Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.

При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

2.Предварительный диагноз, обоснование.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

1. Анализ анамнестических данных (наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошлом, учет ГИ у членов семьи).

2. Продромальные признаки (головная боль, недомогание, t тела)

3. Перенесенные стрессовые ситуации, физические травмы, инфекционные заболевания. 

2.Предварительный диагноз, обоснование.

Опоясывающий лишай [herpes zoster],

Обоснование: заболевание началось после переохлаждения, появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

Этиотропные препараты можно разделить на три группы: 

1) этиотропные химиопрепараты - синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир), аналоги пирофосфатов (Фосфономуравьиная кислота), синтетическое комплексное производное пурина (Инозин пранобекс); 

2) препараты интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действия; 

3) индукторы интерферонов.

Этиотропные химиопрепараты из группы синтетических ациклических нуклеозидов являются препаратами выбора, препаратами 1-го ряда, при терапии ОГ и применяются у всех больных независимо от локализации и степени тяжести ОГ, как можно раньше.

Ацикловир: Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии cинтeтичecкиx нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирусов.  800 мг пять раз в сутки в течении 7-10 суток перорально.

Фамцикловир - противовирусный препарат, применяющийся для лечения острого ОГ с 1994 г. Механизм действия Фамцикловира идентичен ацикловиру. 500 мг три раза в сутки 7-10 суток перорально

Фосфономуравьиная кислота является препаратом 2 ряда, ингибирует синтез вирусной ДНК, применяется у больных с непереносимостью или аллергическими реакциями на синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир), а также с ацикловиррезистентностью. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч ) капельное введение препарата по 40-60-90 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Инозин пранобекс - противовирусный препарат назначают при опоясывающем лишае, в том числе рецидивирующем внутрь, после еды, по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза в день в течении 10 дней. Препарат обладает противовирусным и иммуностимулирующим действием. Препарат: 1) блокирует размножение вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц, 2) стимулирует активность макрофагов, активирует синтез цитокинов, пролиферацию лимфоцитов, увеличивает суммарное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и клеток НК. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений вирусных заболеваний, ускорению реконвалесценции, повышению резистентности организма.

Человеческий интерферон вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня.

Местная терапия заключается в:

- в соблюдении рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), 

- в применении спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантовая зелень, жидкость Кастеллани), - в применении противовирусных препаратов локального действия (мази ацикловир, эпервудин, диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, аммония глицирризинат), 

- в применении симптоматических препаратов, антисептиков (раствор перекиси водорода, настойка календулы, сок каланхоэ, борная кислота) и др. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозногеморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем.

Противовирусные препараты локального действия

Ацикловир – мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 5 раз в день, в течение 6-12 дней или до полного выздоровления. 

Эпервудин - мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 3-5 раз в день, в течение 6-12 дней. 

Аммония глицирризинат - противовирусное и иммуностимулирующее 39 средство для местного применения в виде спрея, местно. 

Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин применяют наружно в виде 1 % или 2 % мазь 3 раза в день до полного выздоровления.

Мази с интерфероном, содержащие 10 000-40 000 МЕ препарата в 1 г мази.

Интерферон альфа-2а рекомбинантный – противовирусный препарат для наружного применения содержит не менее 10000 МЕ, выпускается в виде мази на гидрогелевой основе, с добавкой поливинилового спирта, способствующего пленкообразованию при высыхании на коже. Препарат обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием. 

Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b (Виферон) - комплексный противовирусный препарат для наружного применения (мазь) с αтокоферола ацетат (в виде 5% масляного раствора). Обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием.

Комментарии

Комментарий:

Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе.

1. Выделите ведущие синдромы

2. Обоснуйте предположительный диагноз

3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить

4. План обследования больного

5. Неотложные мероприятия

1. Ведушие синдромы: 

1. Интоксикационный ( Жалобы на головную боль, головокружение, плохое общее самочувствие)

2. Офтальмоплегический (Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые.)

3. Гастроинтестинальный (тошнота, рвота)

2. Обоснуйте предположительный диагноз

Предположительный диагноз: Ботулизм (пищевой),  тяжелое течение, ДН II степени

Обоснование: Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. 

3. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить:

1. Затруднение при глотании пищи

2. Чувство "комка" в горле

3. Поперхивание

4. Состояние стула (жидкий/запоры)

5. Слабость

6. Бессонница

7. Чувство нехватки воздуха, стеснения, боли в груди

8. Контактные данные приятеля у которого он брал копченую колбасу, кабачковую икру, спирт для проверки его продуктов на наличие ботулизма

4. План обследования больного

1.Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:  умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ

2. Общий анализ мочи:  снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия

3. Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина

2. Специфическая лабораторная диагностика: 

1. Обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; 

2. Выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиновогрибную, бульон Хоттингера и др.).

3.Инструментальные исследования: 

1. УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомеегалия

2. ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

3. Рентгенография органов грудной клетки: наличие признаков пневмонии при осложнении.

4. Консультации:

1. Офтальмолога

2. Невролога

3. Кардиолога

5. Неотложные мероприятия

1. Промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

2. При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

3. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации: 

1. Применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь

2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз 

Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин. 

Сыворотку вводят однократно, в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения.

Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона

Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Комментарии

Комментарий: