Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”.

1.Выскажите свое предположение о диагнозе.

2. Оцените действия семейного врача.

3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.

4.Назначьте план подтверждения диагноза.

5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной.

1. Для того, чтобы поставить предположительный диагноз, кроме сбора жалоб и объективного состояния, нужно детализировать анамнез заболевания, были ли в анамнезе заболевания, которые могут сопутствовать ВИЧ инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии, туберкулез), попытаться узнать у пациентки анамнез жизни, а именно информацию о формах поведения, которые могут привести к заражению ВИЧ.

Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2Б (стадия первичных проявлений)

Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии неуточнённой этиологии.

Осложнения: ДН II ?

2. Неправильно трактовал симптомы (нетипичная картина для гриппа), не собрал эпид. анамнез.

3. Туберкулёз, ЦМВ-пневмонит, лимфома, пневмония (кандидозная, пневмоцистная), аспергиллез легких?

4. Скрининг: для стандартного скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа.

Подтверждение диагноза: для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный блот) и/или определение НК ВИЧ-1.

Лаб. обследование при подтверждённом диагнозе: исследование CD4+ лимфоцитов, исследование CD8+ лимфоцитов, количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека

5. Госпитализация в блок интенсивной терапии. Подтверждение истинного диагноза. Лабораторная диагностика. Консультация смежных специалистов (инфекционист, пульмонолог, психотерапевт/психиатр). После обследования - назначение оптимальной АРТ.

Брюшной тиф. Паратифы.

Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,  печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС,  вечером 40 -40,1ᵒС.  21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС.

            Диагноз и его обоснование

            В какую клиническую стадию болезни поступил больной

            Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание

            Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни

            Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию

Брюшной тиф, так как у больного заболевание начиналось постепенно, у него длительная лихорадка, явления интоксикации (бессонница, общая слабость, отсутствие аппетита), объективно - больной вял, адинамичен, бледный, живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,гепатоспленомегалия. Клиническая стадия - разрешения болезни (stadium decrementi), так как данная стадия начинается с 4 недели болезни. Заболевание сопровождалось температурной кривой типа Вундерлиха - небольшие суточные колебания (менее 1°) между утренней и вечерней температурой. Отрезок температурной кривой с 21 дня болезни называется амфибола. Лабораторная диагностика :гемокультура, копрокультура, уринокультура. Серологические реакции - РА Видаля, РНГА с эритроцитарными О- и Vi диагностикумами, РИФ с мечеными сыворотками к О– и Vi-антигенам, общий анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения), общий анализ мочи (незначительная альбуминурия, единичные эритроциты и лейкоциты). 

Сыпной тиф. Лептоспироз."

Больной 26 лет военнослужащий, спустя две недели после возвращения из района боевых действий на 3 день от начала болезни, обратился к врачу с жалобами на высокую лихорадку (с первого дня 38,8- 40,0оС), сильную головную боль, ломоту в суставах и пояснице. При осмотре выявлено: склерит, конъюнктивит, обложенный коричневым налетом язык, который дрожит при высовывании. Пульс 120 в мин. Ритмичен. АД 105/80 мм. рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Диагнозы возможных заболеваний

2. Перечислить необходимые методы лабораторного обследования в соответствии с наиболее вероятным диагнозом

3. Назначить патогенетическую терапию

4. Определить показания и выбор к назначению антибиотиков

Диагнозы: Сыпной тиф,  болезнь Брилла- Цинссера.

Наиболее вероятный диагноз - Сыпной тиф. Методы лабораторного обследования: лабораторно диагноз подтверждается в выявлением антител, для чего используется РСК, РНГА. РНГА имеет наибольшую ценность для серодиагностики, так как позволяет выявить не только суммарный титр антител, но и принадлежность их к классам иммуноглобулинов.

Патогенетическая терапия: проведение инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции белкового и водно-электролитного баланса с использованием кристаллоидных, коллоидных и белковых растворов.

