Вопрос 2

У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.

При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

2.Предварительный диагноз, обоснование.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

1. Необходимо выяснить переболел ли пациент ветряной оспой. Были ли провоцирующие факторы, такие как постоянные нервные перенапряжения, переохлаждение,перегрев организма, инфекции, снижающие иммунитет, прием некоторых лекарственных препаратов  и тд. Необходимо выяснить какой вид экзантема имела изначально (ограниченные розовые пятна 2-5мм). Необходимо провести пальпацию регионарных лимфоузлов 

2. Опоясывающий герпес, так как описана характерная для него клиническая картина (острое начало заболевания с повышения температуры, болезненность и кожные высыпания в зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев). 

3. Ацикловир в/в капельно (суточную дозу 15-30мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида) или назначают таблетки по 800 мг 5 раз в сутки. Курс лечения 5 дней. Эффективность терапии более выражена при ее начале в первые 3-4 дня заболевания. Назначение ацикловира в первые 72 ч после появления сыпи ускоряет образование корок на 1-2 сут. и облегчает боль в остром периоде.

_________________________________

Столбняк. Ботулизм.

Больная заболела остро, когда появилась многократная рвота, резкая общая слабость, двоение в глазах, сухость во рту. Самостоятельно пыталась промыть желудок. Через 4 часа от начала болезни присоединились нарушение глотания, гнусавость голоса, одышка. Врачом СМП отмечены: Т 37,2 ◦С, акроцианоз, ЧДД 38/мин, дыхание поверхностное, пульс -120/мин, АД 115/70 мм рт. ст. В легких над всей поверхностью резко ослабленное дыхание. Язык сухой, с налетом. Сознание ясное, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, парез аккомодации с двух сторон. Глоточный и небный рефлексы отсутствуют. Менингеальные знаки отрицательные. Болевая и тактильная чувствительность не нарушены. Патологических рефлексов нет.

1. Выделите ведущие синдромы заболевания 2. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить 3. Обоснуйте предположительный диагноз 4. Обоснуйте степень тяжести 5. Объясните механизм неврологических нарушений

Ответ. Задача 1

1) гастроэнтерический, офтальмоплегический синдромы, неврологические нарушения, дыхательная недостаточность.

2) Что употребляла в пищу до начала заболевания.

3) Ботулизм, тяжелое течение, ДН 2 ст.

4) Тяжёлое течение характеризуется дыхательной недостаточностью, стремительное нарастание бульбарных расстройств и нарушение зрения; быстрое развитие дисфагии,гнусавости голоса.

5) блокирование выделения ацетилхолина в нервных синапсах. Задача2.Больной, 35 лет, поступил с диагнозом парез лицевого нерва. 13 дней назад при падении на землю получил ссадину в области носа. За медицинской помощью не обращался. При поступлении жаловался на затрудненное открывание рта, невозможность разжевывать пищу, болезненное подергивание мышц лица. Возбужден, лицо покрыто капельками пота. выражена сардоническая гримаса, резкий тризм, ощущение дискомфорта в горле при глотании, глазные щели D > Sправое веко полностью не смыкается, слезотечение, сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка. Заболевание началось 2 дня назад с тризма и пареза лицевого нерва. В дальнейшем симптомы не нарастали, состояние оставалось удовлетворительным, тонического напряжения новых групп мышц не наблюдалось.

1.Какие заболевания можно заподозрить у больного. 2.Какие дополнительные сведения необходимо получить. 3.Какое заболевание переносит больной 4.Наметьте план лечения больного.

Ответ. Задача 2

1) столбняк

2) наличие прививки от столбняка

3) паралитический столбняк Розе

4) противостолбнячная сыворотка + столбнячный анатоксин

миорелаксанты, дазепам, тщательная ревизия ссадины носа и волосистой части головы.

Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе.

1. Выделите ведущие синдромы

2. Обоснуйте предположительный диагноз

3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить

4. План обследования больного

5. Неотложные мероприятия

1. Офтальмоплегический, Миоплегический: острой дыхательной недостаточности 

2. Ботулизм, так для него характерны наличие офтальмоплегического синдрома в виде прогрессирующего нарушения остроты зрения, вплоть до амавроза; развитие острой дыхательной недостаточности; а также данные анамнеза (накануне ел копченую рыбу)

3. Необходимо узнать употреблял ли пациент продукты домашнего консервирования - грибы, овощи, рыба, мясо, сало и тд

4. Диагностика осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на питательные среды лепсин‑пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера).

5. Внутривенное введение противоботулинистической сыворотки, одновременно с проведением массивной дезинтоксикационной терапии (в/в капельно Гемодез)

Промывание желудка, очистительная клизма, солевые слабительные.

Назначение антибиотиков (левомицетин) для санации кишечника

При первых признаках наступления дыхательных расстройств больного следует перевести на ИВЛ