Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)
.pdf101
азота составляет примерно -65-75°С, и большинство амбулаторных криогенных систем разработано для этого газа.
При температуре менее -20°С происходит некроз ткани. Глубина промерзания ткани при этом составляет до 5 мм, а зона бокового промерзания составляет только 2-3 мм. Поскольку поражение может распространяться на глубину до 5 мм по ходу крипт, для разрушения всех патологических клеток необходима зона крионекроза более 5 мм, чего иногда бывает трудно достичь при использовании криосистем.
Данный метод рекомендован ВОЗ только для стран с низким социально-экономическим уровнем развития.
Противопоказания:
беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания;
острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки;
менструация;
большие по площади поражения (больше размеров крионаконечника);
нарушенная анатомия шейки матки (разрыв и деформация, множество крупных наботовых кист), что мешает равномерному прилеганию крионаконечника к поверхности;
криоглобулинемия;
несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик.
Техника операции
Процедуру проводят в первую фазу менструального цикла, лучше сразу после менструации.
После обработки шейки матки водным раствором Люголя визуализируют границы поражения. Слизистую оболочку шейки матки при необходимости увлажняют. Теплый крионаконечник прикладывают к поверхности шейки матки, полностью покрывая поражение. Если поражение выступает за край наконечника более чем на 3-5 мм, поражение не будет удалено. Активируют циркуляцию хладагента, и через несколько секунд наконечник примерзает к шейке. Время экспозиции - 3-5 минут. После окончания криогенного воздействия наконечник оттаивает и его извлекают. Более быстрое оттаивание возможно при орошении теплым 0,9% раствором натрия хлорида.
Методика повторного замораживания (после оттаивания) повышает эффективность лечения и снижает частоту остаточных поражений по сравнению с однократным.
102
Осложнения, связанные с криотерапией, минимальны. Кровотечения и острые воспалительные заболевания органов малого таза встречаются редко, чаще при выполнении деструкции на фоне воспалительного процесса шейки матки и влагалища. Стеноз наружного зева, чаще неполный, развивается менее чем в 1% наблюдений. Нет данных о том, что криотерапия приводит к снижению фертильности и осложнениям беременности. Необходимо сразу после процедуры дать пациентке побыть в горизонтальном положении. После криодеструкции могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота в течение 24-48 часов. После операции можно на 3-5 дней назначить НПВС. Наиболее распространенным побочным эффектом криодеструкции являются обильные водянистые выделения из влагалища (гидроррея) на протяжении до 4 недель. При неправильном выполнении процедуры или утечке хладагента возможна криотравма стенок влагалища.
Электродиатермия (диатермокоагуляция)
В основе диатермокоагуляции лежит метод электрохирургии, когда при воздействии на ткань переменным током высокой частоты от 200 кГц до 5,5 МГц происходит ее нагревание и разрушение. При данной процедуре тепло не подводится к ткани, как при «холодной» коагуляции, а генерируется внутри нее из-за сопротивления проходящему току. Эта методика заключается в применении лишь одного режима коагуляции на высокочастотном электрохирургическом аппарате (Фотек, Сургитрон) для деструкции патологического очага.
Техника операции
Используют шариковый электрод, прикладывая и двигая, шариком обрабатывают измененный участок. По классической схеме, коагуляцию проводят после кругового надреза на глубину 5-7 мм, получаемого с помощью игольчатого электрода, на расстоянии 2-3 мм от границ йоднегативной зоны, что позволяет несколько ограничить зону теплового некроза.
Осложнения
Наиболее значимое осложнение - это рубцово-склеротические изменения шейки матки и цервикального канала по причине глубокой электротермической травмы ткани. Возможны кровотечения. В настоящее время метод применяется редко ввиду недостаточной эффективности и множества осложнений.
103
Лазерная хирургия шейки матки
Лазерная хирургия шейки матки - воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации (испарения) или эксцизии. Наиболее широко применяют в хирургии шейки матки CO2 лазер с длиной волны 10,6 мкм.
При воздействии на биологическую ткань лазерного луча происходит испарение клеточной и внеклеточной жидкости, сгорание клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани незначительна из-за малой проникающей способности CO2 лазера. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, что еще значимее уменьшает зону теплового повреждения ткани.
В зависимости от диаметра лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм) либо послойное ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2-3 мм). Воздействие лазера на шейку матки может быть как абляционной, так и эксцизионной методикой. Использование CO2 лазера для эксцизионного лечения шейки матки сложно и экономически невыгодно по сравнению с электрохирургической эксцизией.
Показания:
•лечение LSIL;
•небольшие HSIL (по методике лазерной конизации);
•поражения на сводах влагалища или сочетание поражения шейки матки и влагалища;
•после процедуры эксцизии для удаления очагов поражения, не захваченных в «конус» по периферии ЗТ, и вапоризации псевдожелез, оставшихся на поверхности среза;
Противопоказания:
•беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания;
•острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки;
•менструация;
•несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик.
Техника операции
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин) либо без обезболивания. Необходимо использовать зеркала с каналом для эвакуации дыма. Удаляют влагалищные выделения и излишек слизи из цервикального канала. Маркируют зону
104
поражения раствором Люголя. Вапоризацию производят под контролем кольпоскопа с адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении (х7,5). Оптимальный диаметр луча - 1,5-2,5 мм при мощности 20-25 Вт. Всю зону поражения маркируют лучом по периметру, отступя на 2-3 мм от края поражения. Далее производят последовательную вапоризацию, начиная с задней губы шейки матки, на глубину от 2-3 мм по периферии эктоцервикса до 5-7 мм в области цервикального канала. Если поражение переходит на влагалище, глубина деструкции не должна превышать 1-1,5 мм. Важно удалить псевдожелезы и их протоки в толще шейки матки, о чем при выполнении операции свидетельствует отсутствие пузырьков в зоне вапоризации. При выполнении вапоризации поражения большинство специалистов рекомендуют придерживаться принципа «ковбойской шляпы» как образной характеристики формы испаряемой ткани - более глубоко по ходу канала и менее глубоко по периферии ЗТ. После операции пациенткам рекомендуют воздержаться от половых контактов и использования тампонов не менее 4 недель.
Осложнения
Незначительные серозно-кровянистые выделения в течение 10-20 дней послеоперационного периода - это нормальное явление. Редкое осложнение - кровотечение. Обычно оно происходит не позднее 3 недель после операции. Для остановки кровотечения используют местные гемостатические процедуры: обработку пастой Монселя, Капрофером, тампонирование, точечную электрокоагуляцию, редко гемостатические швы. Стеноз цервикального канала чаще развивается в постменопаузе. Для профилактики стеноза в постменопаузе назначают местные эстрогены (эстриол) с 10-20-го дня после операции (после окончания кровяных выделений).
Петлевая электроэксцизия шейки матки
В основе электроэксцизии также лежит метод электрохирургии. Петлевая эксцизия шейки матки заключается в иссечении ткани шейки матки тонкой петлей различной формы: полукруглой, квадратной, треугольной (конусовидная эксцизия). При контакте электрода с тканью выделяется энергия, и как результат мгновенное испарение воды, что и приводит к разрушению ткани и эффекту разреза. Было установлено, что повышение частоты тока до радиоволнового диапазона (3,8 МГц и выше) позволяет повысить скорость нагрева ткани и сократить время воздействия. Данный метод получил название радиоволновой хирургии. Таким образом, радиоволновая хирургия относится к современной электрохирургической технике, а не является, как часто ошибочно полагают, отдельным методом. Почти все современные высокочастотные электрохирургические аппараты
105
работают в радиоволновом диапазоне, что позволяет существенно снизить зону негативного термического воздействия на ткани. На повреждение ткани влияют не только частота тока и форма волны, но также размер и форма контактной поверхности электрода (чем тоньше петля, тем меньше повреждение ткани при разрезе). Метод используют как для диагностики (биопсия), так и для лечения CIN. Преимущества состоят в получении хорошего гистологического образца с минимальной ожоговой поверхностью, недорогом оборудовании, возможности амбулаторного применения. Эксцизия практически исключает возможность пропустить инвазивный процесс, что важно для лечения поражений высокой степени (CIN II-III). В качестве альтернативы можно использовать лазерную или ножевую конизацию шейки матки.
Показания:
•поражения HSIL (CIN II-III);
•невозможность визуализации переходной зоны (ЗТ 3-го типа);
•эпителиальное поражение по результатам соскоба из цервикального
канала;
•несоответствие результатов кольпоскопии и цитологического исследования;
•сочетание плоскоклеточного интраэпителиального поражения с деформацией шейки матки;
•рецидив или неэффективность предшествующего лечения HSIL другими методами.
Противопоказания:
•инвазивный РШМ;
•воспалительный процесс влагалища и шейки матки;
•менструация;
•беременность (кроме пациенток, у которых необходимо исключить инвазивный процесс).
Техника операции
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин). Желательно использовать зеркала из токонепроводящего материала с каналом для эвакуации дыма. Проводят кольпоскопию и устанавливают границы очага. Размер и форму петли (активный электрод) подбирают соответственно поражению. Под ягодицы устанавливают неактивный электрод. При выполнении эксцизии не допускают искрения петли (чрезмерная мощность) или ее «завязания» в тканях (недостаточная мощность). Желательно удалить весь патологический участок в один пасс петли, но возможно выполнение нескольких пассов. При
106
выполнении конусовидной эксцизии электрод поворачивают по часовой стрелке на 360°, при этом фиксация шейки матки пулевыми щипцами за границей зоны поражения остается на усмотрение врача. После удаления патологического участка, кровоточащие сосуды коагулируют шаровидным электродом при мощности тока около 60 Вт. В зависимости от типа ЗТ выделяют три типа эксцизии. При ЗТ 1-го типа выполняется эксцизия 1-го типа, т.е. удаление только эктоцервикальных крипт, когда в области канала шейки матки глубина должна быть не более 8 мм. При наличии ЗТ 2-го типа выполняется эксцизия на глубину видимости переходной зоны и не менее чем 8 мм в области канала шейки матки. При ЗТ 3-го типа выполняется более глубокая эксцизия бoльшего количества ткани, чем при 1-м или 2-м типе. Эксцизия 3-го типа выполняется при наличии атипичных железистых клеток в цервикальной цитологии (железистые поражения), подозрении на инвазивный процесс или повторной эксцизии после неудачного предшествующего лечения. При подозрении на поражение в цервикальном канале процедуру заканчивают кюретажем эндоцервикса.
Пациенткам в послеоперационном периоде рекомендуют воздержаться от спринцевания, половых контактов, использования тампонов в течение не менее 4 недель. На 2-3-й неделе исключают тяжелые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные серозно-кровянистые выделения, усиливающиеся порой до менструальноподобных, в течение 10-20 дней после операции - нормальное явление. Контрольную кольпоскопию, цитологическое исследование, исследование на ДНК ВПЧ проводят через 4-6 месяцев после лечения, но не раньше 2 месяцев. Можно использовать НПВС для уменьшения дискомфорта в нижних отделах живота.
Осложнения
Самое частое осложнение (до 5%) - послеоперационное кровотечение. Стеноз цервикального канала или окклюзия наружного зева развиваются у 1- 5% пациенток. Процедура эксцизии может оказывать влияние на репродуктивную функцию, однако это напрямую зависит от доли удаленной части шейки матки. Критическим является удаление более 25% части органа.
Эксцизионная биопсия
Данный метод предполагает удаление всего измененного участка шейки матки, включая часть цервикального канала. Цель эксцизионной биопсии - установить окончательный диагноз и подтвердить полноценное удаление поражения посредством оценки краев резекции. Эксцизионная биопсия является лечебной процедурой. При этом происходит удаление определенного объема функциональной ткани шейки матки, что следует принимать во внимание у женщин с нереализованной репродуктивной
107
функцией. Операция может быть выполнена в виде конизации скальпелем, лазерной конизации или электрохирургической эксцизии петлями различной формы и размера («Сургитрон» и др.).
108
Приложение 1
Рис. 10 Георгиос Папаниколау. (studfile.net)
109
Приложение 2
Исторический обзор
История развития метода кольпоскопии весьма трагична и имеет тесную связь с печально известными экспериментами над людьми, практиковавшимися в фашистской Германии.
Первый кольпоскоп был изобретен в 1925 г. немецким ученым Гансом Гинзельманом. Гинзельман полагал, что рак шейки матки развивается из маленького узелка покровного эпителия, который невозможно увидеть невооруженным глазом.
Его первый кольпоскоп представлен препарационной линзой Лейца, закрепленной на твердом штативе, к которой он подвел свет. (Рис. 16)
При установке объектива на расстояние 14 см и при 10-кратном увеличении оказалось возможным рассмотреть влагалищную часть шейки матки, не захватывая ее крючком и даже не касаясь, таким образом, не причиняя пациентке неудобств. Гинзельман усовершенствовал свой первый кольпоскоп для проведения научных исследований и для практического применения. Появилась возможность рассматривать влагалищную часть шейки матки при более сильном увеличении и интенсивном освещении.
Гинзельман использовал различные химические вещества для удаления цервикальной слизи из поля зрения и тем самым обеспечить лучший обзор ткани. В 1925 г. Гинзельман сообщил, что уксусная кислота коагулирует шеечную слизь и окрашивает аномальный эпителий в белый цвет благодаря воздействию на клеточные белки. В 1936 г. он описал картины пунктации и мозаики. При этом ученый использовал раствор йода для окрашивания шейки матки при расширенном кольпоскопическом исследовании (тест, впервые предложенный Шиллером), а также применил цветовые фильтры, как предлагал Краатц. В результате исследования он обнаружил, что в зеленом фильтре сосуды шейки матки лучше видны: они выглядят черными и контрастными на окружающем фоне.
Работы Гинзельмана совершили революцию в подходе изучения шейки матки и в описании различных видов изменений, которые могли быть начальными стадиями рака шейки матки. Однако подтвердить свои находки без гистологического исследования тканей было невозможно.
Гинзельман в 30-40-х годах руководил собственной гинекологической клиникой в Гамбурге. Кольпскопия в те годы носила экспериментальный характер и широкого применения еще не находила. Его сотрудником и научным соратником был доктор Гельмут Виртс - родной брат Эдуарда Виртса, главного врача концлагеря Освенцим, которому подчинялись все лагерные врачи, включая известного как «Ангел смерти» Йозефа Менгеле.
110
Рис. 16 Ганс Гинзельман и его первый кольпоскоп, представленный препарационной линзой Лейца. (studfile.net)
Клиника Гинзельмана выполняла гистологические исследования для блока № 10 в Освенциме, где проводились опыты над женщинами. Руководил этими опытами Эдуард Виртс, он занимался изучением различных методов стерилизации и, объединившись с Гинзельманом, стал поставлять ему материал для гистологического исследования его находок при кольпоскопии. Гинзельман и братья Виртс активно работали над изучением предраковых состояния шейки матки.
За годы экспериментов, в том числе и тех, что были признаны неэтичными и жестокими, оформилась методика кольпоскопии, первая кольпоскопическая терминология и классификация.
После окончания войны Гинзельман и братья Виртс предстали перед Нюрбергским трибуналом. Эдуард Виртс был казнен по приговору Нюрнбергского суда. За проведение принудительной стерилизации Ганс Гинзельман был отстранен от должности в 1946 году и приговорен британским военным трибуналом в декабре того же года к трем годам тюремного заключения и штрафу.