенерацию

Аденозин/тимидин/

цитидин/уридин/ гуанозин . . . . . . . . . . . . . . . .697

Декспантенол . . . . . . . . . . . .725

Корнерегель . . . . . . . . . . .735 Депротеинизированный диализат из крови молочных телят . . . . . . . . . . .726

Дистрофии роговицы — хронические заболевания, развивающиеся в результате нарушения местных и общих обменных процессов.

Эпидемиология

Данные отсутствуют.

Классификация

Первичная:

семейно наследственная дегенерация:

—узелковая;

—пятнистая;

—решетчатая;

—смешанная;

первичная отечная;

эпителиальная;

краевая.

Вторичная:

вторичная отечная дистрофия;

лентовидная дистрофия;

краевая дистрофия;

буллезный кератит;

эпителиально эндотелиальная дистрофия.

Этиология и патогенез

Первичные дистрофии связаны с обменными наруше ниями, которые чаще всего носят семейный или на следственный характер.

Вторичные дистрофии возникают как осложнения после оперативных вмешательств, кератитов, иридо циклитов, травм роговицы, глаукомы.

Тиамин, 6% р$р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется повышение остроты зрения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможен местный аллергический отек.

Ошибки и необоснованные назначения

При нарушении эпителизации противо показано применение ГКС.

Прогноз

Консервативное лечение дистрофии роговицы обеспечивает временный поло жительный эффект.

При выраженном снижении остроты зрения показана кератопластика.