Показание к антибиотикотерапии: т.к. сыпной тиф вызван бактерией Rickettsia prowazeki, необходимо провести антибиотикотерапию. Данные бактерии чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин). В случае непереносимости тетрациклинов - хлорамфеникол.

Комментарий:

Задание 1- патогенетическую терапию расписывайте. 

Шахтер поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечени, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. При поступлении состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛ1,68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. Со слов больного в шахте, где он работает очень много крыс.

            Предварительный диагноз. Обосновать диагноз

            Укажите специфические методы лабораторного исследования подтверждающие диагноз

            Принципы лечения

Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: острая печеночно-почечная недостаточность.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента: заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечение, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней.

-данных анамнеза жизни: в шахте, где работает пациент очень много крыс.

-объективных данных: состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился.

Острая печеночно-почечная недостаточность выставлена на основании:

-лабораторных данных: билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛТ 68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%.

-последние 2 дня не мочился.

Лабораторные методы диагностики: диагноз подтверждают с помощью реакций микроагглютинации ("золотой стандарт") и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. Экспресс-диагностика - ПЦР.

Лечение:

-госпитализация;

-постельный режим в течение всего лихорадочного периода, гигиенический уход, полноценное питание;

-этиотропная терапия: антибактериальная терапия - пенициллин и его производные;

-дезинтоксикационная терапия;

-осмотические диуретики (маннитол, 40% раствор глюкозы).

Комментарий:

Задание 2-госпитализация куда? 

"Иерсиниоз. Псевдотуберкулез."

1. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

5. Назначьте неотложную терапию

 

1.Дифференциальный диагноз необходимо проводить между сальмонеллезом, менингококковой инфекцией, чумой, туляремией, сибирской язвой.

2. Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма (септический вариант), тяжелой степени.

3. Генерализованная форма, септический вариант.

4.Тяжесть заболевания обусловлена развитием токсической нефропатии. 

5. -Дезинтоксикайионная терапия:Раствор Рингера, Альбумин, Натрия хлорида и глюкозы, Маннит.

-мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие.

2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Какой механизм заражения

3. Назовите клиническую форму

4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 

5. Меры личной профилактики

1. Диагноз: Псевдотуберкулез, генерализованная форма, легкой степени тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента: жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании.

-объективных данных: температура 38,1 ºС, гиперемия лица, кистей, стоп, мелкопятнистая сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащуая слепая кишка.

2.Механизм заражения- фекально-оральный.

3.Генерализованная форма.

4.Лабораторная диагностика включает бактериологический, серологический, иммунологический методы. Материалом для бактериологического исследования являются фекалии, моча, смывы из ротоглотки, сгустки крови. Но результат можно получить через 17-21 день.

Серологические методы: РА и РНГА, ПЦР.

5. Соблюдать условия хранения, приготовления продуктов, приобретать продукты только в проверенных магазинах и супермаркетах. Необходимо оградить пищевые продукты от доступа к ним грызунов, птиц, домашних животных. Целесообразно исключить из рациона сырую воду и молоко.

"Чума, туляремия, сибирская язва"

Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Каков механизм заражения больного

4.         Назначьте специфическое лечение

1.Диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелой степени.

Диагноз выставлен на основании:

-объективных данных: состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.

-бубонная форма, т.к. правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации.

-тяжелой степени, т.к. у него пиретическая  температура, выраженная тахикардия..

2. Клиническая форма болезни- бубонная.

3.Механизм заражения больного. Учитывая отсутствие анамнеза, заражение могло произойти трансмиссивным путем - через укус инфицированных блох, контактным --при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных животных; алиментарным - при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным - от больного легочной формой чумы.

