Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

11

матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит над мочеточником, что важно для выполнения любых оперативных вмешательств в области таза, затрагивающих матку и ее сосуды.

Затем она проходит косо сквозь нижнюю часть широкой связки матки и достигает верхнего отдела шейки матки в месте ее слияния с телом матки. Маточная артерия делится на восходящую ветвь, идущую вверх по ребру матки до уровня дна, и нисходящую, или шеечную ветвь, которая идет вниз к шейке матки и анастамозирует с ветвями влагалищной артерии.

Влагалищная артерия (Рис. 4) может отходить либо непосредственно от внутренней подвздошной артерии, либо от общего артериального ствола с маточной артерией.

Тазовые органы имеют несколько источников коллатерального кровоснабжения.

Рис. 4 Влагалищная артерия. (Источник: UpToDate)

Во время беременности шейка матки увеличивается как в длину, так и в диаметре. Синюшный цвет и мягкая консистенция шейки матки во время беременности объясняется ее увеличенным кровенаполнением. Повышенную васкуляризацию необходимо учитывать при выполнении вмешательств на шейке матки во время беременности.

Венозный отток от половых органов осуществляется по одноименным венам, образующим мощные венозные сплетения. От нижней половины тела матки и надвлагалищной части шейки матки — через маточные вены и

12

внутренние подвздошные. От влагалищной части шейки матки и влагалища

— в подвздошные вены.

Особенностью венозной системы наружных половых органов женщины является образование сплетений в области клитора и у краев луковиц преддверия. Травма этих сплетений, особенно при родоразрешении может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ. ВИДЫ ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Шейка матки выстлана двумя видами эпителия: многослойным плоским неороговевающим и цилиндрическим.

Многослойный плоский неороговевающий эпителий

Рис. 5 Строение многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки. (https://www.who.int/ru)

Многослойный плоский неороговевающий эпителий бледно-розового цвета, состоит из 4 слоев клеток, покрывает влагалищную часть шейки матки. Толщина эпителия около 150-200 мкм (Рис.5)

Основная функция плоского эпителия это защитная. За счет непрерывного слущивания клеток поверхностного слоя, многослойный плоский эпителий способен к постоянному обновлению. Цикл его обновления составляет 4-5 дней.

Этот эпителий может быть нативным (или оригинальным), когда на данном участке шейки матки он сфомировался еще внутриутробно, или может быть вновь сформирован в процессе метаплазии.

Первый и самый глубокий слой – базальный. Он представлен круглыми клетками с большими ядрами, окрашенными в темный цвет и занимающими

13

большую часть клетки и небольшим количеством цитоплазмы. Клетки этого слоя лежат на базальной мембране, отделяющей эпителий от подлежащей стромы. Базальные клетки делятся и созревают, образуя все остальные слои эпителия. Благодаря этому слою происходит непрерывный процесс обновления эпителия.

Второй слой состоит из парабазальных клеток, которые также имеют относительно большие ядра с темным окрашиванием. Размеры данных клеток больше, в них увеличивается содержание цитоплазмы.

Дальнейшая дифференцировка и созревание этих клеток приводит к образованию промежуточного слоя, состоящего из крупных полигональных клеток с обильной цитоплазмой и небольшими круглыми ядрами. В цитоплазме содержится много гликогена.

При дальнейшем созревании образуются крупные и заметно уплощенные клетки с маленькими, плотными, темными ядрами и прозрачной цитоплазмой, содержащей кератин. Вся клетка заполнена гликогеном. Этот слой называется поверхностным. Достигнув поверхностного слоя, клетка отторгается.

В целом, от базального до поверхностного слоя, эти клетки подвергаются увеличению в размере и уменьшению размера ядра.

Гликогенизация промежуточного и поверхностного слоев является признаком нормального созревания и развития плоского эпителия. Аномальное или измененное созревание характеризуется недостатком выработки гликогена.

Этот эпителий является гормончувствительным: эстрогены стимулируют пролиферацию клеток базального слоя, образование гликогена и кератина.

