Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

вается у больных с глаукомой, в течение длительного времени применяющих глаз ные капли, содержащие β адреноблока торы. Кроме того, факторами риска раз вития ССГ служат синдромы Шегрена и Стивенса—Джонсона.

Рост заболеваемости ССГ в последние го ды обусловлен все более широким распро странением кераторефракционных хирур гических операций, совершенствованием контактной коррекции зрения, а также увеличением частоты возникновения «офисного» и «мониторного» синдромов (у молодых людей).

Патогенез

В основе развития ССГ лежит нарушение стабильности прероговичной слезной пленки. Оно может быть обусловлено различными причинами, действующими как изолированно, так и в комбинации. Ведущей из них служит сокращение про дукции основных компонентов слезной пленки (слезы, муцинов, липидов). Вто рая по значимости причина — непосред ственное повреждение слезной пленки за счет воздействия экзогенных факторов, а также ее истончение при избыточном ис парении. Наконец, определенную роль играет поражение переднего эпителия роговицы.

В результате этих процессов в прерого вичной слезной пленке формируются разрывы, частота возникновения кото рых такова, что мигательные движения век не обеспечивают восстановления це лостности. На месте таких разрывов на роговице образуются сухие участки, ли шенные муцинового слоя слезной пленки, в совокупности своей служащие морфо логической основой клинических прояв лений ССГ.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание развивается постепенно. Нередко признаки ССГ сопутствуют симптомам «сухого рта», полиартрита и

других подобных состояний. При этом обострение общего заболевания (напри мер, синдрома Шегрена) обычно сопро вождается увеличением выраженности проявлений ССГ. У таких больных на личие разнообразных и выраженных субъективных симптомов сочетается с относительно слабо выраженными объ ективными признаками роговично конъюнктивального ксероза, что за трудняет своевременную диагностику ССГ.

Субъективные симптомы (первые 3 признака патогномоничны для ССГ):

плохая переносимость ветра, кондици онированного воздуха, дыма и т.п.;

ощущение сухости в глазу;

болевая реакция на инстилляции в конъюнктивальную полость индиффе рентных глазных капель;

ощущение инородного тела, жжения и рези в глазу;

светобоязнь;

слезотечение (признак характерен для легкой формы ССГ в начальной ста дии).

Объективные симптомы (при биомикро скопическом исследовании передней по верхности глазного яблока; первые 4 при знака патогномоничны для ССГ):

уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков;

дегенеративные изменения эпителия роговицы и бульбарной конъюнктивы в пределах открытой глазной щели;

появление на роговице эпителиальных нитей;

медленное разлипание тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттяги вании нижнего века;

появление на роговице микроэрозий;

локальный отек бульбарной конъюнк тивы с переходом на свободный край века;

появление конъюнктивального отделя емого в виде слизистых нитей;

наличие включений, загрязняющих слезную пленку.

При легком ССГ время разрыва прерого вичной слезной пленки составляет 8,3 ± 1,3 с, при среднетяжелом — 5,5 ± 1,2 с, при тяжелом — 2,1 ± 1,3 с.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо бенностей клинической картины.

Выявление некоторых из объективных признаков роговично конъюнктивального ксероза упрощается при использовании красителей. Наиболее часто с этой целью используют 0,2% раствор флуоресцеина натрия, позволяющий прокрашивать уча стки роговицы, лишенные эпителия. Од нако с его помощью нельзя выявить клет ки эпителия конъюнктивы и роговицы, подвергшиеся дегенерации. Этого недо статка лишен другой краситель, 1% рас твор бенгальского розового, окрашиваю щий еще и слизистые включения в преро говичной слезной пленке. Его применение позволяет выявлять более тонкие эпите лиальные изменения, имеющиеся не толь ко в роговице, но и в бульбарной конъюнк тиве, а также в конъюнктиве у свободных краев век. При использовании 3% раство ра лиссаминового зеленого можно добить ся лучшего контрастирования участков прокрашивания и уменьшить местное раздражение, связанное с диагностичес кой процедурой.

Обнаружение начальных, а тем более явных признаков ССГ, а также отсутст вие патогномоничных для ССГ симптомов при наличии субъективных признаков заболевания служат показанием к поста новке таких функциональных проб, как (в следующей последовательности):

оценка стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна). Взгляд обследуемого ориентируют книзу. От тянув верхнее веко, врач орошает об ласть лимба в меpидиане 12 ч одной каплей 0,2% раствора флуоpесцеина натpия, после чего включает секундо мер и через окуляры щелевой лампы наблюдает за окрашенной поверхнос тью слезной пленки до появления в ней разрыва, имеющего вид черной дыры или щели. Секундомер останавливают в тот момент, когда появившийся де фект начинает увеличиваться в разме рах или отдает от себя радиальные

ветви. О клинически значимом нару шении стабильности слезной пленки можно говорить, когда время ее разры ва находится в пределах 10 с;

исследование общей продукции слез ной жидкости (проба Ширмера). Врач сгибает рабочий конец (длиной около 5 мм) специальной тест полоски из фильтровальной бумаги под углом 40—45° и помещает за нижнее веко в наружной трети глазной щели обоих глаз. При этом загнутая часть каждой полоски своим концом должна до стигать дна нижнего свода конъюнк тивы, не касаясь роговицы, а пере гиб — края века. Затем врач просит больного закрыть глаза. Через 5 мин врач извлекает полоски и измеряет длину увлажненной части (от места перегиба). Результат пробы считается положительным при смачивании ме нее 15 мм тестовой полоски.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим аллергическим конъюнкти витом, кератоконъюнктивитами различ ной этиологии. Локализация дегенератив ных изменений (выявленных при биоми кроскопическом исследовании и окраши вании роговицы и конъюнктивы раство рами красителей) в экспонируемой зоне роговицы и конъюнктивы, т.е. в пределах открытой глазной щели, свидетельствует в пользу ССГ. При обнаружении измене ний в участках, прикрытых веками, мож но думать о наличии других заболеваний.

Общие принципы лечения

Лечение проводят в амбулаторных усло виях. Оно заключается в инстилляции в конъюнктивальную полость пораженно го глаза препаратов «искусственной сле зы» и аппликации глазных смазок (заме стительная терапия; проводится пожиз ненно).

При необходимости дополнительно ис пользуют ЛС других групп: метаболиче

ские, антиаллергические, противовоспа лительные и др.

В отсутствие эффекта от лечения пока зана обтурация слезоотводящих путей полимерными пробочками обтураторами либо инвазивное, в том числе хирургиче ское, лечение.

Лечебные мероприятия, рекомендуе& мые больным с различной тяжестью ро& говично&конъюнктивального ксероза:

Карбомер 974/поливиниловый спирт, гель, в конъюнктивальную полость 2—3 р/сут, пожизненно или

Полиакриловая кислота, 0,3% гель, в конъюнктивальную полость 2—3 р/сут, длительно.

Необходимость комбинированного при менения препарата «искусственной слезы» низкой вязкости и гелевых лекарственных форм определяется индивидуально. Вмес

При легком и среднетяжелом ССГ:

Гидроксипропилметилцеллюлоза, 0,6% р р, в конъюнктивальную по лость по 1 капле 3—4 р/сут, дли

тельно (кратность введения может быть увеличена до 6 р/сут исходя из динамики субъективных ощущений больного. Показанием к очередной ин стилляции препарата служит во зобновление дискомфорта, купиро ванного предыдущим введением)

±

(при необходимости в частом (более 4 р/сут ) введении гидроксипропилметил целлюлозы)

те с тем при использовании препаратов «искусственной слезы» следует стремить ся к максимально возможному ограниче нию кратности введения. Это связано с тем, что частое закапывание глазных капель приводит к вымыванию из конъюнкти вальной полости остатков нативной слез ной жидкости, имеющей важное значение для метаболизма эпителия роговицы и конъюнктивы. Поэтому при потребности в частом введении препаратов низкой вязко сти предпочтение отдают гелевым формам, а при необходимости в частом введении по следних — обтурации слезоотводящих пу тей. При снижении слезопродукции, а так

же неэффективности лекарственной тера пии в течение 1 мес показана обтурация слезных точек или канальцев.