4. Лечение:

-этиотропная антибиотикотерапия - стрептомицин, тетрациклины, левомицетин системно и местно, внутрь бубонов;

-патогенетическая терапия - дезинтоксикационные средства (натрия хлорид, декстроза, гемодез, реополиглюкин) и форсированный диурез (фуросемид);

-симптоматическая - жаропонижающие(парацетамол); 

-глюкокортикостероиды;

-улучшение микроциркуляции - пентоксифиллин;

-оксигенотерапия;

-витаминотерапия.

Комментарий:

Задание 1- необходимо указать механизм заражения данного больного(Вы перечислили все возможные, но это неверно, т. к. если брать аэрогенный или алиментарный пути, будет др. форма чумы) 

Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

3. Лечение.

1. Диагноз: Сибирская язва,  генерализованная (кишечная) форма, тяжелое течение.Осложнение: инфекционно-токсический шок.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови;

-данных анамнеза:больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул;

-объективных данных:общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет.

Кишечная форма, т.к. поражен ЖКТ.

2. План обследования

-ОАК  (нормо-лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз,  ускоренная СОЭ);

-ОАМ;

-биохимический анализ крови;

-бактериоскопический метод (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка;

-бактериологический метод ( выявление B.anthracis из крови, рвотных масс, кала);

- ИФА (выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG);

- ПЦР;

-Рентгенография брюшной полости.

3. Лечение:

-госпитализация в отделение интенсивной терапии;

-этиотропная антибиотикотерапия- пенициллин, ципрофлоксацин,доксициклин;

-специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин;

-патогенетическая терапия -  в/в солевые  сбалансированные растворы (трисоль, хлосоль, квартосоль), коллоидные растворы (полиглюкин, рефортан, реополиглюкин);

-симптоматическая терапия- жаропонижающие (парацетамол);

-глюкокортикостероиды;

-витаминотерапия;

-Местная терапия – обработка пораженного участка кожи растворами антисептиков.

Менингиты

Больной К., 22 лет, заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При поступлении состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Э - 4,0.10¹²\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.10⁹\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час.

1.Обосновать клинический диагноз.

2.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3.Принципы лечения больного

 

Диагноз:

Асептический менингит, тяжелой степени, острое течение.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб больного: заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной.

-объективных данных: состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского.

Асептитческий менингит, т.к. в анализе крови (Э - 4,0.10¹²\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.10⁹\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час) нет признаков гнойного воспаления.

Дополнительные исследования: люмбальная пункция и общий анализ спинномозговой жидкости – для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка, хлоридов, сахара).

Лечение: симптоматическое.

- возвышенное положение головы по отношению к туловищу; - профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок);

- дезинтоксикационная терапия -  раствор Рингера, Альбумин и глюкоза;

- при гипертермии  (38 – 39 град. С) парацетамол;

- при рвоте метоклопрамид;

- при головной боли кетопрофен.

Комментарии

Комментарий:

Вам необходимо заподозрить этиологию менингита(в данном случае описана клиника гриппа). Лечение неполное. 

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ЦИТОЗ 236 в 1 мм³

БЕЛОК 2723 мг/л

САХАР 1,02 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта ++

Лимфоциты 88%

Нейтрофилы 12%

Ликворное давление - 430 мм водного столба

прозрачность в норме

цитоз увеличен, белок выше нормы - белково-клеточная диссоциация. 

сахар снижен

хлориды снижены

лимфоцитов ниже нормы

нейтрофилов выше нормы

давление выше нормы 

Реакция Панди И Нонне-Апельта положительные

Диагноз: туберкулезный менингит.

Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.

3.Какой патогенез геморрагической сыпи.

4.Принципы лечения данного больного.

Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкемия, менингит, острое течение,тяжелая форма.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня;

-данных анамнеза жизни: пациенту 17 лет;

-объективных данных: состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

Менингококкемия, т.к. на коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза.

Менингит т.к. лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

В периферической крови можно обнаружить умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20,0--40,0 * 10^9 /л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилию, повышение СОЭ, тромбоцитопению.