Если эстрогенов не хватает, полного созревания и гликогенизации не происходит. Следовательно, после менопаузы клетки не созревают за пределами парабазального слоя и не накапливаются в виде нескольких слоев плоских клеток. Эпителий становится тонким и атрофичным. При визуальном осмотре выглядит бледным, с субэпителиальными петехиальными геморрагическими пятнами, так как он легко подвержен травматизации.

Цилиндрический эпителий

Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием (иногда называемым железистым). (Рис. 6) Он состоит всего из одного слоя высоких цилиндрических клеток с небольшими ядрами, окрашенными в темный цвет, расположенными близко к базальной мембране. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются полипотентные резервные клетки.

14

Дифференцировка резервных клеток может происходить как в сторону цилиндрического, так и в сторону многослойного плоского эпителия. Морфологически резервные клетки имеют сходный внешний вид с базальными клетками исходного плоского эпителия, с круглыми ядрами и небольшим количеством цитоплазмы.

Рис. 6 Строение цилиндрического эпителия шейки матки. (https://www.who.int/ru)

Из-за своего однослойного клеточного слоя он намного короче по высоте, чем многослойный плоский эпителий шейки матки. При визуальном осмотре он кажется блестяще красным, потому что тонкий слой клеток позволяет легче увидеть окраску нижележащей сосудистой сети в строме.

Цилиндрический эпителий образует множественные продольные и поперечные ветвящиеся пальмовидные складки, выступающие в просвет канала, что приводит к образованию папиллярных выступов. Эпителий образует инвагинации в вещество стромы шейки матки на глубину от 3 до 6 мм, что приводит к образованию крипт (называемых цервикальными железами, псевдожелезами). В цервикальном канале истинных трубчатых желез нет. Благодаря складкам и криптам площадь цервикального канала может значительно увеличиваться без изменения его длины. Устья крипт могут подвергаться облитерации, в результате чего они переполняются слизью, образуя так называемые наботовы кисты (ретенционные). (Рис. 7)

15

Рис. 7 А. Схематичное изображение эндоцервикальных крипт. Вставка: фрагмент слизистой оболочки и подлежащей стромы. Обратите внимание на глубину крипт, проникающих вглубь стромы. В. Трехмерное изображение стенки цервикального канала. Самая глубокая «железа» проникает на глубину 6 мм. (Источник: UpToDate)

Эпителий канала и желез шейки матки включает два типа клеток - железистые и реснитчатые. Железистые клетки вырабатывают слизь, которая накапливается в апикальной части цитоплазмы и выделяется путем экзоцитоза. Немногочисленные реснитчатые клетки осуществляют перемещение и распределение слизи.

Основная задача цилиндрического эпителия – продуцировать слизь для цервикального канала. Слизь формирует «слизистую пробку», выступающую в роли «фильтра» на пути в полость матки. Шеечный канал в норме заполнен слизью.

Эпителий шейки матки и влагалища, включая продуцирующий слизь цилиндрический эпителий, реагирует на изменения концентрации эстрогена и прогестерона. Эстроген стимулирует выработку обильной, водянистой, щелочной слизи, тогда как прогестерон вызывает густую, скудную, кислую слизь.

Гликогенизация и митозы отсутствуют в цилиндрическом эпителии. Из-за недостатка внутрицитоплазматического гликогена столбчатый эпителий не меняет цвет после нанесения Люголя или становится слегка обесцвеченной тонкой пленкой.

Стык эпителиев

На своей верхней границе цилиндрический эпителий сливается с эпителием эндометрия в нижней части тела матки. На нижней границе – встречается с многослойным плоским неороговевающим эпителием. Граница этих двух эпителиев называется стыком эпителиев.

16

В зарубежной литературе стык эпителиев носит называние squamocolumnar junction (сокращенно SCJ), что дословно переводится как плоскоцилиндрическое соединение.

Место соединения можно определить, как резкую линию со ступенькой (из-за разницы в высоте плоского и цилиндрического эпителия) между бледно-розовым плоским эпителием, покрывающим экзоцервикс, и яркокрасным цилиндрическим эпителием, выстилающим канал.

Стык эпителиев в течение жизни женщины может менять свое расположение.

Стык эпителиев, видимый в детстве, до менархе, после полового созревания и раннего репродуктивного периода, называется оригинальный стык (Original SCJ), поскольку он представляет собой соединение между цилиндрическим эпителием и "оригинальным" многослойным плоским эпителием, заложенным во время эмбриогенеза и внутриутробной жизни.

Цилиндрический эпителий часто выходит далеко за пределы наружного зева у новорожденных, а также в период полового созревания и подросткового возраста. Данное состояние называется эктопия цилиндрического эпителия.

Метаплазия и зона трансформации

Цилиндрический эпителий нежный, обильно кровоснабжается и легко травмируется. Его основная задача – производить слизь. Влагалищная среда с уровнем pH 3,8-4,2, наличием перекиси водорода и бактериями очень агрессивна для цилиндрического эпителия. Кроме этого, шейка матки с эктопией цилиндрического эпителия подвергается механической травматизации во время полового акта, что проявляется регулярными кровянистыми выделениями. Все это неблагоприятным образом сказывается на нежном цилиндрическом эпителии.

Под воздействием агрессивной среды влагалища, клетки цилиндрического эпителия в области эктопии разрушаются и в конечном итоге подвергаются замещению.

Резервные клетки под цилиндрическим эпителием пролиферируют и дифференцируются в клетки многослойного эпителия, вытесняя наружу клетки цилиндрического эпителия, которые впоследствии отторгаются. Активное деление резервных клеток называется резервноклеточной гиперплазией, что является абсолютно нормальным физиологическим процессом.

Процесс постепенного замещения находящегося снаружи цилиндрического эпителия многослойным плоским называется метаплазией, а участок шейки матки, где происходит этот процесс, зоной трансформации (или зона перехода). (Рис. 8)

17

Таким образом, метаплазия – физиологическая реакция организма, направленная на замещение цилиндрического эпителия, неприспособленного к агрессивным условиям влагалища, на многослойный плоский эпителий, устойчивый к внешним механическим воздействиям и условиям влагалищной среды.

Рис. 8 Зона трансформации. (Источник: UpToDate)

Зона трансформации может менять свою локализацию в зависимости от возраста женщины, репродуктивного, гормонального статуса и менопаузы, использования оральных контрацептивов.

Упациенток в постменопаузе переходная зона может находиться высоко в канале. Это означает, что у данной категории пациенток предраковые и раковые процессы шейки матки уже не удается диагностировать лишь на основании данных кольпоскопического осмотра.

В детском возрасте и в перименархе исходное плоскоцилиндрическое соединение расположено на наружном зеве или очень близко к нему.

Участи женщин к началу половой жизни зона трансформации находится в канале шейки матки, цилиндрический эпителий не виден снаружи при осмотре.

Большая же часть девушек начинают жить половой жизнью с шейкой матки, у которой переходная зона расположена на экзоцервиксе (что является одним из факторов риска инфицирования ВПЧ).

Если к началу половой жизни зона трансформации не успела сместиться в цервикальный канал, то начинается длительный процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский, который иногда занимает годы. На этот процесс также может влиять беременность, прием гормональных контрацептивов, воспаления процессы в шейке матки и влагалище, применение тампонов.

18

Вновь образованный плоский эпителий еще не имеет всех четырех слоев, поэтому он называется незрелым метапластическим эпителием. Он выглядит как тонкая белесоватая пленка, которая начинается от края многослойного плоского эпителия и распространяется в виде наслоений на поверхности цилиндрического эпителия. На красном цилиндрическом эпителии видны белесоватые пленки – очаги незрелого многослойного плоского эпителия. Многочисленные непрерывные и/или изолированные поля или очаги незрелой плоскоклеточной метаплазии могут возникать одновременно. (Рис. 9)

Рис. 9 Метаплазия. (Источник: UpToDate)

Клетки незрелого плоского метапластического эпителия не вырабатывают гликоген и, следовательно, не окрашиваются в коричневый или черный цвет раствором Люголя.

По мере продолжения процесса незрелые метапластические плоские клетки дифференцируются в зрелый многослойный метапластический эпителий.

В зрелом плоском метапластическом эпителии видны остаточные цилиндрические клетки или вакуоли слизи, которые содержат гликоген, начиная с промежуточного клеточного слоя. Таким образом, после нанесения раствора Люголя он окрашивается в коричневый или черный цвет.

Эпителий, который образовался в процессе метаплазии, по биологическим свойствам отличается от оригинального многослойного плоского эпителия.

Зона трансформации является наиболее уязвимым местом для ВПЧ. В 90 % случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

19

Полностью зрелый многослойный плоский эпителий внешне практически не отличается от оригинального МПЭ.

Чаще всего процесс метаплазии происходит во время полового созревания под действием гормонов. Но бывает, что зона трансформации является врожденной. Цилиндрический эпителий в таком случае подвергается метаплазии во внутриутробном периоде жизни и раннем периоде новорожденности. Возможно, это связано с приемом гормональный средств матерью во время беременности.

Плоскоклеточная метаплазия - необратимый процесс; трансформированный эпителий (теперь плоскоклеточный по характеру) не может превратиться в цилиндрический эпителий.

Дальнейшее развитие новообразованного незрелого метапластического эпителия может развиваться в двух направлениях.

У одной части женщин он развивается в зрелый многослойный плоский эпителий, который во всех практических целях похож на нормальный, содержащий гликоген, исходный плоский эпителий.

У другой части женщин может развиться атипичный диспластический эпителий.

Некоторые типы онкогенного вируса папилломы человека (ВПЧ) могут постоянно поражать незрелые базальные плоские метапластические клетки и трансформировать их в атипичные клетки с ядерными и цитоплазматическими аномалиями.

Неконтролируемая пролиферация этих атипичных клеток может привести к образованию аномального эпителия, который может регрессировать до нормального, сохраняться в виде дисплазии или прогрессировать в инвазивный рак через несколько лет.

Все время пока у женщины на шейке матки есть зона трансформации, она подвержена риску развития вирусного поражения клеток шейки матки, которое в ряде случаев приведет к онкологическому заболеванию.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Мазок на онкоцитологию

Цитологическое исследование мазков, получаемых с поверхности шейки матки и цервикального канала, позволяют оценить клеточный состав ткани и своевременно выявить предраковые и раковые заболевания шейки матки.

Классическое цитологическое исследование (ПАП-тест, PAP-test) было предложено в 1928 году Георгиосом Папаниколау. (Рис. 10, см. приложение

1)

20

Цитологическое исследование (традиционная и жидкостная цитология) относятся к основным методам диагностики состояния шейки матки.

Цитологическое исследование мазков с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода для выявления CIN II +. Чувствительность составляет 68,9% (это значит, что примерно 30 % мазков не покажет аномальный результат), а специфичность – 97,2%.

Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5 месяцев после первичных. Минимальный интервал между мазками должен составлять 3 месяца.

Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата. Поэтому жидкостная цитология является более эффективной (собранные клетки помещаются не на предметное стекло, а в специальный контейнер с жидкостью, тем самым клетки сразу фиксируются в растворе и сохраняется их максимальное количество для исследования). Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, полностью автоматизирована и дает возможность получить стандартный цитологический препарат высокого качества. Жидкостная технология позволяет избежать загрязнения проб эритроцитами и воспалительным экссудатом, распределяет клетки на предметном стекле на небольшом стандартном участке в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.

Согласно Приказу Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" для выявления рака шейки матки проводится скрининг в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации:

в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года;

в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ - типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Начало скрининга: возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет;

Конец скрининга: 65 лет, при условии предыдущего адекватного скрининга в течение 10 лет и отсутствии в течение 20 лет – CIN II.