При тяжелом ССГ показаны инстилля ции гелевых препаратов «искусственной слезы» в сочетании с закапыванием препа ратов низкой вязкости и применением глазных смазок (ЛС, оказывающие репа ративное действие):

Карбомер 974/поливиниловый спирт, гель, в конъюнктивальную полость 2—3 р/сут, пожизненно или

Полиакриловая кислота, 0,3% гель, в конъюнктивальную полость 2—3 р/сут, длительно

+

Гидроксипропилметилцеллюлоза, 0,6% р р, в конъюнктивальную полость по 1 кап ле 3—4 р/сут, длительно (кратность введения может быть изменена исходя из динамики субъективных ощущений больного. Показанием к очередной ин стилляции препарата служит возоб новление дискомфорта, купированного предыдущим введением)

+

Глазная мазевая основа (вазелин и лано лин в равной пропорции) в конъюнк тивальный мешок 1 р/сут на ночь, длительно или

Декспантенол, 5% мазь, в конъюнкти вальный мешок 1 р/сут на ночь, длительно или

Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь, длительно.

В отсутствие эффекта показана окклю зия слезных точек или слезных каналь цев, а при неэффективности последней и при выраженном снижении общей слезо продукции — пересадка в конъюнкти вальную полость малых слюнных желез.

При дегенеративных изменениях эпи& телия роговицы или конъюнктивы ЛС, оказывающие репаративное действие, применяют более часто (длительность те рапии определяют индивидуально):

Декспантенол, 5% мазь, в конъюнкти вальный мешок 3—4 р/сут или

Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель,

в конъюнктивальный мешок 3—4 р/сут или

Таурин, 4% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут.

Длительность терапии определяют ин дивидуально в зависимости от восстанов ления эпителия роговицы.

При признаках местной аллергической реакции дополнительно назначают (дли тельность терапии определяют индиви дуально в зависимости от исчезновения симптомов аллергии):

Кромоглициевая кислота, 2% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут или

Лодоксамид, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут

+

Азеластин, 0,05% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут.

При выраженном воспалении приме няют НПВС:

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 1—3 нед или

Индометацин, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 1—3 нед.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частыми побочными эффекта ми при использовании «искусственных слез» служат ощущение «слипания» век, временное ощущение инородного тела сразу после инстилляции, временное за туманивание зрения после инстилляции. Возможно развитие синдрома отмены. В редких случаях возможно возникнове ние аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременное использование гелевых «искусственных слез» приводит к необхо димости слишком частого применения

препаратов низкой вязкости, что не толь ко ухудшает качество жизни больных, но и способствует вымыванию имеющейся нативной слезы, которая играет большую роль в физиологических процессах в ро говице и конъюнктиве.

Оценка эффективности лечения

Клиническое улучшение наступает через 2—3 сут после начала терапии. Отсутст вие эффекта служит показанием к смене препарата «искусственной слезы».

Критерием улучшения служит полное или частичное исчезновение объектив ных и субъективных симптомов заболе вания.

Прогноз

При ССГ необходим постоянный контроль за состоянием больного. В отсутствие адекватного лечения при тяжелой форме заболевания возможно присоединение вторичной инфекции и развитие инфек ционных кератитов. Тяжелое течение ССГ приводит к развитию дистрофий ро

говицы и стойкому снижению остроты зрения вследствие помутнения роговицы.

Литература

1.Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично конъюнктивальный ксероз (диагнос тика, клиника, лечение). Изд. 2 е, част. перераб. и доп. СПб.: Левша, 2003.

2.Джафарли Т.Б., Егоров Е.А. Особеннос ти, лечение и профилактика синдрома «сухого глаза» после LASIK. Россий ский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, 4 й. Сб. науч. ст. М., 2002; 59—64.

3.Мошетова Л.К. и др. Синдром «сухого глаза» (клиника, диагностика, лече ние). Методические рекомендации. М.: РМАПО, 2002.

4.Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Краткое ру ководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза». Руководство для врачей. СПб., 2003.

5.Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. Heidelberg.: Kaden 2001.

6.Murube J., Rolando M.. Dry eye. A sys tematic approach to therapy. Symposium 1999. Vienna 1999.

Воспалительные

заболевания глазницы . . . . . . . . . . . . . . .278

Кровоизлияние в ткани глазницы . . . . . .284

На долю заболеваний глазницы приходится 0,5—0,8% от всех случаев заболеваний органа зрения. К заболе( ваниям глазницы относятся опухоли и псевдотумороз( ные поражения, сосудистые и эндокринные наруше( ния, паразитарные кисты и острые воспалительные заболевания. В большинстве случаев лечение хирур( гическое, однако при некоторых заболеваниях исполь( зуют ЛС.

