Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

71

проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.

В апреле 2022 года SAGE (Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации ВОЗ) проанализировала последние фактические данные и пришла к выводу, что однократная доза вакцины против ВПЧ обеспечивает надежную защиту от ВПЧ, сопоставимую с графиком приема двух доз.

SAGE рекомендует обновить графики вакцинации против ВПЧ следующим образом:

Одна или две дозы для девочек в возрасте 9-14 лет;

Одна или две дозы для молодых женщин в возрасте 15-20 лет;

Две дозы с интервалом в 6 месяцев для женщин старше 21 года.

Лица с ослабленным иммунитетом, в том числе ВИЧ-инфицированные, должны получить три дозы, если это возможно, а если нет, по крайней мере две дозы. Имеются ограниченные данные относительно эффективности однократной дозы в этой группе.

По мнению SAGE вариант одноразовой дозы вакцины является менее дорогостоящим, менее ресурсоемким и более простым в применении. Это облегчает проведение кампаний по наверстыванию упущенного для разных возрастных групп, уменьшает проблемы, связанные с отслеживанием девочек для получения их второй дозы, и позволяет перенаправить ресурсы на другие приоритеты в области здравоохранения. Эта рекомендация по однократному введению может ускорить достижение цели - к 2030 году вакцинировать 90% девочек в возрасте до 15 лет.

В РФ вакцинация против ВПЧ не включена в национальный календарь прививок.

Вторичная профилактика рака шейки матки

Вторичная профилактика рака шейки заключается в проведении скрининга. (см. стр. 20)

Рис. 37 Вакцина Гардасил. (studfile.net)

72

ЭКТОПИЯ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Эктопией называются участки цилиндрического эпителия на поверхности экзоцервикса вокруг наружного зева. Это очень распространенное физиологическое явление на шейке матки.

Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена в МКБ-10 как заболевание, так как является физиологическим состоянием.

Эпидемиология

Эктопию выявляют у 38,8% женщин и у 49% гинекологических пациенток. Наиболее часто, более 50%, эктопию цилиндрического эпителия наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.

Этиология и патогенез

Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия на экзоцервикс считают нормальным этапом развития шейки матки. При рождении у большинства девочек на влагалищной части шейки матки имеется небольшой участок муцинпродуцирующего цилиндрического эпителия. К концу первого года жизни шейка матки начинает удлиняться, и переходная зона стыка эпителиев смещается по направлению к наружному зеву.

После менархе формируется физиологическая эктопия за счет смещения цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. У подростков и женщин раннего репродуктивного возраста эктопию рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии при беременности (ectopia gravidarum) также считают физиологическим состоянием.

При достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев визуализируется на уровне наружного зева. Цилиндрический эпителий является гормонозависимым, и любая эстрогенная стимуляция способствует перемещению цилиндрического эпителия на поверхность экзоцервикса. Поэтому эктопия может сохраняться и в репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла.

Клинические проявления

Клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются патогномоничными.

73

Неосложненная форма эктопии не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего ее диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.

При осложненной форме эктопия сочетается с воспалительными процессами шейки матки (экзо- и эндоцервицит). При цервиците эктопия может быть вторично изменена в результате воспаления: слизистая оболочка шейки матки выделяет щелочную слизь, которая, проникая в кислую среду влагалища может, вызвать гиперсекрецию, сопровождающуюся вторичным воспалением.

Диагноз врожденной эктопии цилиндрического эпителия устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.

При постановке диагноза приобретенной эктопии цилиндрического эпителия учитывают ее появление на ранее неизмененной шейке матки.

Диагностика

Осмотр шейки матки в зеркалах

Для диагностики эктопии используют осмотр с помощью зеркал. Вокруг наружного зева выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями, от розового до ярко-красного цвета (эритропалакия).

