Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

91

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Эндометриоз шейки матки проявляется в виде красных или коричневатых/черных участков («пороховые ожоги») разной формы, которые не бледнеют при надавливании, или в виде твердых узелков на влагалищной части шейки матки. Наличие эндометриоидных очагов в шейке матки нередко сочетается с другими формами эндометриоза.

Очаги эндометриоза обнаруживают в поверхностных слоях эндо- и экзоцервикса в репродуктивном периоде женщины.

Клинические проявления

Эндометриоз шейки матки может протекать бессимптомно или могут быть симптомы дисменореи или диспареунии. Важное значение в диагностике имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации.

Кольпоскопия

Эпителиальный покров в эндометриоидных очагах истончен. При увеличении очаги имеют вид кист синеватого цвета или линейных кровоточащих зон. При подозрении на эндометриоз важно проводить кольпоскопию непосредственно перед менструацией или сразу после нее, когда очаги выделяют кровянистое содержимое.

Гистологическое исследование

Гистологически эти поражения аналогичны эндометриозу других локализаций. Иссечение или биопсия с последующим гистологическим исследованием являются ключом к окончательному диагнозу.

Лечение

При мелких бессимптомных очагах, когда нет сомнений в диагнозе, лечение не требуется. При наличии жалоб очаги удаляются лазером и другими деструктивными методами. Пациенткам также может быть рекомендована гормональная терапия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Экзоцервицит - инфекционно-воспалительное заболевание влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит - инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

92

Эпидемиология

Воспалительные процессы шейки матки составляют значительную долю воспалительных заболеваний половых органов женщин репродуктивного возраста, реже в период перименопаузы. Экзо-и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения. Основным фактором риска воспалительных заболеваний шейки матки является сексуальная активность

Классификация

Экзо- и эндоцервициты классифицируют по этиологии и клиническому течению.

По этиологии:

•специфический;

•неспецифический.

По клиническому течению:

•острый;

•хронический.

Этиология и патогенез

Инфекционная этиология:

Наиболее частые специфические возбудители Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры и цервикального канала. Другие возбудители, такие как, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса (II и/или I типа) в первую очередь поражают плоский эпителий шейки матки. Туберкулез поражает шейку матки у небольшой части женщин с туберкулезным эндометритом;

Не доказана связь таких микроорганизмов как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Cytomegalovirus

или β-гемолитический стрептококкок группы B с развитием цервицита. Бактериальный вагиноз не поражает шейку матки напрямую, но может быть связан с острым цервицитом.

Нет никаких доказательств того, что инфекция, вызванная ВПЧ, вызывает воспаление шейки матки, но она может вызывать другие гистологические изменения. (см. стр. 50)

Неинфекционная этиология:

93

Механические воздействия включают травмы от хирургических инструментов или других предметов (пессарий, тампон, диафрагма, цервикальный колпачок и др.) Химическое раздражение может быть вызвано воздействием латекса, вагинальных спринцеваний, спермицидов. Коммерческие продукты могут также содержать раздражающие ингредиенты, такие как повидон-йод, поверхностно-активные вещества, местные анестетики;

Менее распространенные неинфекционные причины включают лучевую терапию и системные воспалительные заболевания, такие как синдром Бехчета или красный плоский лишай и др.

Этиология острого цервицита чаще связана с облигатными патогенами

(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), относящимися к ИППП. Хронический цервицит обычно имеет неинфекционный источник. Бактериальный вагиноз может быть фактором риска дисплазии шейки матки, способствуя персистенции папилломавирусной инфекции.

Организмы, вызывающие цервицит, могут выступать в качестве потенциальных кофакторов (а не прямой причины) в развитии неоплазии шейки матки.

Характер воспалительного процесса, его длительность, выраженность патологических изменений в строме и эпителии шейки матки определяют морфологические особенности цервицита.

Анатомические и физиологические барьерные механизмы шейки матки нарушаются при травмах в родах, во время абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедурах.

Взависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо и/или эндоцервиксе.