Патогенез геморрагической сыпи: большую роль играет эндотоксин, высвобождающийся в большом количестве при гибели менингококков. Менингококковый эндотоксин - сильный сосудистый яд. При воздействии на эндотелий сосудов он вызывает микроциркуляторные расстройства (спазм капилляров, нарушение их проницаемости).

Лечение:

-постельный режим на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;

-диета – полноценная, легкоусвояемая пища;

-этиотропная терапия : антибиотики - Бензилпенициллин (препорат выбора- Ампициллин, Оксациллин,  Левомицетин,Цефтриаксон, Цефотаксим)

-дезинтоксикационная терапия- кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин;

-профилактика гипергидратации головного мозга-  мочегонные средства (фуросемид, или лазикс), маннитол.

-витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ;

-оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.

Комментарии

Комментарий:

Все верно, но обойдемся без УФО крови) 

 "Шигеллез. Амебиаз."

Пациент, 30 лет, житель Таджикистана, заболел за 7 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера 4 - 5 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. Неделю назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Какие изменения вы ожидаете увидеть  при ректероманоскопии

 

3. Определите тип течения болезни с последующим обоснованием.

4. Назначьте план обследования больного.

Диагноз:Хронический кишечный амебиаз, рецидивирующее течение, период обострения, легкой степени тяжести.

1.Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на дефекацию  7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. -данных анамнеза заболевания: заболел за 7 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера 4 - 5 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. -данных объективного исследования: при осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки.

Хроническый, т.к. пациент болеет более 3 месяцев.

Кишечная форма, т.к. в патологический процесс вовлечен  только толстый кишечник.

Рецидивирующее течение, т.к. пациент в промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно (есть периоды обострения и ремиссии). 

Период обострения, т.к. у пациента вновь появились клинические признаки заболевания.

Легкой степени тяжести, т.к. симптомы интоксикации выражены умеренно, температура до 38'C.

2.При эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются язвы величиной от 2 до 10 – 20 мм в диаметре, чаще всего на вершинах складок. Язвы имеют отечные, набухшие, покрытые края; дно может достигать подслизистой основы, покрыто слоем и некротическими массами. Язва окружена зоной (пояском) гиперемии. Слизистая оболочка, свободная от язв, выглядит малоизмененной, практически нормальной, но иногда может определяться небольшая отечность ее и гиперемия.

3. Рецидивирующее течение, т.к. пациент в промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно (есть периоды обострения и ремиссии).

4. 1)ОАК: анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

2) ОАМ

3) Биохимический анализ крови 

4) Основной метод обнаружения амёб - микроскопия нативных препаратов испражнений (важным для постановки диагноза амёбиаза является выявление большой вегетативной формы амёбы).

5) Ректероманоскопия 

6) Серологические реакции: РНИФ ИФА ПЦР.

 Пациентка поступила в стационар на 2-й день болезни с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, ломоту в суставах конечностей, жидкий стул и общую слабость. Заболевание началось повышением температуры до 38°С, появлением головной боли и болей в животе. Дважды была рвота. Спустя 3-4 часа от начала заболевания появился жидкий стул. Больная бледная, вялая, температура 38,9°С. Кожа сухая, без сыпи. Язык обложен коричневым налетом. Пульс 120 в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Определите степень тяжести болезни.

3. Укажите критерии степени тяжести.

4. Назначьте этиотропную терапию.

1. Диагноз: Острый шигеллез, колитический вариант, тяжелая форма.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациентки на схваткообразные боли в нижних отделах живота, ломоту в суставах конечностей, жидкий стул и общую слабость. Заболевание началось повышением температуры до 38°С, появлением головной боли и болей в животе. Дважды была рвота. Спустя 3-4 часа от начала заболевания появился жидкий стул.

-объективных данных: больная бледная, вялая, температура 38,9°С. Кожа сухая, без сыпи. Язык обложен коричневым налетом. Пульс 120 в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови. 

Острый, т.к. заболевание длится меньше месяца.

Колитическая форма, т.к. в патологический процесс вовлечен только толстый кишечник.

2. Степень тяжести - тяжелая.

3.Тяжелая, т.к. стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови. Больная бледная, вялая. Тахикардия 120 уд/мин.

4. Этиотропная терапия: назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5—7 дней — фторхинолонов (либо тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (ко-три-моксазол)).

 "Холера. Сальмонеллез"

У прибывшего из Одессы заболевание началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. При поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. В Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу.

 

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

Диагноз:Холера, легкое течение. Обезвоживание I степени.  

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза: в Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу.

- жалоб больного: началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. 

-данных объективного обследования: при поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. 

Обезвоживание I степени выставлено,  так как жидкий стул до 10  раз, рвоты не было.

План обследования:

1. Общий анализ крови (признаки сгущения крови, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов)

2. Общий анализ мочи. Контроль диуреза.

3. Электролитный состав, КЩС крови (гипокалиемия, гипохлоремия)

4. Мочевина, креатинин сыворотки крови

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. Бактериологический метод диагностики

Материал для исследования – испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, предметы, загрязненные этими «субстратами» (постельное или нательное белье больных).

Чистая культура холерного вибриона может быть выделена с прямого посева материала и в посевах со сред обогащения (среды с добавлением желчи). 

8.Серологические методы диагностики

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др., выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные. 

Подтверждение диагноза - бактериоскопический метод.

Неотложная терапия: 

-Госпитализация

-Режим- постельный

- Патогенетическая терапия. Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

-Этиотропная терапия. Антибиотик группы тетрациклинов - доксициклин или фторхинолоны - ципрофлоксацин.

Комментарий:

Задание 2- не копируйте ответы. Зачем назначать бак посев рвотных масс, если не было рвоты? 

Пациент заболел остро: повысилась температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль, боли в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . После промывания желудка рвота прекратилась, но сохранялись температура и частый стул.  При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен.   Живот вздут,  мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

3. Неотложная терапия.

Диагноз: Салмонеллёз. Гастроинтенстинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Тяжелая степень.

Диагноз и вариант течения выставлен на основании:

-Характерных жалоб: Заболелл остро с озноба, повышения температуры до 39,5°С, появилась сильная головная боль, боль в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . 

-Объективных данных: состояние больного тяжелое, бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен.   Живот вздут,  мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии.

Гастроинтестинальная форма, гастроэнетеритический вариант, т.к. первые часы заболевания преобладают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, озноб. В дальнейшем появлись боли в животе, тошнота, многократная рвота. Быстро присоединяется диарея. Испражнения водянистые. 

Тяжелая степень, т.к. у него развилось осложнение - инфекционно-токсический шок.

Осложнение- инфекционно-токсический шок выставлен на основании объективный данных : бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. 

Лечение.

-Важнейшей задачей является восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), нейтрализация и выведение токсинов из организма, нормализация микроциркуляции реологических свойств крови, что осуществляется путем введения парентерально кристаллоидных (растворы глюкозы, лактасоль) и коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин) или их сочетания.

- Для упирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.

-Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.)

-Диета стол №4.

Комментарий:

Задание 3- при сальмонеллезе шок смешанный. 

Грипп.ОРВИ.

Больной А., 25 лет, перенес грипп среднетяжелую форму. Лечился амбулаторно. Через 5 дней с момента заболевания чувствовал себя здоровым, еще через 2 дня в удовлетворительном состоянии выписан на работу. В первый же день на работе почувствовал себя плохо: появились разлитая головная боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошнота. Вынужден был уйти домой и вызвать СМП, которая доставила больного в неврологическое отделение. Состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная. Произведена люмбальная пункция: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы - 35%.

1.Правильно ли поступил участковый врач, назначив больному лечение на дому.

2.Причина ухудшения состояния больного. Обосновать.

3.Этиотропная терапия

1. Участковый врач поступил правильно, т.к. пациент перенес стреднетяжелую форму гриппа, а показаниями для госпитализации служат:

- Клинические:

1. Тяжелая и гипертоксическая формы гриппа;

2. Любые формы (легкие, среднетяжелые, тяжелые) с развившимися осложнениями;

3. Грипп у беременных;

4. Грипп у детей первых лет жизни;

5. Грипп у стариков;

6. Грипп у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном (хронические заболевания легочной системы, ЦНС, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые эндокринопатии, патология единственной почки, болезни крови, системные заболевания и т.д.).

- Эпидемиологические: проживание в общежитиях, гостиницах, пребывание в интернатах, тюрьмах, служба в рядах армии и т.д..

2. Причина ухудшения состояния- субарахноидальное кровоизлияние. 

Выставлено на основании:

-жалоб пациента на разлитую головную боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошноту;

-данных анамнеза: перенес грипп, среднетяжелую форму;

-объективных данных: состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная;

-исследования ликвора: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы - 35%.

3. Гемостатики - аминокапроновая кислота, викасол, фибриноген.

Комментарии

Комментарий:

Дз неверный. Наличие 60 клеток говорит в пользу менингита(гриппозного) 

Малярия

Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул.

1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2. Оцените степень тяжести заболевания

3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи?

4. Назначьте лечение

5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни?

1. Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Осложнения: острый гемолиз, острая почечная недостаточность.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациентки: заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего  температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи;

-данных анамнеза жизни: за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул;

-объективного обследования:  поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи.

2. Степень тяжести - тяжелая, т.к. у пациентки развились осложнения - острый гемолиз,острая почечная недостаточность.

3. Боли в поясничной области и уменьшение количества мочи свидетельствую о поражении почек (острая почечная недостаточность).

4. Лечение: 

-гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат;

-дезинтоксикационная терапия и лечение почечной недостаточности- осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови;

-при гипертермии выше 38,5С– парацетомол;

-гепатопротекторы (гептрал);

-анальгетики, витаминотерапия.

5. На начальных этапах эритроцитарной шизогонии в силу разновременного окончания тканевой шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер.

Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного -  температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.

1.Оцените имеющиеся  данные и сформулируйте клинический синдром

2.Обоснуйте предполагаемый диагноз

3.Какая информация дополнительно Вам необходима  для окончательного диагноза и для  определения его клинической формы , а также  тяжести заболевания?

4.Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5.Тактика ведения больного

1.Общетоксический синдром.

2.Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Менингизм.

Диагноз выставлен на основании:

-Жалоб пациента на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью;

-данных анамнеза жизни: работает матросом океанского рыболовного траулера;

-объективного обследования: При просмотре больного -  температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны.

3.Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови.

Для определения тяжести заболевания необходим контроль функции почек (мочевина, креатинин, электролиты, СКФ), печени (билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТ), гемостаза (коагулограмма).

4. Необходимо дифференцировать между другими видами малярии. А так же, беря во внимание такие клинические признаки, как характер начала заболевания, тип температурной кривой, наличие периодов апирексии, патологию со стороны внутренних органов, гемограмму, можно дифференцировать с брюшным тифом, острым бруцеллезом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом.

5. Лечение:

-гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат;

-дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор Рингера, декстран;

-при гипертермии выше 38,5С– парацетомол;

-анальгетики, витаминотерапия.

Герпес.Лайм.

Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные  паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая  клиническая стадия болезни

3.         Механизм заражения и название возбудителя заболевания

4.         Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию

1. Диагноз: Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекция. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациентов и объективных данных: появлени у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища  и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные  паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре;

-анамнеза заболевания: группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки,подвергались укусам насекомых.

2. Стадия ранней локализованной инфекции.

3.Механизм заражения- трансмиссивный. Возбудитель - Borrelia burgdorferi.

