В  Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Укажите осложнение и его причину

            Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике  в этот период болезни

            План обследования больного

            Лечение данного больного

1.Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести, острое течение.

Основываясь на данных анамнеза заболевания: постепенное развитие заболевания, которое сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню, перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета объективных данных: температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перитонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см., можно предположить  диагноз "брюшной тиф, типичная форма, острое течение". Тяжелая форма, так как есть осложнение в виде внутреннего кровотечения, выраженность интоксикационного синдрома более 14 дней, выражена гепатомегалия.

2. Осложнение: внутреннее кровотечение. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к кровотечению. 3. Для третьей недели характерна стадия грязных язв:  отторжение некротических участков, образование язв, покрытых некрозом.

4. План обследования:  а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи; в) бактериологический метод диагностики для обнаружения бактерий в крови, моче, кале; исследование желчи после 15 дня нормальной температуры. г) серологический метод диагностики реакция Видаля, РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi‑антигенов.

5. Госпитализация в инфекционных стационар. Соблюдение охранительного режима. Обеспечить холод на живот, ограничить прием жидкости до 500 мл, не кормить 10-12 часов (после купирования кровотечения  диета №2,4)  Введение 0.9% NaCl, желатиноль, плазма Гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота Этиотропная терапия: левомицетин в период температуры и 10 дней без температуры

Комментарии

Комментарий:

При выборе этиотропной терапии предпочтение отдается ципрофлоксацину. 

Больной 26 лет военнослужащий, спустя две недели после возвращения из района боевых действий на 3 день от начала болезни, обратился к врачу с жалобами на высокую лихорадку (с первого дня 38,8- 40,0оС), сильную головную боль, ломоту в суставах и пояснице. При осмотре выявлено: склерит, конъюнктивит, обложенный коричневым налетом язык, который дрожит при высовывании. Пульс 120 в мин. Ритмичен. АД 105/80 мм. рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Диагнозы возможных заболеваний

2. Перечислить необходимые методы лабораторного обследования в соответствии с наиболее вероятным диагнозом

3. Назначить патогенетическую терапию

4. Определить показания и выбор к назначению антибиотиков

Шахтер поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечени, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. При поступлении состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛ1,68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. Со слов больного в шахте, где он работает очень много крыс.

            Предварительный диагноз. Обосновать диагноз

            Укажите специфические методы лабораторного исследования подтверждающие диагноз

            Принципы лечения

1) 1. Сыпной тиф, средняя степень тяжести. Дифференцировать можно с гриппом, ОРЗ, лептоспирозом

2. Общий анализ крови Серологическое исследование: РНГА,РСК,РНИФ с моноклональными антителами,ИФА, ПЦР 

3. Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом Дезагреганты для профилактики тромбообразования Анальгетики Седативные препараты Антикоагулянты

4. Антибиотики: тетрациклины: Доксициклин Левомицетин

2) 1. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень. Осл: почечно-печеночная недостаточность На основании эпидем. анамнеза: работает шахтером, в шахте много крыс; анамнеза заболевания: заболевание началось остро, после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечение, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней; объективного осмотра: вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился; лабораторных исследований: Билирубин на 8 день болезни общий 425 мкмоль/л, свободный 175 мкмоль/л, АЛТ,68 мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60 мг/%, креатинин 600мг/+%, можно предположить диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.

2. Общий анализ крови, мочи Биохимический анализ крови Бактериоскопическое исследование  Бактериологическое исследование  Серологическое: РМАЛ, РСК, РНГА, ИФА, ПЦР Биологический метод Материал для исследований: кровь, моча, ликвор 3. Этиотропная терапия: Антибиотики: пенициллины (Бензилпенициллин, Ампициллин), Цефалоспорины. Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом Дезагреганты для профилактики тромбообразования

Комментарии

Комментарий:

Задание 1-пункт 4 нет ответа каковы показания ? 

1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней  обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС.

Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой  за неделю до заболевания родителей наблюдалось  кратковременное  (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись  симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение  СОЭ.  Заболевание  длилось около  полугода. Выздоровление полное.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм     заражения, наиболее вероятный путь и факторы инфицирования)

3. Каков патогенез желтухи

4. Лабораторные методы подтверждения диагноза

5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения

 

2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке.  Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного.

