Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

41

Фото 2 Множественные очаги кровотечения при атрофии

Пациентка 65 лет. Период постменопаузы. В результате атрофии плоский эпителий истончился, поэтому при малейшем нажатии начинают кровоточить сосуды, расположенные под ним. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

Фото 3 Ретенционная слизистая киста

Пациентка 68 лет. Жалоб не предъявляет. Период постменопаузы. В цервикальном канале видна ретенционная слизистая киста, которая полностью закрывает канал. Сосуды имеют типичное разветвление. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

42

Фото 4 Нежная пунктация. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

Фото 5 Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация

Пациентка 35 лет. На передней губе маточного зева виден обширный участок атипического эпителия, четко отграниченный от нормального эпителия. Края подняты в виде валика и окрашены в уксусно-белый цвет. Грубые точки расположены неравномерно и имеют форму клякс. Заметны единичные неравномерные мозаичные структуры в уксусно-белом эпителии. Гистологическое исследование показало CIN III. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

43

Фото 6 Нежная мозаика В момент снимка пациентке 26 лет. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатом эпителии. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

Фото 7 Грубая мозаика Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки.Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

44

По окончании процедуры кольпоскопии заполняется протокол кольпоскопии. (Приложение 3) При его описании используется классификация кольпоскопических терминов (новая классификация, предложенная Номенклатурным комитетом Международной Федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии IFCPC, одобренная на 14 Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 в Бразилии). (Таб. 4)

Кольпоскопическая картина может быть как адекватной, так и неадекватной.

Если визуальному осмотру шейки матки ничего не мешает и врач выполнил все требования к данной процедуре, кольпоскопическая картина считается адекватной (удовлетворительной).

При оценке стыка двух эпителиев (сквамозно-цилиндрического стыка) для улучшения визуализации стыка могут применяться эндоцервикальное зеркало Коган или тампоны на длинных держателях.

Кольпоскопическая картина считается неадекватной (неудовлетворительной), визуальный осмотр шейки матки затруднен, если присутствует:

кровотечение;

активный воспалительный процесс, обильные гнойные выделения, фибриноидные наложения, кандидозные напластования;

выраженная рубцовая деформации, сложности с полноценным выведением шейки матки в зеркалах;

десквамация эпителия, смыкание стенок влагалища над шейкой

матки.

Неудовлетворительная кольпоскопия означает, что стык двух эпителиев (SCJ) не может быть виден, несмотря на использование эндоцервикального зеркала.

При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии возможно использование визуального осмотра (осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты или раствором Люголя).

Таблица 4. Международная классификация кольпоскопических терминов (июль 2011 года, Рио-де-Жанейро)

45

ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИ

При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии возможно использование визуального метода VIA (осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты).

46

Согласно ВОЗ визуальный осмотр шейки матки возможен после нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты (VIA) и/или раствора Люголя (VILI). Данные методы диагностики востребованы в условиях ограниченных ресурсов, являются недорогими и доступными. У пациенток с аллергией на йод следует проводить визуальный осмотр с уксусной кислотой (VIA).

Визуальный осмотр шейки матки после применения раствора Люголя был введен в 1930-х годах Шиллером и был первым методом, который использовался для скрининга рака шейки матки. Однако тест Шиллера имел низкую специфичность и был почти полностью вытеснен.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ

Биопсия шейки матки – прижизненное взятие тканей шейки матки с последующим патологоанатомическим исследованием с диагностической целью.

Материал для гистологического исследования может быть получен путем:

прицельной punch-биопсии;

эксцизии, ампутации шейки матки и в результате более объемных операций;

эндоцервикального кюретажа.

Punch-биопсия

Прицельная (под контролем кольпоскопа) punch-биопсия – классический метод забора материала точечно с одного подозрительного участка шейки матки.

Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена. Для повышения диагностического эффекта рекомендуется использовать мультифокальную точечную биопсию шейки матки, при которой забор материала осуществляется сразу из нескольких участков шейки матки. Порядок взятия биопсии должен быть от задней губы к передней; это лучший способ избежать кровотечения, которое блокирует визуализацию других участков биопсии.