Расширенная кольпоскопия

Без уксусной кислоты будет видно только красное пятно (эритроплакия). (Фото 4) После нанесения 5% раствора уксусной кислоты на поверхности можно различить мелкие или более крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия (вероятно, в результате разбухания или коагуляции белка под действием уксусной кислоты). После обработки 5% раствором уксусной кислоты необходимо подождать приблизительно 0,5 мин, пока «виноградинки» не проявятся особенно четко. (Фото 5) Иногда они быстро исчезают. По сравнению с окружающим многослойным плоским эпителием уровень цилиндрического эпителия может быть ниже. Интенсивный красный цвет эктопии меняется на розовый. Граница плоского и цилиндрического эпителия обычно четкая, имеет ступенчатый характер. Внимательное исследование границ позволяет выявить участок ЗТ. При использовании раствора Люголя наблюдается йод-негативность эктопии.

Врожденная и приобретенная эктопии кольпоскопически имеют одинаковую картину.

При беременности и приеме противозачаточных средств в эктопии могут появиться отечные полипозные изменения в виде гиперплазированных

74

длинных сосочков. (Фото 6) Из-за сильного разрастания сосудов иногда диагностика также затруднена.

В подобных ситуациях необходимо повторять кольпоскопические осмотры и цитологические исследования через небольшие промежутки времени.

Лечение

Не рекомендуется лечить неосложненную эктопию цилиндрического эпителия.

Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, так как эктопия является вариантом нормы. Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ вызывает искусственное смещение зоны трансформации в канал шейки матки, что затрудняет дальнейшую диагностику этой зоны.

Показано наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. При эктопии и наличии персистирующей инфекции - противовоспалительное лечение с учетом выявленного возбудителя.

Фото 4 Красное пятно - эритроплакия

Нерожавшая женщина 20 лет. Снимок без применения 5% раствора уксусной кислоты. На задней губе маточного зева красное пятно, которое при макроскопическом осмотре диагностируется как эритроплакия. В кольпоскопической номенклатуре такого термина нет. Дифференциация невозможна. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

75

Фото 5 Эктопия – цилиндрический эпителий Нерожавшая женщина 26 лет. Мелкозернистый цилиндрический эпителий четко проявляется только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты. Она устраняет примеси слизи коагуляцией и выпадением белка. Граница нормального плоского эпителия всюду хорошо обозначена. Если пациентка не предъявляет жалоб, это состояние считается абсолютно физиологическим. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

Фото 6 Полипозная синюшная эктопия Пациентка 25 лет. Крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия отечны и частично окрашены в синеватый цвет. Прилежащий плоский эпителий тоже синеватый. Подобные пролиферативные изменения на шейке матки появляются во время беременности и при приеме гормональных контрацептивов. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

76

ЭКТРОПИОН

Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на экзоцервикс. Слизистая оболочка смещается вместе с криптами и внутренними рыхлыми слоями стромы шейки матки.

Эпидемиология

Среди доброкачественных заболеваний шейки матки посттравматический эктропион занимает 15,3-54,9%.

Этиология и патогенез

Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов.

Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках. Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Складки вывернутого участка канала шейки матки имеют вид еловых ветвей, направленных к зеву. Эктропион также может подвергаться процессу метаплазии, в результате чего при проведении кольпоскопии можно обнаружить зону трансформации.

Нарушение анатомической целостности цервикального канала при рубцовой деформации шейки матки, отсутствие слизистой пробки вызывают нарушение барьерной и запирательной функций шейки матки, что может оказывать существенное влияние на фертильность женщин, течение повторной беременности.

Клинические проявления

Не имеет специфических клинических проявлений и обычно выявляется при профилактическом осмотре.

Диагностика

Осмотр шейки матки в зеркалах

Для диагностики эктропиона используют осмотр шейки матки при помощи зеркал: рубцы на месте бывших травм, деформация шейки разной

77

степени, выворот цилиндрического эпителия цервикального канала со складками в области передней или задней губы шейки матки. Эктропион манифестирует и выглядит преувеличенно крупным при осмотре в зеркалах и давлении на своды влагалища. В реальной жизни архитектоника нижних половых путей позволяет шейке матки при наличии эктропиона находиться в сомкнутом состоянии, что является вариантом нормы.

Расширенная кольпоскопия

Эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия со складчатостью слизистой оболочки цервикального канала в виде «еловых ветвей», покрытых метапластическим эпителием. При врожденном эктропионе складки располагаются равномерно, при посттравматическом эктропионе - хаотично. Эктропион чаще расположен на передней губе шейки матки, обнаруживаются очаги гипертрофии слизистой оболочки. Иногда по периферии определяют ЗТ с закрытыми и открытыми протоками желез.

Наиболее тяжелые изменения выявляются при резкой деформации шейки матки.

Биопсия

Для уточнения диагноза может быть проведена прицельная биопсия из пораженных участков шейки матки под контролем кольпоскопии и гистологическое исследование биоптата.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с эктопией. При частичном выведении влагалищного зеркала эктропион меняется в размере и частично складывается, шейка матки приобретает физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется в размере.

Лечение

Небольшой неосложненный эктропион лечения не требует.

При наличии выраженного эктропиона в сочетании с хроническим цервицитом выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (радиоволновую, лазерную, электрическую), которые можно проводить в амбулаторных условиях.

При выраженных разрывах шейки матки, грубой рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом рекомендованы реконструктивнопластические операции.

78

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) эпителиального покрова, выстилающей влагалищную часть шейки матки.

Эпидемиология

Истинная эрозия встречается редко и проявляется очаговой десквамацией многослойного эпителия, ее выявляют у 0,5% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет 5-10%.

Этиология и патогенез

Основные причины возникновения истинной эрозии:

•травматизация гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применение маточного кольца; (Фото 7, 8)

•атрофические изменения слизистой оболочки (выпадение шейки матки, последствия проведения лучевой терапии);

•воспалительные процессы - эрозия возникает в результате мацерации

иотторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах);

•результат специфического воспаления (сифилис, туберкулез);

•ожог после отторжения струпа в результате химического, электрического, лазерного, радиоволнового или криогенного воздействия.

Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В большинстве случаев (кроме эрозии трофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным процессом. Эрозии неспецифической этиологии самостоятельно эпителизируются через короткое время (от 3-5 дней до 1-2 нед). Эпителизация наступает путем замещения эрозированной поверхности нарастающим с краев многослойным плоским эпителием - это обеспечивает способность слизистой оболочки к быстрой регенерации.

Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия экзоцервикса. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулезной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические,

79

травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.

Клинические проявления

При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.

Сифилитическую и туберкулезную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.

Диагностика

Осмотр шейки матки в зеркалах

При осмотре в зеркалах визуализируется контактно кровоточащий участок темно-красного цвета.

Расширенная кольпоскопия

Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием. На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части шейки матки визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, покрытой фибринозным экссудатом. Дно язвы с четкими краями находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.

Особое внимание следует обращать на края эрозии, ее внешнее состояние, плоская она или утолщенная, как проходят сосуды.

После нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты дно эрозии равномерно бледнеет. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).

Гистологическое исследование

Эрозии могут быть началом предракового или ракового изменения эпителия. Если эрозия или язва не эпителизируется в течение 3-4 недель, необходим гистологический анализ даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау.

При обнаружении эрозии с приподнятыми краями и атипией сосудов требуется проведение биопсии.

80

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика крайне важна, в первую очередь, для исключения злокачественного процесса или клинических проявлений специфического процесса, например сифилиса.

Для туберкулезной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения.

Декубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию - консультация дерматовенеролога. При подозрении на туберкулезное поражение шейки матки - консультация фтизиатра. На любом этапе лечения необходима консультация онкогинеколога при подозрении на РШМ или на рецидив РШМ при лечении лучевой эрозии.

Лечение

Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора эпителизируется и без лечения, поэтому в лечении не нуждается.

Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых).

Оценка эффективности

Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора эпителизируется и без лечения. В сомнительной ситуации повторная кольпоскопия рекомендована через 2-3 недели. При отсутствии эпителизации эрозии целесообразна биопсия шейки матки.