1. Установите предварительный диагноз

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

4. Лабораторная диагностика

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

1)1. Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение На основании эпидем анамнеза, Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались; анамнеза заболевания: Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС., можно предположить диагноз:  Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение 2. источник инфекции:свиньи, крупный рогатый скот, грызуны, человек больной или носитель  механизм заражения: фекально-оральный, путь передачи: пищевой, может быть бытовой, водный 3. В печени формируются псевдотуберкулезные очаги - "гранулемы", происходят дистрофические изменения в результате чего возникает желтуха. 4.Серологические методы исследования крови: РА, РИГА Бактериологическое исследование кала 5. Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Пефлоксацин ( курс лечения заканчивать не ранее 10-12 дней после нормализации температуры); Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования кала.

2) 1.Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение. На основании анамнеза заболевания: заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале.Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного; можно предположить диагноз: Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение. 2. Вторично-очаговая форма: синдром Рейтера ( уретрит, конънктивит, артрит) 3. Бактерии проникают в кровь (бактериемия, токсинемия), далее могут попать в паренхиматозные органы с формированием некротических очагов, микроабсцессов, дистрофических изменений. 4. Серологические методы исследования крови: РА, РИГА Бактериологическое исследование кала 5. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) Консультация хирурга по поводу эрозивного проктита, офтальмолога, уролога

Комментарии

Комментарий:

Задание1- Иерсиниоз, генерализованная форма(илеит, гепатит, лимфаденопатия, полиартрит), средней тяжести. 

При обосновании диагноза указывать опорные признаки, не стоит копировать все условие задачи.

К лечению:гепатопротекторы, т.к. фторхинолоны обладают гепатотоксическим действием(явления гепатита уже имеются) 

Обследование: ИФА, РА, РНГА, РСК с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. Посев мочи на иерсинии

Нет ответа в отношении диспансерного наблюдения

В задании 2- замечания аналогичные. Наиболее вероятен дз иерсиниоз

У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить.

3. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз.

4. План лечения.

Рабочий совхоза поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевани пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу. Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита, больной умер. На вскрытии выявлена гиперплазия лимфатических узлов брыжейки с гнойным расплавлением в центре одного из них. Свежий фибринозно-гнойный перитонит.

            1. Предварительный диагноз. Обоснование

            2 .Клиническая форма болезни

            3. Механизм заражения

            4. Лечение

1) 1. Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести.

На основании эпид. анамнеза: работает фельдшером, анамнеза заболевания:заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный; можно предположить диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести. 2. Нужно узнать у больного про контакты с больными животными, если да, больных животных нужно изолировать, их трупы и зараженные объекты - сжигать. Так же необходимо выяснить о предварительной вакцинации. 3. Бактериоскопический, бактериологический методы, иммунофлюоресцентный метод, аллергологическая диагностика - внутрикожная проба с антраксином (положительная после 5 дня) Материал: содержимое везикул и карбункула. 4. Антибиотикотерапия (Пенициллины) совместно с противосибиреязвенным иммуноглобулином.

2) 1. Абдоминальная форма туляремии, тяжелая степень, острое течение. На основании анамнеза заболевания: поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевания пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу( эпид. анамнез). Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита; можно предположить абдоминальную форму туляремии, тяжелой степени, острое течение. 2. Абдоминальная (желудочно-кишечная форма). 3. Алиментарный: через употребление воды, инфицированной выделениями грызуна. 4.  Так как у больного развился перитонит, следовало перевести больного в отделение интенсивной терапии и реанимации; консультация хирурга; Антибиотикотерапия: Стрептомицин, (Гентамицин, Тетрацикин, Цефтриаксон); Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез

Больного, 60 лет, в течение 8 дней беспокоила умеренная головная боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера, за мед. помощью не обращался. На 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки.

Данные патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Укажите наиболее вероятный путь проникновения возбудителя в полость черепа

1. Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит На основании жалоб на  умеренную головную боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера можно предположить гайморит. Так как за мед.помощью не обращался и, беря во внимание анамнез заболевания: на 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. На основании лабораторных исследований: Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки, а также подтверждением патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость, можно предположить диагноз:  Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит.

2. Пути проникновения в полость черепа может быть гематогенный, лимфогенный, по продолжению, периневральный так как у больного гайморит наиболее возможный путь проникновения гематогенный и лимфогенный. 

Комментарии

Комментарий: Дз верный, только менингит вторичный, этиология согласно бак посеву ликвора. 