Воснове патогенеза экзо- и эндоцервицита лежат три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация. На стадии альтерации происходят повреждение и десквамация эпителия экзо- и эндоцервикса, обнажение базальной мембраны. При этом железы выделяют слизистый секрет, что является результатом инвазии возбудителя. Процесс экссудации ведет к разрыхлению тканей, активации макрофагов, выделению гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов. Пролиферация способствует регенерации тканей.

Регенеративный процесс может быть замедленным, сопровождаться образованием наботовых кист (результат перекрытия выводимых протоков цервикальных желёз).

Воспалительные процессы в единой анатомо-физиологической системе (влагалище и шейка матки), как правило, бывают общими - вагиниты, экзо- и эндоцервициты.

94

Клинические проявления

Цервицит может протекать бессимптомно, и в этом случае диагноз ставится во время медицинского осмотра по другим показаниям. Для ИППП

вбольшинстве случаев характерно субъективно асимптомное течение.

Кхарактерным симптомам цервицита, вызванного Neisseria gonorrhoeae, относятся гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или влагалища; зуд, жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота;

При цервиците, вызванном Chlamydia trachomatis, наблюдаются слизисто-гнойные выделения из влагалища, межменструальные кровянистые выделения или кровянистые выделения после полового акта (контатные), а также сипмтомы цистита. При отсутствии лечения инфекция может приводить к ВЗОМТ, выраженному спаечному процессу органов малого таза и, как следствие, бесплодию;

При цервиците, вызванном Trichomonas vaginalis, симптомы варьируют. Могут быть серо-желтые выделения из влагалища, нередко – пенистые, с неприятным запахом; зуд, жжение, боли при мочеиспускании или частое мочеиспускание; дискомфорт или боль в области нижней части живота; болезненность во время половых контактов. Симптомы могут усиливаться во время менструации. При хроническом течении симптомы, как правило, могут быть стерты;

Единственный доказанный абсолютный патоген из всех видов микоплазм и уреплазм, который требует обязательного выявления и лечения у обоих половых партнеров - Mycoplasma genitalium. Mycoplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum являются условно-патогенными микроорганизмами. При инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, у 50% женщин наблюдается субъективно бессимптомное течение. Редко могут быть слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; кровянистые выделения из влагалища после полового акта; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота (чаще свидетельствуют о восходящей инфекции и вовлечении в инфекционный процесс органов малого таза);

При герпесвирусной инфекции симптомы могут быть следующими: гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности и перианальной области, образование единичных или множественных везикулезных элементов. После вскрытия пузырьков образуются поверхностные эрозии, которые через время покрываются корочками. При

95

присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Наиболее тяжелым является первичный эпизод генитального герпеса, при котором также присутствуют общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгию, нарушения сна).

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса, как правило, менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания;

При хроническом экзо- и эндоцервиците пациентки жалуются на выделения из половых путей (умеренные или незначительно выраженные).

Диагностика

Анамнез

Оценка факторов риска важна и должна включать подробное обсуждение сексуального анамнеза (количество половых партнеров, использование презервативов), гигиена влагалища (спринцевание), возраст (менее 25 лет).

В большинстве случаев цервицит является клиническим диагнозом.

Осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия

При экзоцервиците визуализируются расплывчатые, нечеткие красноватые пятна, образованные в результате расширения капилляров, после обработки уксусной кислотой - сокращаются и становятся беловатыми. При пробе Шиллера: поверхность слизистой оболочки окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодопозитивных и йодонегативных участков (симптом «манной крупы»). При воспалении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки легко травмируется, образуя участки истинных эрозий.

При эндоцервиците: выделения из цервикального канала, гиперемия вокруг наружного зева, отечность слизистой оболочки цервикального канала, легкая травматизация эпителия цервикального канала.

