Задачи по теме:

«Острые бактериальные кишечные инфекции»

Задача 1.

1. Необходимо сделать бактериологическое исследование, т.к серологическое исследование делают на 2 неделю заболевания.

2. 3. Бактериологический диагноз проводят поэтапно.

На 1-й неделе заболевания исследуют кровь с целью выделения возбудителя. Гемокультуру выделяют в 100% случаев заболевания. Примерно у 40% заболевших удается выделить гемокультуру и на 2-й неделе заболевания при условии посева 15-20 мл крови. Кровь берут из локтевой вены в объеме 10 мл и засевают в колбу со 100 мл жидкой питательной среды (среды обогащения для "чистого" материала - среда Раппопорт или желчный бульон). Следует соблюдать соотношение крови и питательной среды не менее 1:10. чтобы не проявилось бакте­рицидное действие крови. Далее делают высев со среды обогащения на чашку со средой Эндо, где в положительном случае вырастают лактозонегативные (лак-) колонии- бесцветные или бледнорозовые по­лупрозрачные колонии. Колонии засевают в комбинированные дифференциально-диагностические среды (Клиглсра, Рсссела и др.). Выделенную лактозонегативную культуру идентифицируют на осно­вании изучения биохимических и антигенных свойств. Биохимическое тестирование проводят на различных дифференциально-диагностических средах или более совершенными методами - в системе API 20 Е, с помо­щью энтеротестов, "Enterotube'II Roche и др. Серологическая идентификация осуществляется с помощью агглютинирующих адсорби­рованных сальмонеллезных О- и Н-сывороток (см. с. 28).

С 3-й недели заболевания (нередко с конца 2-й) проводят повтор­ные высевы возбудителя из испражнений. Со 2-й недели заболевания возможно выделить возбудителя также из мочи, желчи, соскоба из ро­зеол, костного мозга, но, практически, это делают редко. Бактериоло­гическое исследование испражнений несколько отличается от исследования крови, поскольку этот материал содержит посторон­нюю микрофлору. Пробу испражнений разводят в десять раз физиоло­гическим раствором NaCl и далее надосадочную жидкость в соотношении 1:5 засевают на среды обогащения (среды, предназна­ченные для посева загрязненных материалов - селенитовый бульон или среду Мюллера). Затем делают пересев на чашки со средами Эндо, Плоскирева, или висмут-сульфит агаром. На двух последних значи­тельно подавляется рост посторонней микрофлоры, что способствует выделению возбудителя.

Как правило, одновременно с посевом на среды обогащения, про­бу испражнений засевают непосредственно на чашки со средами Плос­кирева или висмут-сульфит агара. Если на них вырастают колонии возбудителя, срок бактериологического диагноза становится на сутки короче. Выросшие подозрительные колонии - лактозонегативные на средах Эндо и Плоскирева и черные или коричневые на висмут-сульфит агаре - отсевают на комбинированные среды Клиглера, Рассела и др., т.е. дальнейшее выделение чистой культуры возбудителя и его идентификация проводится так же, как и при исследовании кро­ви.

Серологическая диагностика.

Начиная со 2-й недели заболевания (иногда с конца 1-й) брюш­ным тифом или паратифами проводят серологическое исследование сыворотки крови больного с целью обнаружения специфических ан­тител /AT/ - ставят реакцию агглютинации Видаля или реакцию не­прямой гемагглютинации /РНГА/. К этому времени в крови больного накапливаются АТ-агглютинины, причем в разгар заболевания обна­руживаются О- и: Н-агглютинины, а после выздоровления или после прививок надолго остаются только И-агглютинины. Это дает возмож­ность дифференцировать реакцию Видаля инфекционной природы от реакции прививочной или анамнестической путем постановки ре­акции раздельно с О- и Н-диагностикумами. Диагностический титр реакции Видаля у больного равен 1:200. Чтобы подтвердить диагноз в сомнительных случаях, проводят повторно постановку реакции у того же больного с интервалом около недели (парные сыворотки): при на­личии заболевания титр реакции возрастает.

Методика постановки реакции Видаля. Берут 4 ряда пробирок по 7 пробирок- в каждом ряду. В 5 пробирках каждого ряда готовят разведения сыворотки больного от 1:50 до ] :800 в объеме 1,0 мл. 6-ая пробирка каждого ряда - контроль Аг. 7-ая пробирка - контроль испы­туемой сыворотки. Затем во все 6 пробирок первого ряда вносят по 3 капли брюшнотифозного О-диагностикума, в 6 пробирок второго ряда брюшнотифозный Н-диагностикум, в пробирки третьего и четвертого ряда соответственно паратифозный А- и паратифозный В-диагностикумы. Инкубация при 37°С.

Предварительный учет через 2 часа инкубации, титр окончатель­но определяют через 18-24 часа. Результат оформить в виде таблицы.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) также широко при­меняется. Она более чувствительна, чем реакция Видаля и результат получают через 2-3 часа, а не через сутки, как при реакции Видаля. РНГА с брюшнотифозным О-диагностикумом позволяет выявить ост­рые формы брюшного тифа, что особенно ценно в диагностике лег­ких, абортивных форм у детей. Диагностическим титром О-антител считается разведение сыворотки 1:640. РНГА с брюшнотифозным Vi-диагностикумом ставят для выявления хронического бактерионоси­тельства, так как при формировании брюшнотифозного бактерионосительства характерно появление Vi-антител. Диагности­ческий титр реакции 1:40.

Наиболее точные результаты, позволяющие выявить специфичес­кие антитела в сыворотке больного, дает РНГА с эритроцитарными диагностикумами, содержащими отдельные О- и Н-антигенные рецеп­торы, присущие S.typhi (09 и Hd), S.paratyphi A(O2 и На) и S.paratyphi В (04 и Н6).

4. Факторы патогенности. Возбудители брюшного тифа, как и другие энтеробактерии имеют эндотоксин, ос­вобождающийся при разрушении бактерий.

У S.typhi имеется Vi-антиген, связанный с микрокапсулой и от­носящийся к К-антигенам. Это высокомолекулярный полимер, кото­рый состоит из соединенных между собой остатков N-ацетилгалактозаминуроновой кислоты. С наличием Vi-антигена свя­зывают повышенную вирулентность брюшнотифозных бактерий. Со­держащие Vi-антиген культуры S.typhi (обычно это штаммы, свежевыделенные от больных) называются V-формой, не имеющие его - W-формой. Культуры в V-форме агглютинируются анти-У1-сыворот-кой и не агглютинируются анти-О-сывороткой, так как О-антиген "мас­кирован" более поверхностно расположенным Vi-антигеном. После прогревания бактерий при 100°С в течение 30 минут О-агглютинабильность восстанавливается вследствие разрушения Vi-антигена. Этот антиген является рецептором дл брюшнотифозных Vi-фагов, на чем основано фаготипирование S.typhi.

У возбудителей брюшного тифа обнаружены фак­торы адгезии и колонизации. У них имеются факторы инвазии. Важной особенностью возбудителей является способность размно­жаться в макрофагах, что способствует их выживанию и распрост­ранению по всему организму.