Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ

ЦИТОЗ   4 в 1 мм³/лимфоциты/

БЕЛОК 296 мг/л

САХАР 2,78 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л

Реакция Панди отр.

Реакция Нонне-Апельта отр.

Ликворноедавление - 290 ммводногостолба

Учитывая показатели СМЖ - менингизм(т.к. повышено ликворноедавление - 290 ммводногостолба).

Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.

3.Какой патогенез геморрагической сыпи.

4.Принципы лечения данного больного.

1.Диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия + менингит),тяжелое течение  Обоснование:  на основании жалоб (сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи,  лихорадки 38,9),также  спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня. Объективного обследования : температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.( выражен менингеальный синдром)

2.Изменения в периферической крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренное СОЭ, возможна тромбоцитопения.

3.Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы.

4.Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней.( показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики. К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.)  Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. ( вводят 40 – 50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза).  Мочегонных средств (фуросемид, или лазикс,  маннитола)  Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1 ,В2 ,В6 , глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу.

Задача 1

Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7^о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 ^о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.       

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Дайте классификацию болезни.

         4. Лечение

 

Задача 2

Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови.

При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.

Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.

3. Оцените данные лабораторных исследований.

• Задача 1 1. Предварительный диагноз: Острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести Обоснование: так заболевание началось остро с повышением температуры тела до 38,7о С, и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести 2. Возможные осложнения: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционно-токсический + дегидратационный) шоки,кишечное кровотечение,выпадение слизистой оболочки прямой кишки,перитонит,прободение кишечника,инвагинация. токсический мегаколон, дисбактериоз, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой,выпадение слизистой оболочки прямой кишки, пневмонии,миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Классификация. • Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:типичная колитическая;атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая). • Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:рецидивирующая; непрерывная. • Шигеллёзное бактериовыделение:субклиническое; реконвалесцентное. В данном случае: ОКИ,по типу(варианту): типичный колитический, по тяжести: среднетяжелая форма, по длительности :острое. 4.Стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15. Этиотропное лечение:фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки) Регидратационную терапия:применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного. Спазмолитики: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г три раза в сутки, Энтеросорбенты: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки. Ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинормв сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки). Эубиотикы (бифидумбактерина, би-фикола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5—10 доз в сутки в течение 3—4 нед.   Задача 2 1.Хронический кишечный амебиаз, стадия обострения, течение средней тяжести Обоснование:характерная клиническая картина : последнее обострение наступило 10 дней назад появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - Хронический кишечный амебиаз,течение средней тяжести . 2.Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат( признаки восполительного процесса). На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.( характерно для амебиаза) 3.При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Она обнаруживается в испражнений при амебиазе.

Задача 1.

Пациент  заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективно: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. За сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

Задача 2 . У пациента заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул. Заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования больного.

6. Лечение.

 

Задача 3. У пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2^о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

6. Неотложная терапия.

Задача 1.Холера,обоснование :заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективных данных: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. Эпидемиологического анамнеза: за сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко, таким образом можно выставить диагноз - холера.

2.При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле.

Общеклинические методы обследования: ОАК, гематокрит,электролиты (при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов)

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов

3.Патогенетическая терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь: глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.  При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

Задача 2.Сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант. 1.Обоснование: так как  у пациента началось 2.01,  остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул.Эпидемиологического анамнеза: заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. Таким образом можно выставить диагноз - сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант.

 2.Бактериологическое исследование: рвотные массы и/или промывные воды желудка, испражнения ,кровь , моча на сальмонеллы.   Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больно-го, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава.  В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. Более перспективно экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА.

3. Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. 

Задача 3.Холера,дегидратационный шок. 1. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2^о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047,  таким образом можно выставить диагноз - холера. 2.Дегидратационный шок. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз( потеря жидкости и электролитов),температура - 35,2^о С(гипотермия), Р-110 в минуту (тахикария), слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст (гипотония).В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047.(сгущение крови - повышение гематокрита,повышение плотности плазмы).

3.При дегидратации III—IV степеней  изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

Больной Р., 27 лет, заболел остро, с повышения температура до 40˚ С, сильной головной боли в лобно-височных областях, боли в конечностях, двухкратной рвота. На 2-й день на туловище, конечностых одномоментно появилась необильная пятнистая сыпь, не сопровождающаяся зудом, усилились мышечные боли в конечностях. На 3-й день госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура 40,1˚С. Лицо гиперемировано, бледный носо-губный треугольник. Склерит и конъюнктивит, пальпируются мелкие лимфоузлы шеи. Слизистая зева умеренно гиперемирована, зерниста. На коже туловища, конечностей довольно обильная, местами сливающаяся пятнистая сыпь. Со стороны внутренних органов без существенных отклонений от нормы. На 4-й день возникло расстройство чувствительности и слабость в нижних конечностях, в течение 5-го и 6-го дней- нарушение чувствительности и слабость распространились на верхние конечности. Начала развиваться очаговая неврологическая симптоматика: девиация языка, птоз, асимметрия лица, гнусавость голоса. Обнаружены патологические рефлексы, умеренно выраженные менингеальные знаки.

1.Предварительнй диагноз.

2.Лабораторная диагностика.

1.Предварительнй диагноз: Энтеровирусная инфекция?,энтеровирусный энцефаломиелит, с развитием синдрома Гиене-Барре,тяжелое течение.  2. ОАК( лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ). Вирусологический метод: исследование смывов из ротоглотки,кала.Серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более).  экспресс-диагностика: (РИФ, экспресс-тесты),ПЦР, исследование спинномозговой жидкости.

Комментарии

Комментарий: