Задача 3

Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2. План дополнительных исследований

3. План лечения

Задача 1.

1.предполагаемый диагноз и его обоснование

Острый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом)

2.План дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ)

3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина)

4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и HEV.)

Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV)

5. УЗИ печени

3.Тактика ведения

1. Постельный режим

2. Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы  и полиионных растворов.

4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е  (про протоколу ) не применяется

5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6. Витаминотерапия 

Задача 2 

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Вирусный гепатит А 

Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого  вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С.

2. План дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и его фракции, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, белковый состав)

3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина)

4. ПЦР для обнаружения РНК HAV  ( Возможно также для исключения вирусного гепатита С ПЦР для определения РНК HСV)

5. УЗИ печени

3. План лечения

1. Постельный режим

2. Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы  и полиионных растворов.

4. Этиотропная противововирусная терапия  (про протоколу ) не применяется

5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6. Витаминотерапия 

Задача 3

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение

Обоснование: в анамнезе- протезирование зубов, наличие преджелтушного периода с астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией  III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза.

2.План дополнительных исследований

1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи.

2. ПЦР для определения ДНК HBV

3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени

3.План лечения

1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей

2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами

3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы)

4. Поддержание артериального давления (допамин)

5.  При явлениях нарушения гемостаза- викасол

6. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны.

7. При развитии дыхательной недостаточности- инагляции кислорода/ИВЛ

8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

…….