Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

31

при котором получаются освещенные, увеличенные изображения шейки матки, влагалища и вульвы. (Рис. 15)

Основная цель кольпоскопии - определить наличие поражения, уточнить его локализацию, размеры, указать место и способ биопсии, выбрать метод лечения.

Кольпоскопическая оценка основана на том, что злокачественный и предраковый эпителий имеют специфические визуальные характеристики, которые можно распознать с помощью кольпоскопии. Существуют следующие разновидности кольпоскопии: простая КС, расширенная КС, хронокольпоскопия, КС через цветные фильтры, кольпомикроскопия, флуоресцентная КС и цервикоскопия.

Обзорную кольпоскопию проводят при помощи бинокулярного микроскопа, имеющую различную кратность увеличения.

Расширенная кольпоскопия дополняется проведением специальных проб, являющихся специфичными для выявления патологического изменения эпителия шейки матки.

Рис. 15 Кольпоскоп. (studfile.net)

Согласно КР РФ расширеннную кольпоскопию необходимо выполнять:

при визуальных изменениях шейки матки

при аномалиях в мазках от ASCUS и более

при положительном тесте на ВПЧ высокого онкогенного риска

32

с целью выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза.

Нет данных о том, что кольпоскопия является эффективным инструментом скрининга рака шейки матки при использовании в одиночку.

Данные наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что сочетание цитологии и кольпоскопии повышает их диагностическую точность. Диагностическая эффективность кольпоскопии составляет 96%, а специфичность – 48%.

Первый кольпоскоп был изобретен в 1925 г. немецким ученым Гансом Гинзельманом. (Рис. 16, см. приложение 2)

Правила подготовки к кольпоскопии

Перед проведением кольпоскопии необходимо уточнить аллергологический анамнез (аллергические реакции на йод);

Кольпоскопия проводится в любой день менструального цикла, исключая дни менструации (оптимальное время первые 3-4 дня после менструации);

Перед проведением кольпоскопии за 2-3 дня пациентке необходимо исключить половые контакты, не применять спринцевание, лекарственные аппликации, не использовать тампоны;

Кольпоскопия не проводится после взятия гинекологических мазков и проведения УЗИ внутривлагалищным датчиком.

Техника проведения кольпоскопии

Для кольпоскопии используются различные виды кольпоскопов, представляющие собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с освещением. Оптическая система кольпоскопа имеет несколько увеличений. Низкое увеличение (от 2x до 10x) часто используется для получения общего впечатления о структуре поверхности и для исследования вульвы. Среднее (от 10x до 20x) и высокое (от 20x до 25x) увеличение используются для оценки состояния влагалища и шейки матки, при этом высокое увеличение особенно полезно для тщательного изучения сосудистых структур, которые могут указывать на серьезное или инвазивное заболевание. Обычно используется 15-кратное увеличение для шейки матки и влагалища и от 3,5 до 7,5-кратного для оценки вульвы, так как орган находится ближе и, следовательно, требует меньшего увеличения. Кольпоскоп должен располагаться примерно в 30 см от поверхности влагалищной части шейки матки. Большинство кольпоскопов имеют фокусное расстояние (т. е. рабочее расстояние между линзой и тканьюмишенью) 30 см. Это фокусное расстояние дает кольпоскописту необходимое пространство для удобного доступа инструментов к шейке

33

матки. Кольпоскопию проводят перед бимануальным (двуручным) исследованием.

Для исследования женщина укладывается на гинекологическое кресло, при этом кольпоскоп, как правило, устанавливается слева от врача. Оптическая головка кольпоскопа подводится к наружным половым органам.

Справа от врача находится столик с набором необходимого инструментария и материалов: расходные материалы, инструменты для биопсии и растворы, необходимые для исследования (например, уксусная кислота) или для остановки кровотечения (например, раствор Монселя).

После осторожного обнажения шейки матки при помощи зеркала, включают осветитель кольпоскопа и пучок света направляют к шейке матки. Объектив устанавливается на такой высоте и расстоянии от влагалищной части шейки матки, на которой достигается четкое изображение. Очень важно научиться получать отчетливую стереоскопическую картину поверхности шейки матки и смотреть обоими глазами, т.к. влагалищная часть шейки матки имеет сферическую поверхность, расстояние отдельных участков ее от объектива кольпоскопа различное. Отчетливое стереоскопическое изображение получается путем раздвигания окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследователя. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводится путем вращения микроскопического винта аппарата. (Рис. 17)

Кольпоскопия обычно хорошо переносится, анестезия или обезболивание обычно не требуются. Обзор 19 рандомизированных исследований не выявил различий в оценке боли у пациентов, принимавших пероральные анальгетики, по сравнению с плацебо.

Обследование должно быть последовательным:

1.Обзорная кольпоскопия

На первом этапе проводится визуальный осмотр шейки матки без применения растворов. Обследование следует начинать с использованием белого света при низкой мощности для полного обзора шейки матки. При помощи ватного тампона, смоченного физиологическим раствором, удаляется слизь, мешающая обзору. Оцениваются следующие параметры:

Цвет

Впервую очередь оценивается цвет эпителия. Цвет может меняться в зависимости от возраста женщины и состояния ее организма. Многослойный плоский эпителий, как правило, блестящий светло-розового цвета. (Фото 1). Перед менструацией и при беременности он приобретает цианотичный оттенок. Это объясняется усилением кровенаполнения субэпителиальных сосудов в ответ на гормональные изменения.

34

При атрофии эпителий истончается и выглядит бледно-розовым из-за просвечивающихся сосудов. Также могут быть очаги кровоизлияний. (Фото 2) Цилиндрический эпителий в области эктопии ярко красного цвета.

При остром воспалительном процессе за счет инфильтрации и расширения сосудов цвет становится интенсивно красным. Атипичный эпителий имеет сероватый цвет.

Рис. 17 Кольпоскопия (Источник: UpToDate)

Состояние сосудистого рисунка

Следующим этапом обзорной кольпоскопии является использование специальных фильтров. Чаще всего применяется зеленый фильтр для более детального изучения сосудистого рисунка. Визуализируемые через зеленый или синий фильтр кровеносные сосуды кажутся более темными, что усиливает контраст между сосудами и окружающим эпителием. Для оценки состояния сосудов используют большое увеличение, как правило, 30-кратное

иболее.

Внорме сосуды ветвящиеся, длинные и анастамозирующие между собой. При ретенционных кистах могут быть древовидно расширены. При атрофии субэпителиальные сосуды хрупкие и легко травмируются с образованием кровоизлияний.

35

Атипичные сосуды могут быть резко извитыми, резко обрывающимися (напоминающие спиленное дерево), не анастамозирующими между собой, причудливой формы (в виде штопора, запятой, шпильки).

Рельеф

В норме поверхность плоского эпителия гладкая и ровная, а поверхность цилиндрического эпителия ровная и бархатистая.

При паталогических процессах поверхность становится неровной, бугристой, могут образовывать выпячивания.

Открытые и закрытые железы

В процессе метаплазии могут образовываться Наботовы кисты (закрытые железы) и открытые железы.

Наботовы кисты (Ovula Nabothii) - это ретенционные кисты, которые развиваются в результате закупорки отверстия крипты вышележащим метапластическим эпителием. Погруженный цилиндрический эпителий продолжает выделять слизь, которая в конечном итоге заполняет и растягивает кисту. На поверхности образуется пузырёк, заполненный слизью. Так как происходит процесс замены одного эпителия на другой, в том числе

ив углублении шеечных крипт, продукция слизи цилиндрическим эпителием в какой-то момент заканчивается, киста перестает расти. При визуальном осмотре цвет такой кисты может меняться от цвета слоновой кости до желтоватого оттенка. (Фото 3)

Если в процессе метаплазии просвет крипт не перекрывается метапластическим плоским эпителием, отток слизи не нарушается, кисты не формируются. На поверхности нового эпителия шейки матки можно увидеть такое образование, как открытая железа – маленькая точка с тонким ободком

ичеткими контурами. Через некоторое время она тоже зарастает, но без образования кист, так как замена эпителия в углублении железы уже завершилась. (Рис. 18)

2.Расширенная кольпоскопия

Раствор уксусной кислоты

Расширенная кольпоскопия начинается с момента применения 3-5% раствора уксусной кислоты. Наносится данный раствор спреем или специальным тампоном. Пациентка в этот момент может почувствовать легкое жжение.

Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь, вызывает кратковременный отек эпителия, сокращение подэпителиальных сосудов за счет чего цвет эпителия бледнеет. Самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности. Процесс побеления эпителия занимает 1-3 минуты. Кольпоскопический признак появления белой локальной реакции называется «ацетобелый эпителий» (АБЭ).

36

Злокачественные процессы в шейке матки, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. После обработки раствором уксусной кислоты сокращения таких сосудов не происходит из-за отсутствия нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции важный признак атипии.

Рис. 18: РС – цилиндрический эпителий; S – многослойный плоский эпителий; Т1-Т2 - граница эпителиев, начало зоны трансформации; О1-О2-О3 - островки цилиндрического эпителия; О4 - открытый проток железы; СТ – строма; С - киста, Ovula Nabothii; V – сосуд. (Источник:

Colposcopy Courses)

Только лишь после обработки уксусом можно отчетливо увидеть границу двух эпителиев (стык эпителиев). Цилиндрический эпителий после нанесения раствора уксусной кислоты приобретает вид виноградных гроздьев.

Чаще всего при осмотре шейки матки можно увидеть процесс «наползания» незрелого плоского эпителия (метапластического) на цилиндрический эпителий (процесс метаплазии). Между эпителиями будет уже две границы: внешняя и внутренняя. Внутренняя граница – стык между

37

цилиндрическим и метапластическим эпителием, а внешняя граница – это стык между метапластическим эпителием и зрелым многослойным плоским.

Внешнюю границу рассмотреть также отчетливо, как и внутреннюю не представляется возможным, поэтому эта линия условно проводится по последней открытой или закрытой железе (наиболее дистально расположенной от наружного зева) на шейке матки. После завершения процесса метаплазии зона трансформации выглядит как обычный МПЭ. Только лишь по наличию открытых или закрытых желез можно понять, что ранее в данном участке была эктопия.

В зоне трансформации находятся полипотентные стволовые клетки – клетки-мишени для ВПЧ. Поэтому принципиально важно видеть эту зону как можно дольше. Изучение линии стыка позволяет определить тип зоны трансформации. Зоны трансформации могут быть трех типов: (Рис. 19)

Рис. 19 Типы зоны трансформации. (Источник: Практическая кольпоскопия, С.И. Роговская)

ЗТ типа 1 (а) – зона трансформации видна полностью и расположена на экзоцервиксе;

38

ЗТ типа 2 (б) – часть зоны трансформации уходит в канал шейки матки (эндоцервикальный компонент) и недоступна осмотру без его расширения (самый частый вариант);

ЗТ типа 3 (в) – есть экзо- и эндоцервикальный компоненты. Зона трансформации визуализируется не полностью, так как большая ее часть находится глубоко в канале шейки матки и оценить ее практически невозможно (встречается чаще всего ближе к менопаузе, отражает логическое завершение процесса трансформации).

3 тип зоны трансформации представляет повышенный интерес. Проблема в том, что такая шейка матки при осмотре может выглядеть абсолютно здоровой, а внутри канала будет активно идти патологический процесс. Неизвестно, прекратился ли внутри канала шейки матки процесс трансформации и является ли эта зона все еще уязвимой. Диагностические возможности кольпоскопии в данном случае сводятся к нулю и главными методами диагностики становятся мазок на онкоцитологию и выскабливание цервикального канала.

Если трудно визуализировать зону трансформации или верхний край поражения, можно использовать эндоцервикальное зеркало или поместить влажный ватный тампон на эктоцервикс, чтобы оттянуть ткань в сторону и открыть зев.