Антисептические ЛС

Бензилдиметил2миристоиламино2 пропиламмония хлорида моногидрат

Водорода пероксид Гидроксиметилхиноксилиндиоксид Метенамин

Детоксицирующие ЛС

Декстроза Кальция хлорид

Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/натрия гидрокарбонат

Диуретики

Глицерол

Маннитол

Мочевина

ЛС, оказывающие репаративное действие

Метилурацил

Хлорамфеникол/метилурацил

По характеру течения различают следующие формы воспалительных заболеваний глазницы:

острые:

—флегмона глазницы;

—абсцесс глазницы;

—субпериостальный (между периостом и костной стенкой глазницы);

—орбитальный (в ретробульбарной клетчатке);

хронические:

—псевдотуморозное поражение;

—саркоидоз;

—гранулематоз Вегенера.

Этиология и патогенез

У взрослых больных возбудителями воспалительных заболеваний глазницы наиболее часто служат стреп( тококки или стафилококки, реже представители

семейства Pseudomonas или Escherichia coli, у детей — Haemophilus influencae.

Причиной воспалительных заболева( ний могут быть острые и хронические синуситы, острые респираторные забо( левания, специфические инфекции (си( филис, туберкулез), травматические по( вреждения костных стенок глазницы или послеоперационное инфицирование. Кроме того, инфекционный процесс мо( жет распространяться на область глаз( ницы при заболеваниях век или слезных органов. Возможна диссеминация возбу( дителя при различных гнойных заболе( ваниях другой локализации. Гнойный процесс может распространяться из под( височной и крылонебной ямок непосред( ственно через нижнюю глазничную щель или по анастомозам вследствие тромбо( флебита вен крылонебного сплетения.

Абсцесс глазницы может быть следст( вием флегмоны или перелома одной из стенок глазницы. Флегмона глазницы

развивается при повреждении тканей глазницы, конъюнктивы или кожи век, распространении воспалительного про( цесса при синуситах, флегмоне век или слезного мешка; кроме того, возможен ме( тастатический занос инфекции.

Клинические признаки и симптомы

При абсцессе глазницы общее состояние больного тяжелое, наблюдается высокая температура тела, возникают слабость, головная боль. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы. Пальпация век и края глазницы резко болезненна. При пе( редней локализации абсцесса возможно определение флуктуации по краю глаз( ницы. Как правило, источником воспале( ния служит пазуха решетчатой кости (процесс локализуется у внутреннего уг( ла глазной щели) или лобная пазуха (про( цесс локализуется в средней трети верх( него края глазницы). Характерно возник( новение экзофтальма (при задней лока( лизации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается дипло(

пией. Подвижность глазного яблока резко ограничена. При локализации абсцесса у вершины глазницы может возникнуть синдром верхней глазничной щели.

Абсцессы глазницы специфической эти( ологии протекают как передние субперио( стальные абсцессы. Туберкулезный аб сцесс, как правило, возникает у детей и подростков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и наружном отде( лах. Для него характерны длительное тор( пидное течение, отсутствие боли и само( произвольное вскрытие с образованием свищевых ходов, через которые выделя( ются гной и костные секвестры. В последу( ющем в области свища формируются гру( бые рубцовые изменения. Сифилитиче ский абсцесс локализуется в верхних от( делах края глазницы. Для него характерно длительное торпидное течение с возникно( вением спонтанных ночных болей.

Флегмона глазницы возникает остро, развивается в течение нескольких часов, иногда на протяжении 1—2 сут. Процесс, как правило, односторонний. Чаще заболе( вают дети в возрасте младше 5 лет. На фо( не резкого повышения температуры тела появляются пульсирующие боли распира( ющего характера в глазнице, головная боль, общая слабость. Наряду с этим возникают выраженный отек и гиперемия век с циано( тичным оттенком; раскрыть веки не удает( ся даже при большом усилии. Конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз). Быстро нарастает выраженный эк( зофтальм. Подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутст( вует. Может наблюдаться диплопия. При рентгенологическом исследовании опреде( ляется затемнение глазницы и одной или нескольких околоносовых пазух, при ком( пьютерной томографии — диффузное без четких границ затемнение глазницы, сла( бая дифференциация глазодвигательных мышц и заднего полюса глаза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании дан( ных анамнеза и особенностей клинической