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ 

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ

ЦИТОЗ 236 в 1 мм³

БЕЛОК 2723 мг/л

САХАР 1,02 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л

Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта ++

Лимфоциты 88%

Нейтрофилы 12%

Ликворное давление - 430 мм водного столба

Анализ СМЖ: цвет в норме, цитоз увеличен, белок увеличен, сахар снижен, хлориды снижены, давление увеличено, реакции Панди и Нонне-Апельта "++" - заметная опалесценция, преобладает белково-клеточная диссоциация  По данным исследования ликвора можно предположить серозный (туберкулезный) менингит.

У больного, 19 лет, в течение 3-х дней наблюдался насморк, небольшие боли в горле при глотании. На 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Произведена люмбальная пункция, жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Перечислить дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение.

1. Менингопокковая инфекция, менингококкцемия, тяжелая степень. На основании анамнеза заболевания и объективного обследования: на 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, а также лабораторных исследований: люмбальная пункция: жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный, можно предположить диагноз: Менингопокковая инфекция, менингококкцемия.

2. Бактериологический метод ( материал - слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей) Серологический метод: РНГА, ИФА, ПЦР

3. В первый день - Левомицетин, последующая терапия - пенициллины с Дексаметазоном  Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с форсированным диурозом витаминотерапия: С,В1,В2,В6, АТФ,глутаминовая кислота, кокарбоксилаза

Комментарии

Комментарий:

Посев крови на менингококк. 

Не понятно, что за последующая терапия пенициллинами с дексаметазоном? 

Задача 1

Пациент обратился с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать, скудный), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39° С. Заболел остро. При осмотре: состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. АД - 90\60 мм рт. ст.. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько втянут по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы, ложные позывы

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.       

2. Укажите методы лабораторной диагностики.

         3. Перечислите стадии патогенеза.

         4. Назначьте этиотропную терапию.

 

Задача 2

Пациент, житель Ирана,  заболел постепенно, когда появилась незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки. Общее состояние заметно не нарушилось. В течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, худеет, ремиссии отсутствуют. Не лечился. Объективно: больной со сниженным питанием, Кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД—90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи.

Ректороманоскопия: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена.

Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л.

1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния.

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Назначьте этиотропную терапию.

I. 1) Шигеллёз, типичная форма, колитический вариант, тяжелая степень тяжести. На основании жалоб: резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать, скудный), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39° С; данных объективного обследования: состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. АД - 90\60 мм рт. ст.. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько втянут по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы, ложные позывы, можно предположить диагноз: Шигеллёз, типичная форма, колитический вариант, тяжелая степень тяжести.

2) Лабораторная диагностика: бактериологическое исследование (материал для исследования - калловые и рвотные массы) серологический метод: ИФА, РПГА, РНГА, РАЛ, РИФ, РСК, ПЦР копрологическое исследование 3) Патогенез: 1. Проникновение бактерий в энтероциты тонкой кишки, где выделяют энтеро- и цитотоксины, а при разрушении - эндотоксины 2. Энтеротоксины активируют аденилатциклазу, что способствует накоплению жидкости и электролитов в кишечнике. 3. При повреждении бактериями фагоцитов выделяются БАВ, нарушаюется микроциркуляция в кишечной стенке, происходит нарушение функций кишечника и усиливается интенсивность воспаления. 4. Воспалительные изменения слизистой, нарушения иннервации проявляется спастическими болями в животе, приводит к задержке содержимого в верхних отделах кишечника.

5.Судорожные сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки привозит к тенезмам и ложным позывам к дефекации.

4) Этиотропная терапия: фторхинолоны: Ципрофлоксацин  Препараты резерва: цефалоспорины 3 поколения: Цефтриаксон

II. 1) Кишечный амебиаз, хроническое тяжелое рецидивирующее течение, осложнившееся амебным абсцессом печени? Кахексия?

На основании жалоб: незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки, анамнеза заболевания: в течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, худеет, ремиссии отсутствуют. Не лечился; объективного обследования: больной со сниженным питанием, Кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД—90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи; данных ректороманоскопии: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена, можно предположить диагноз: Кишечный амебиаз, хроническое тяжелое рецидивирующее течение.  Данные лабораторных исследований: Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л. и объективного обследования: Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, позволяют предположить амебный абсцесс печени. 2) Тяжесть состояния обусловлена наличием осложнений со стороны печени (абсцесс?) в результате запущенного процесса, связанного с отсутствием своевременного лечения. 

