Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

61

ростом опухоли в экзоцервиксе или инфильтрацией эндоцервикса. Эндофитные опухоли могут привести к тому, что шейка матки будет выглядеть увеличенной, гладкой и уплотненной, что часто называют «шейкой в форме бочонка». Среди цервикальных аденокарцином примерно половина является экзофитной, другие диффузно увеличивают или изъязвляют шейку матки, и примерно 15% не имеют видимых поражений, поскольку карцинома находится в эндоцервикальном канале.

Для определения стадии рака шейки матки необходимо тщательное гинекологическое обследование, включая ректовагинальное исследование с оценкой размера опухоли и вовлечение влагалища или параметриев.

Для верификации диагноза РШМ цитологического исследования микропрепаратов шейки матки недостаточно.

Биопсия шейки матки и кольпоскопия

Подход к биопсии шейки матки различается в зависимости от состояния пациентки и результатов гинекологического осмотра:

У пациенток с хорошо видимым поражением подозрение на рак шейки матки должно быть подтверждено биопсией. Материал для гистологического исследования может быть получен путем: punch- биопсии и эндоцервикального выскабливания, даже если цитологическое исследование шейки матки не показывает признаков неоплазии. Биопсия у пациенток с грубыми поражениями может привести к значительному кровотечению, и практикующие врачи должны быть надлежащим образом подготовлены с помощью гемостатических средств и иметь возможность тампонировать влагалище в случае значительного кровотечения.

Пациентам без видимых поражений следует провести расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией. В условиях, когда кольпоскопия недоступна, может быть выполнена прицельная биопсия с помощью методов визуального осмотра.

Визуализирующие методы исследования

В целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения выполняется:

УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфатических узлов (подвздошных и парааортальных), надключичных лимфатических узлов;

МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием

При отсутствии возможности выполнить МРТ, проводится КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием;

62

Рентгенография или КТ органов грудной клетки в целях диагностики метастатического поражения легких и средостения (КТ информативнее);

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов;

Цистоскопия и ректороманоскопия с целью выявления инвазии

опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.

МРТ информативнее компьютерной томографии при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы. Точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97%. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова.

Лечение

Лечение осуществляется врачом-онкологом в специализированном стационаре. Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии.

Стадии рака шейки матки по системе FIGO, 2019 год

Ранний рак шейки матки (до IВ2 включительно):

Стадия I – опухоль ограничена шейкой матки.

Стадия IA – инвазивная карцинома, которую можно диагностировать только при микроскопии, с максимальной глубиной инвазии ≤5 мм. Стадия IA подразделяется на следующие категории:

-IA1 – стромальная инвазия глубиной ≤3 мм;

-IA2 – стромальная инвазия >3 мм и ≤5 мм в глубину.

Стадия IB – инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм:

-IB1 – инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм (больше чем стадия IА) и <2 см в наибольшем измерении;

-IB2 – инвазивная карцинома ≥2 см и <4 см в наибольшем измерении.

Местнораспространенный (IВ3 до IVА):

-IB3 – инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении.

Стадия II – опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища.

Стадия IIА – параметральная инвазия отсутствует:

-IIА1 – инвазивная карцинома <4 см в наибольшем измерении;

-IIА2 - инвазивная карцинома ≥4 см в наибольшем измерении. Стадия IIВ – с вовлечением параметрия.

63

Стадия III – опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов.

Стадия IIIА – опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза.

Стадия IIIВ - опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки.

Стадия IIIС – поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли:

-IIIС1 – поражение тазовых лимфатических узлов;

-IIIС2 – поражение парааортальных лимфатических узлов.

Стадия IV – опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки:

-IVА – прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки.

Метастатический (IVВ):

-IVВ – отдаленные метастазы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является предпочтительным вариантом для лечения раннего рака шейки матки (до IВ2 включительно). Варианты хирургического лечения:

1)сохраняющие фертильность: конизация, трахелэктомия (простая и расширенная) или лучевую терапию с химиотерапией или без нее (при наличии противопоказаний к хирургическому лечению);

2)не сохраняющие фертильность: гистерэктомия.

Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия – проводится после оперативного вмешательства при наличии факторов риска прогрессирования.

Радикальная химиолучевая терапия (цисплатин, при отсутствии противопоказаний) – предпочтительный вариант для лечения местнораспространенного рака шейки матки (IВ3 до IVА). Иногда в сочетании с брахитерапией.