Рекомендуется выполнять прицельную (при необходимости мультифокальную) биопсию шейки матки (punch-биопсию) пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картине, а также при результатах цитологии HSIL для подтверждения диагноза.

Забор материала производят под контролем кольпоскопа из наиболее измененного участка при помощи конхотома, специальных биопсийных

47

щипцов, электроили радиоволновой петли. Требования к прицельной биопсии:

кусочек ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань. Отсутствие стромы в образце не позволяет гистологу дать заключение о наличии/отсутствии инвазии;

материал после биопсии должен быть достаточного размера (не менее 3 мм), без следов ожога;

материал необходимо фиксировать в максимально короткие сроки после процедуры до его высыхания;

забор материала происходит очень прицельно и щадяще без глубокого повреждения подлежащих мышечных волокон шейки матки;

после процедуры биопсии следует использовать кольпоскоп для оценки адекватности процедуры.

Данная процедура противопоказана при воспалительных процессах в нижних отделах генитального тракта в стадии обострения.

Прицельная биопсия считается эффективной только при наличии зоны трансформации 1 типа.

Эндоцервикальный кюретаж

При отсутствии четкой границы аномальной зоны трансформации, а также при аномальных результатах цитологии дополнительно или вместо биопсии проводится выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки (эндоцервикальный кюретаж) небольшой кюреткой, один край которой заострён.

Техника эндоцервикального кюретажа: инструмент вводят до внутреннего зева, плотно прижимают заостренной поверхностью к стенке, после чего осуществляют движения сверху вниз по направлению от внутреннего зева к наружному постепенно вдоль всех стенок цервикального канала.

Приблизительно у 5-15 % пациентов CIN высокой степени диагностируется исключительно на основании образца, полученного путем эндоцервикального кюретажа. Некоторые данные свидетельствуют о том, что эндоцервикальный кюретаж повышает чувствительность обследования, особенно у пожилых пациентов.

Петлевая эсцизионная биопсия

Данный метод широко используется как для диагностики, так и для лечения поражений шейки матки. Для забора материала используются тонкие проволочные электропетли различных размеров и форм.

Конизация является разновидностью эксцизии.

48

ИЦХ / ИГХ

Для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки определяют индекс пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе иммуноцитохимического (ИЦХ) или р16 в ходе иммуногистохимического (ИГХ) исследований. Поскольку категория CIN II является неопределенным диагнозом с плохой воспроизводимостью и включает поражения, которые являются как морфологическими проявлениями ВПЧ инфекции (LSIL), так и предраковыми, для внесения ясности рекомендуется иммуногистохимическое исследование экспрессии белка p16. CIN II р16-позитивные должны быть классифицированы как HSIL, негативные - как LSIL.

Иммуноцитохимическое исследование является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL.

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Статистические данные

ВПЧ является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. (Рис. 20, см. приложение 4) Им в какой-то момент жизни заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. Согласно российским данным, онкогенными типами ВПЧ инфицированы 13% женщин, посещающих врача для планового гинекологического осмотра, 34% студенток и 40% сексуально активных девочек-подростков.

Несмотря на то, что большинство инфекций ВПЧ проходят сами за счет работы иммунной системы и не вызывают никаких симптомов, персистирующая инфекция может приводить к прогрессированию предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15–20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего

5–10 лет.

Рак шейки матки является четвертым наиболее распространенным видом рака среди женщин. По оценкам, во всем мире в 2018 г. было диагностировано 570 000 случаев рака шейки матки и около 311 000 женщин умерли от этого заболевания. Распространенность РШМ в РФ в 2018 году составила 124 случая на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах - 41,8% случаев. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2018 году составило 32,6%.

49

Согласно данным ВОЗ в 2020 году было диагностировано более 600 000 новых случаев рака шейки матки и более 340 000 случаев смерти от рака шейки матки во всем мире.

Успешное проведение первичной (вакцинация против ВПЧ) и вторичной профилактики (скрининг и лечение предраковых поражений) позволит предотвратить большинство случаев рака шейки матки. В случае постановки диагноза рак шейки матки является одной из наиболее успешно излечимых форм рака, при условии, что он выявляется на ранней стадии и эффективно лечится. С раком, диагностированным на поздних стадиях, также можно бороться путем проведения соответствующего лечения и оказания паллиативной помощи.

При комплексном подходе к профилактике, скринингу и лечению рак шейки матки в качестве проблемы общественного здравоохранения может быть ликвидирован на протяжении жизни одного поколения.

Глобальная стратегия по ликвидации рака шейки матки

В августе 2020 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Глобальную стратегию по ликвидации рака шейки матки.

Рабочая группа Международного агентства по изучению рака

(International Agency for Research on Cancer - IARC) оперативно отреагировала на призыв к действиям по ликвидации рака шейки матки, установив тесное сотрудничество с группой ВОЗ, ответственной за обновление рекомендаций по скринингу и лечению и профилактики рака шейки матки.

Новые руководящие принципы ВОЗ содержат актуальную информацию по скринингу, лечению и профилактики рака шейки матки.

Для ликвидации рака шейки матки, как проблемы общественного здравоохранения, все страны должны достичь и поддерживать уровень заболеваемости менее 4 новых случаев рака шейки матки на 100 000 женщин в год.

Достижение этой цели опирается на три ключевых столпа и соответствующие им целевые показатели:

Вакцинация: 90% девочек полностью вакцинируются вакциной против ВПЧ к 15 годам;

Скрининг: 70% женщин проходят скрининг с использованием высокоэффективного теста в возрасте 35 лет, а затем повторно в возрасте 45 лет;

Лечение: эффективное лечение 90% женщин с положительным скрининговым тестом или поражением шейки матки, включая паллиативную помощь, когда необходимо.

50

Каждая страна должна достичь целевых показателей 90-70-90 к 2030 году, чтобы встать на путь ликвидации рака шейки матки к концу этого столетия.

Пути передачи инфекции

ВПЧ передается от человека к человеку при половом или тесном телесном контакте. Использование презерватива снижает риск инфицирования, однако не исключает его полностью, поскольку вирус может передаваться при контакте с незащищенными областями гениталий. Бытовой путь передачи не доказан.

Инфицирование чаще всего протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями.

Этиология и патогенез

ВПЧ представляют собой вирусы, которые относятся к роду папилломавирусов, семейства Papillomaviridae. Геном ВПЧ представлен циркулярной двуспиральной ДНК и функционально разделен на два основных варианта: ранний (Е) и поздний (L). Ранние гены контролируют репликацию вируса (E1 и E2), высвобождение вирусных частиц (E4), трансформацию клетки иммортализацию (E5, Е6 и Е7), поздние (L1 и L2) - ответственны за синтез белковой оболочки.

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) поражают только людей. Существует более 200 типов ВПЧ, которые имеют разный тканевой тропизм. В соответствии с частотой обнаружения в опухолях ВПЧ делят на типы «высокого» и «низкого» онкогенного риска. Типы «низкого» риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81-й) являются причиной аногенитальных кондилом, более чем в 90% случаев обусловленных ВПЧ 6-го и 11-го типов.

Типы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) ответственны за развитие рака шейки матки, влагалища, вульвы, ануса, полового члена, ротоглотки и гортани. К числу наиболее распространенных онкогенных типов относятся ВПЧ 16 и 18, на долю которых приходится не менее 70% всех случаев цервикального рака. Распределение различных онкогенных типов ВПЧ варьирует как географически, так и, в большей степени, в зависимости от стадии поражения. В России HSIL наиболее часто ассоциированы с ВПЧ 16, 31, 33, 52 и 58-го типов, инвазивный РШМ - с ВПЧ 16-го и 18-го типов, что согласуется с результатами, полученными в других странах Европы.

ВПЧ могут инфицировать только незрелые делящиеся клетки, поэтому внедрение инфекции происходит через микроповреждения, обнажающие базальный клеточный слой или на границе различных типов эпителия, где