3) Данные лабораторных исследований: общий БР и АЛТ увеличены, что свидетельствует о поражении гепатоцитов.

4) Этиотропная терапия: Метронидазол 20-дневный курс Йодохинола, затем 5-10 дней Дилоксанида Фуроата 

Комментарии

Комментарий:

Задание 2- Диагноз верный.Осл:амебный гепатит. Да, нельзя достоверно исключить абсцесс без УЗИ или КТ

Задача 1.  Пациент заболел остро после употребления в пищу длительно хранившихся яиц. Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С.

Жидкий стул был в течение 3-х дней. В последующие дни состояние оставалось тяжелым: высокая температура, интоксикация, в крови: лейкоцитоз(12,5 х 10⁹), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%).  На 5-й день болезни на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи. Содержание билирубина в крови 60,2 ммоль/л. Улучшение наметилось только на 4-й неделе заболевания. Всего лихорадочный период продолжался    25 дней.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

 

Задача 2.  Пациент  заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6^о С. За 2 дня до заболевания приехал из Индии.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования больного.

3. Лечение.

 

Задача 3.  У пациента через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области.  Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

3. Неотложная терапия.

I. 1) Предварительный диагноз: Сальмонеллёз. Генерализованная форма. Септикопиемический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение. На основании эпид. анамнеза: употребление в пищу длительно хранящихся яиц; жалоб: тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С; данных лабораторных анализов: лейкоцитоз(12,5 х 10⁹), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%); объективного обследования: на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи, можно предположить диагноз: Сальмонеллёз. Генерализованная форма. Септикопиемический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение.

2) 1. бактериологический метод для выявления возбудителя, материал: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, дополнительно исследуют посевы дуоденального содержимого, кровь, мочу, так как генерализованная форма. 2. серологический метод: РА (исследование парных сывороток), РПГА, ПЦР 3. Общий анализ крови

3) Лечение: госпитализация в инфекционный стационар Антибиотики: фторхинолоны: Ципрофлоксацин Энтеросорбенты Полиионные растворы для регидратации Ферменты: Фе-стал

II. 1) Холера, легкая степень тяжести, острое течение. На основании эпид.анамнеза: больной 2 дня назад вернулся из Индии, жалоб: заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты; объективного обследования: живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6^о С, можно предположить диагноз: Холера, легкая степень тяжести, острое течение. 

2) 1. бактериоскопический метод: материал для диагностики: испражнения и рвотные массы; 2. бактериологический метод: до антибиотикотерапии 3. серологический метод: РА с противохолерной О1-сывороткой и типовыми О1-сыворотками Инаба и Огава - для определения вида и биовара; ПЦР; иммунофлюоресцентная диагностика

3) Лечение: Госпитализация в инфекционное отделение 1. Реминерализация и регидратационная терапиядо прекращения диареи, появления стула калового характера, восстановления почасового диуреза. Глюкозо-солевые растворы: Регидрон. 2. Этиотропная терапия: тетрациклины:Доксициклин ; фторхинолоны: Ципрофлоксацин 3. Энтерол 4. После отмены Энтерола -  эубиотики: Бифидумбактерин 5. Выписка после клинического выздоровления, после  отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и 1 отрицательного исследования желчи. III. 1)Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтерический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение.  На основании эпид.анамнеза: употребления в пищу студня домашнего приготовления; жалоб: через 4 часа после употребления  студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул (жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови), отсутствие мочи; объективного обследования: возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области.  Судороги мышц ног, можно предположить диагноз: Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтерический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение.

2) Инфекционно-токсический шок. В результате нарастания эндотоксина в крови происходит активация аденилатциклазы и гуанилатциклазы энтероцитов с нарастанием БАВ внутриклеточно, что приводит к дегидратации и деминерализации, а затем к гипоксии, ацидозу и олигурии. 

3) Неотложная терапия: госпитализация в инфекционный стационар Промывание желудка Изотонические полиионные кристаллоидные  растворы в/в струйно до ликвидации шока, затем капельно Индометацин - для купирования интоксикации Противосудорожная терапия: Диазепам Антибиотики: фторхинолоны: Ципрофлоксацин

Комментарии

Комментарий:

Задание 3-Шок смешанный(гиповолемический+инфекционно-токсич)