Паллиативная лучевая терапия – у ослабленных пациенток с раком шейки матки.

Химиотерапия и иммунотерапия

Химиотерапия является вариантом лечения при IVВ стадии, а также при прогрессировании заболевания. При размерах опухоли более 4 см может проводиться неоадъювантная химиотерапия.

64

Для лечения рецидивирующего или метастатического рака шейки матки вместе с химиотерапией рекомендована иммунотерапия (пембролизумаб).

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

Размер и распространенность опухоли;

Глубина инвазии первичной опухоли;

Степень дифференцировки опухоли;

Статус регионарных и периферических лимфатических лимфатических узлов;

Объем циторедуктивной операции.

Упациенток с диагнозом рака шейки матки, ряд сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д. могут ухудшать их общее соматическое состояние, а также ограничивать возможность проведения радикального лечения. Таким пациенткам по медицинским показаниям может предлагаться паллиативная терапия, которая менее благоприятно влияет на продолжительность жизни и исход заболевания.

Диспансерное наблюдение

Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяцав течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3- го и 4-го года, затем – ежегодно;

цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев

втечение 3-го года и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;

УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем - ежегодно;

рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

КТ/МРТ по показаниям.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

От 1 до 3 % женщин, у которых диагностирован рак шейки матки, беременны или находятся в послеродовом периоде на момент постановки диагноза.

65

Большинству пациенток диагноз ставится на ранней стадии заболевания, вероятно, это результат рутинного скрининга.

Клинические проявления

Рак шейки матки во время беременности сопровождается аномальными кровотечениями у 63% пациенток, выделениями из влагалища у 13%, контактными кровянистыми выделениями у 4%, а также болями внизу живота у 2%. От 18% до 30% женщин не имеют определенной симптоматики. Развитие симптомов зависит от характера роста опухоли. Экзофитные опухоли проявляются кровянистыми выделениями раньше у сексуально активных женщин вследствие полового контакта, травмирующего шейку матки. При преимущественно эндофитном росте опухоли эпителий, покрывающий поверхность шейки, может оставаться интактным достаточно долго.

Диагностика

Цитологическое исследование мазка с шейки матки

Интерпретация цитологических мазков, полученных во время беременности, может быть проблематичной, поскольку общие физиологические изменения, могут привести к ложноположительным результатам. Тем не менее, цитологическое исследование сохраняет свою роль в качестве надежного скринингового теста среди беременных пациенток.

Кольпоскопия

Выполнение кольпоскопии облегчается, в связи с вызванным беременностью эктропионом («выворачиванием» слизистой оболочки цервикального канала). Кольпоскопическая оценка шейки матки во время беременности может быть сложной задачей. Данное исследование должен проводить кольпоскопист, имеющий опыт распознавания как связанных с беременностью, так и связанных с раком изменений шейки матки.

Беременность приводит к выраженным изменениям кольпоскопической картины шейки матки. Наиболее значимые изменения связаны с повышенным уровнем эстрогенов, что проводит к значительному увеличению объема шейки матки вследствие гипертрофии фиброзномышечной стромы, увеличению венозного кровенаполнения. При расширенной кольпоскопии плоскоклеточная метаплазия сопровождается йоднегативным эффектом. Повышенная продукция эндоцервикальной слизи из расширенных протоков эндоцервикальных желез и отек стромы затрудняет проведение исследования.

66

Повышенная васкуляризация шейки матки у беременных преувеличивает реакцию незрелого метапластического эпителия на уксусную кислоту, что может имитировать диспластическое поражение. И наоборот, неопластические поражения шейки матки на ранних сроках беременности могут быть ошибочно приняты за нормальный эктропион или доброкачественную децидуализацию шейки матки.

Если результаты кольпоскопии на ранних сроках беременности неудовлетворительны, повторение процедуры через 6–12 недель может привести к удовлетворительному результату обследования, поскольку зона трансформации может «мигрировать» в эктоцервикс, что позволяет провести удовлетворительное обследование к 20 неделе беременности.

Биопсия шейки матки

При подозрении на опухолевый процесс после проведения цитологического скрининга и кольпоскопии, необходима биопсия шейки матки. Наиболее оптимальным является проведение процедуры в акушерском стационаре специалистом онкогинекологом. При проведении процедуры следует соблюдать крайнюю осторожность ввиду повышенной васкуляризации органа. Место биопсии немедленно прижимают тампоном, при необходимости кровотечение останавливают прижиганием нитратом серебра или основным сульфатом железа (паста Монселя), используют также гемостатические губки.

Выскабливание цервикального канала при беременности не проводится.

Конизация у беременных

При подозрении на инвазию выполняется конусовидная биопсия (конизация) шейки матки. Оптимальным временем является второй триместр, предпочтительно между 14 и 20 неделями беременности. Конизацию шейки матки не следует выполнять в течение четырех недель после предполагаемой даты родов (ПДР), поскольку роды могут привести к кровоизлиянию или расширению свежей конизационной раны.

Петлевую эксцизию зоны трансформации выполняют в операционной. Смещение зоны трансформации на влагалищную часть шейки матки во время беременности облегчает доступ к слизистой цервикального канала и уменьшает необходимый объем удаляемой ткани, то есть выполняется по сути поверхностная конизация (иссекается образец в форме «монеты» вместо образца в форме «конуса»). Уменьшить риск кровотечения позволяет так же наложение гемостатических швов по периметру шейки матки. Эти швы останавливают кровотечение, выворачивают переходную зону, что минимизирует повреждение цервикального канала.

Если требуется истинная конизация, одним из вариантов является выполнение конусного серкляжа, при котором серкляж накладывается сразу

67

после конизации. Потенциальные осложнения конизации во время беременности включают кровотечение (от 5 до 15 %), выкидыш, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и инфекцию. Гибель плода встречается редко. О ней сообщалось через несколько недель после процедуры конизации, и в некоторых случаях его связывали с хориоамнионитом. Частота оперативного кровотечения более 500 мл коррелирует с триместром, в котором выполняется процедура: риск минимален в первом триместре, около 5% во втором и около 10% в третьем.

Лечение

Лечение преинвазивного рака шейки матки

Наиболее важным является исключение микроинвазивного рака: при обнаружении атипических клеток проводится кольпоскопия; при кольпоскопии определяют необходимость прицельной биопсии; при выявлении рака in situ для исключения инвазии совместно с патоморфологом формируются показания необходимости тотальной биопсии.

Лечение преинвазивных заболеваний следует отложить до послеродового периода. Окончательно вопрос о дальнейшей терапии решается после родов. Даже когда преинвазивный рак имеет высокую степень злокачественности, риск прогрессирования инвазивной карциномы во время беременности чрезвычайно мал (от 0 до 0,4%). Кроме того, в послеродовом периоде может произойти регрессия, что устраняет необходимость в иссечении. Неясно, влияет ли способ родоразрешения (вагинальный или кесарево сечение) на скорость регрессии; поэтому способ родоразрешения должен основываться на стандартных акушерских показаниях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

Диагноз инвазивного рака шейки матки во время беременности представляет собой серьезную проблему для пациентки и медицинских работников. Требуется тщательный мультидисциплинарный подход, который должен учитывать пожелания беременной пациентки в отношении сохранения беременности.

Немедленное радикальное лечение, независимо от гестационного срока, обычно целесообразно при следующих условиях:

●подтвержденные метастазы в лимфатических узлах;

●прогрессирование заболевания во время беременности;

●выбор пациента в пользу прерывания беременности.

68

При нежелании сохранить беременность

В зависимости от репродуктивных планов выполняется прерывание беременности с последующей конизацией шейки матки через 4-8 недель или гистерэктомия, химиолучевая терапия.

При желании сохранить беременность

Лучевая терапия противопоказана, поскольку она может вызвать гибель плода или серьезные повреждения. Пациенткам, желающим сохранить беременность, может проводится лимфаденэктомия, конизация шейки матки во время беременности, простая или радикальная трахелэктомия, неоадъювантная химиотерапия, кесарево сечение в срок с радикальной гистерэктомией, сохранение беременности с последующей конизацией шейки матки через 4-8 недель после родов и т. д.

Данные о безопасности химиотерапии во время беременности ограничены. Влияние химиотерапии на плод зависит от гестационного возраста, используемого(ых) агента(ов) и дозы. В систематическом обзоре 2013 года 48 беременных женщин подвергались воздействию производных платины для лечения рака шейки матки на сроке от 17 до 33 недель беременности. Сообщалось, что 67,4 % новорожденных были здоровы при рождении, а проблемы у большинства остальных были связаны с недоношенностью.

Решение о лечении должно основываться на клинической стадии заболевания на момент постановки диагноза.

В последние годы появились данные об успешном выполнении радикальной трахелэктомия во время беременности. Операция выполняется при сроке беременности до 20 недель при стадии IА2-IВ1 по FIGO. Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцовоматочных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов. При достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение.

Окончательное лечение женщин с более поздними стадиями заболевания во время беременности, которые отложили лечение до родов, идентично лечению небеременных пациенток.

Способ родоразрешения

Сроки родов и способ родоразрешения должны подбираться индивидуально в зависимости от гестационного возраста плода, стадии рака шейки матки и наличия признаков прогрессирования заболевания во время беременности.

Нет доступных рандомизированных испытаний, оценивающих материнский исход в зависимости от способа родоразрешения. Ретроспективные исследования и исследования случай-контроль показывают, что вагинальные

69

роды при стадии IA, как правило, не изменяют материнский прогноз. Таким образом, у женщин со стадиями рака шейки матки IA1 и IA2 возможны роды через естественные родовые пути, а кесарево сечение допускается при стандартных акушерских показаниях. По возможности следует избегать эпизиотомии. Сообщалось не менее чем о 15 случаях имплантации опухолевых клеток в месте эпизиотомии после вагинальных родов у женщин с раком шейки матки.

Женщинам с раком шейки матки стадии IB1 или выше следует избегать вагинальных родов. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что исходы рака у матери хуже при вагинальных родах, чем при кесаревом сечении. Кроме того, пациентки с объемной или рыхлой макроскопической опухолью и пациентки с бочкообразным раком шейки матки подвержены риску значительного кровотечения и обструкции родовых путей во время родов и попыток родоразрешения через естественные родовые пути.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Первичная профилактика направлена на снижение риска инфицирования ВПЧ ВКР и другими ИППП: вакцинация против вируса папилломы человека, пропаганда барьерной контрацепции.

Вторичная профилактика: доступность методов скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

Первичная профилактика

Вскоре после открытия Харальда цур Хаузена стали разрабатываться вакцины, защищающие от ВПЧ. (Рис. 37)

В настоящее время во всем мире широко применяются:

Гардасил – четырехвалентная вакцина, защищающая от 6, 11, 16

и18 типов ВПЧ;

Церварикс – двухвалентная, защищает от 16 и 18 типов ВПЧ;

Гардасил 9 – девятивалентная вакцина, защищает сразу от 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. С конца 2016 года применяется в Соединенных Штатах. В РФ пока не зарегистрирована.

Церварикс используется до возраста 25 лет. Гардасил и Гардасил 9 одобрены для женщин до 45 лет.

Вакцины не содержат самого вируса, а потому инфицирование ВПЧ в результате вакцинации невозможно.

Как известно, 16 и 18 типы ВПЧ являются причиной 70% всех случаев рака шейки матки. 6 и 11 типы приводят к образованию аногенитальных кондилом.

Клинические испытания и постмаркетинговый эпиднадзор показали, что вакцины против ВПЧ безопасны и эффективны в предотвращении

70

заражения ВПЧ-инфекциями, предраковых поражений высокой степени и инвазивного рака. Все вакцины были одобрены FDA (Food and Drug Administration, USA).

Вакцины против ВПЧ работают лучше всего, если их вводить до встречи с ВПЧ. Поэтому для профилактики рака шейки матки ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 13 лет, когда большинство из них еще не начали половую жизнь. Возможна и более поздняя вакцинация (после начала половой жизни).

Вакцинация важна как для женщин, так и для мужчин. Будучи инфицированными, они не только будут источником инфекции для своих половых партнеров, но и сами могут быть подвержены риску рака ануса, полового члена и ротоглотки.

Схемы вакцинации ВОЗ (2014)

Лицам младше 15 лет (оптимально – в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни):

двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации;

Лицам старше 15 лет и взрослым: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев (интервал между первой и второй дозой должен составлять от (1) 2 месяцев, а между первой и третьей – от 6 месяцев).

Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины. Хотя долгосрочные исследования все еще идут, в настоящее время считается, что ревакцинация не нужна.

Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.

Вакцинация возможна вне зависимости от того, инфицирована женщина одним из типов ВПЧ или нет. Вакцинация в таком случае не избавит от уже имеющегося вируса, но даст надежную защиту от будущего заражения другим типами ВПЧ.

Вакцины от ВПЧ не имеют лечебного эффекта.

Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти – частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции.

Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для