4.Этиотропная терапия проводится антибиотиками: доксициклин, тетрациклин, цефуроксим, азитромицин, альтернативные препараты - пенициллин, ампициллин, амоксициллин.

Больной, 23 лет, жалуется на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение.

При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе -  очаг отёка и  гиперемии  с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна.

1.Анализ клинических данных и формирование клинических синдромов.

2.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

3.Предварительный диагноз, обоснование

4.План подтверждения диагноза, ожидаемые результаты

5.Этиотропное лечение суточная и курсовая дозы .

6.Тактика ведения больного

1.Интоксикационный синдром, гепатолиенальный синдром, синдром лимфоаденопатии, синдром ангины.

2.  Наличие или отсутствие респираторного синдрома, боли в мышцах и суставах, были ли раньше подобные симптомы,  наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»; наличие провоцирующих факторов( психоэмоциональные стрессы,повышенная инсоляция), предраспологающих факторов ( иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания).

3. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение;

-объективных данных состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе -  очаг отёка и  гиперемии  с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна.

4. -ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х10⁹/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (увеличение от 10 до 50%).

-Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.

-Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение 

-Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.

-Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

5. Этиотропная терапия:

-ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса 5 раз в день в течение 10-14 дней;

-интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней.

6.Тактика ведения больного:

-госпитализация в инфекционное отделение;

-диета: стол № 5;

-этиотропная терапия;

-патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты- ибупрофен или  парацетамол;

-десенсебилизирующая терапия: хлоропирамин,или цетиризин, или  лоратадин;

-консультации оториноларинголога, дерматолога, онколога.

Толбняк.Ботулизм.

Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд.  Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин.,  пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.

1. Укажите причину ухудшения состояния

2. Обоснуйте диагноз

3. Показано ли дальнейшее введение ПБС

4. Поэтапная лечебная тактика

5. В каком отделении должен находиться больной

1. Анафилактический шок.

2. Ботулизм. Анафилактичнский шок.

Диагноз выставлен на основании:

-данных анамнеза заболевания: поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы;

-анафилактичнский шок, т.к. при подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд.  Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин.,  пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.

3. Дальнейшее введение ПБС возможно после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, затем вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии на нее реакции, - остальную дозу.

4. Тактика при анафилактическом шоке:

-Оценить состояние (ABCDE).

-Прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов.

- Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин.

-Уложить пациента и приподнять ноги. 

-Подача 100% кислорода.

-Венепункция  с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.

-Системные ГКС. Вводятся болюсно.

После выведения из анафилактичнского шока-лечение ботулизма:

-промывание желудка, очистительная клизма

-дезинтоксикационная терапия: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь, инфузионно-дезинтоксикационная терапия соединениями на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.).

-специфическая терапия: антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

-подавление жизнедеятельности возбудителя и предотвращение выработки токсинов - левомицетин.

5. Необходимо в экстренном порядке госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в инфекционное отделение.

Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Зб^о С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано.

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Обоснуйте предположительный диагноз.

3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию.

1. Судорожный синдром, интоксикационный синдром, синдром дисфагии и дизурии.

2. Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, средней степени тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-объективного исследования: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Зб^о С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано.

Средней степени тяжести, т.к. присутствуют характерные признаки заболевания (выражен тризм, сардоническая улыбка, дисфагия) с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр (я так думаю, что температура 3б-это 38 градусов, там опечатка в задаче), частота судорог не превышает 2 раза в час.

3. Необходимо выяснить данные анамнеза заболевания:

-наличие "входных ворот " - раны, ожоги, обморожения, укусы, хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи, хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.т.д.,;

-длительность инкубационного периода после провоцирующего фактора.

4.Этиотропная терапия: Основная- сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

-метронидазол - клиндамицин  -или доксициклин 

Комментарии

Комментарий:

Прививочный анамнез. Как понимать в соответствии с инструкцией? Вы на момент введения никаких инструкций не будете сидеть и изучать. 

Гепатиты