Пунктация

Гистологически пунктация представляет собой участок эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности эпителия и пенетрирующая его. Появляется данный признак только после пробы с раствором уксусной кислоты. Различают нежную и грубую пунктацию.

Нежная пунктация представляет собой многочисленные красноватые мелкие точки, соответствующие кончикам сосочков с их капиллярными петлями, равномерно расположенные, одинаковые. Эта картина является доброкачественной или соответствует легкой степени поражения (LSIL). Подобные изменения требуют регулярного наблюдения и цитологического контроля. (Фото 4)

Грубая пунктация это крупные, рельефные, неравномерно расположенные точечные капилляры. Такая картина соответствует выраженной степени поражения (HSIL) и всегда требует гистологического исследования даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау. Как и большинство атипических изменений, точки резко отграничены от нормального эпителия. (Фото 5)

Регулярная пунктация – точки небольшие, одинаковые, находятся на одинаковом расстоянии. Это благоприятный признак. Если расстояния неравномерно увеличиваются, то это расценивается как неблагоприятный признак.

39

Мозаика

Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Мозаика представляет собой островки МПЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. Появляется данный признак после пробы с раствором уксусной кислоты. Также различают нежную и грубую мозаику.

Нежная мозаика частый кольпоскопический признак, она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зоны трансформации. После обработки раствором уксусной кислоты рисунок и границы мозаики становятся более выраженными в виде сети бледных красных линий. Нежная мозаика светлая, проявляется ненадолго, может появляться при процессах метаплазии. Данное явление не вызывает беспокойства и не всегда требует проведения биопсии. Кроме того, она бывает при воспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме контрацептивных препаратов. (Фото 6)

Грубая мозаика напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать квадратную, ромбовидную или неправильную изломанную форму и возвышаться над уровнем окружающей слизистой оболочки. Борозды грубые, интенсивно-красного цвета. Грубая мозаика появляется быстро, резко, сохраняется длительно. (Фото 7)

Регулярная мозаика характеризуется мелкими и равномерными участками, более прогностически благоприятна, чем нерегулярная мозаика, характеризующаяся более крупными и неодинаковыми участками. Такие изменения опасны и требуют, кроме цитологического, обязательного гистологического исследования.

Проба Шиллера

Ватным тампоном, смоченным раствором Люголя, промокают влагалищную часть шейки матки.

Данная проба основана на изменении окраски эпителия шейки матки в ответ на йод. Предложил ее в 1933 году доктор Вальтер Шиллер. Суть заключается в следующем: в клетках зрелого многослойного плоского эпителия (в промежуточном слое) содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом. Реакция дает интенсивное равномерное окрашивание эпителия в темно-коричневый цвет.

Цилиндрический эпителий не окрашивается раствором йода, так как не содержит гликоген. Метапластический эпителий в зоне трансформации незрелый, не имеет всех слоев и достаточного количества гликогена, поэтому полноценно не окрашивается. Таким образом, наличие слабо окрашенных/неокрашенных участков на шейке матки после нанесения раствора Люголя не всегда является признаком патологии.

40

Существуют различные причины слабого окрашивания эпителия шейки матки, среди которых атрофия, воспаление, атипические клетки, пораженные ВПЧ.

Кольпоскопический признак, выражающийся в появлении четко ограниченного участка беловатого или желтоватого цвета на фоне равномерной темно-коричневой окраски окружающего многослойного плоского эпителия, принято называть йоднегативной зоной (ЙНЗ).

Проба Шиллера может применяться перед проведением хирургического лечения, чтобы определить границы поражения.

Границы и края поражений

Доброкачественные поражения обычно имеют расплывчатые, менее резкие контуры. О патологических изменениях свидетельствуют четкие границы между нормальным плоским эпителием и аномальным участком, а также более приподнятые края эпителия на границе.

Фото 1 Оригинальный плоский эпителий влагалищного отдела шейки матки

Нерожавшая женщина 36 лет. Вокруг наружного маточного зева в виде ямки видны незначительные отложения слизи. Нормальный плоский эпителий имеет бледно-красную окраску. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)