Внешний вид шейки матки зависит от типа инфицирующего организма и тяжести инфекции:

При гонококковой инфекции: рыхлость шейки матки отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;

При хламидийной инфекции: рыхлость шейки матки, отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки. При

96

кольпоскопии можно видеть гиперемированные сосочки цилиндрического эпителия эндоцервикса и эктопии. Под эпителием близко к поверхности определяют множественные мелкие фолликулярные образования со светлым, иногда желтоватым содержимым, которые считают характерным признаком хламидийного цервицита;

При трихомонозе – красные пятна, представляющие собой очаги цитолиза плоского эпителия с расширенными поверхностными капиллярами (изменения по типу «клубничной шейки матки» или «пятнистого кольпита»). После нанесения раствора Люголя появляется характерный вид «шкуры леопарда» - на темном фоне прокрашенного плоского эпителия имеются бесцветные эпителиальные пятна. Также может присутствовать эрозивное воспаление; (Фото 15)

При микоплазменной инфекции (M. genitalium). Клинические особенности цервицита, вызванного M. genitalium четко не определены. Могут наблюдаться отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;

При герпетической инфекции отмечается скопление мелких пузырьков с серозным содержимым на фоне гиперемии. Пузырьковая фаза инфекции существует недолгое время, зафиксировать кольпоскопически данный этап герпетической инфекции удается не часто. Пузырьки быстро вскрываются и наблюдается изъязвление, серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия;

При сифилисе (возбудитель Treponema Pallidum): первичный эпизод сифилиса характеризуется образованием твердого шанкра, который определяется в виде безболезненной язвы с приподнятыми краями, обычно без признаков выраженной воспалительной реакции. В шейке матки шанкр чаще располагается на передней губе, единичный, с четкими границами, ярко-красного цвета;

Туберкулез. Редко возникает гранулема с казеозным некрозом в центре, что является специфическим признаком данного заболевания. Обычно шейка матки выглядит неспецифически. Только в случае наличия гранулемы она определяется в виде язвенного образования с минус-тканью в центре. При клиническом и кольпоскопическом осмотре туберкулезные гранулемы могут напоминать злокачественную опухоль.

При осмотре шейки матки в зеркалах при хроническом экзо- и эндоцервиците отмечается утолщение, уплотнение, гипертрофия шейки матки.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

97

Лабораторная диагностика цервицита/вагинита должна быть в первую очередь направлена на исключение ИППП.

Диагностика невирусных ИППП проводится путем обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя в исследуемом биологическом материале урогенитального тракта молекулярнобиологическими методами (ПЦР, NASBAоптимальный метод диагностики);

Диагностика генитального герпеса: ПЦР или культуральный метод (чувствительность культурального метода в средней 50%, но в первые 48 часов после появления элементов сыпи, а также при первичном эпизоде генитального герпеса она выше). Непрямая диагностика заключается в выявлении антител IgG, которые позволяют точно установить факт инфицирования вирусом простого герпеса (на ранних стадиях анализ неинформативен, поскольку антитела вырабатываются спустя несколько недель после инфицирования);

Цитологическое исследование отделяемого экзо- и эндоцервикса, переходной зоны (традиционная и жидкостная цитология);

Для диагностики бактериального вагиноза выполняется микроскопия мазков отделяемого влагалища (для обнаружения «ключевых» клеток), амимнотест с KOH (положительный) и рН-метрия (рН вагинального отделяемого >4,5). Также может выполняться Флороценоз или Фемофлор;

Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища с определением антибиотикорезистентности этиологически значимых возбудителей;

Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (при упорном, неподдающемся лечению процессе и при сочетании с другими заболеваниями шейки матки);

Рекомендуется пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища проведение ультразвукового исследования органов малого таза для исключения сопутствующей патологии.

Критерий использования повышенного количества лейкоцитов при окрашивании содержимого эндоцервикального канала по Граму при диагностике цервицита не стандартизирован и диагностически не значим.

Лечение

На первом этапе проводится этиотропная системная терапия препаратами, рекомендуемыми при выявленных заболеваниях:

98

Лечение гонококковой инфекции:

-цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно или

-цефиксим 400 мг перорально однократно

-или спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно;

Лечение трихомониаза:

-метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней или

-метронидазол 2,0 г перорально однократно или

-тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней или

-тинидазол 2,0 г перорально однократно;

Лечение инфекции, вызванной M. genitalium:

-доксициклин 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней или

-джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней или

-азитромицин внутрь 500 мг – 1-й день, затем по 250 мг 1р/д в течение 4 суток;

Лечение хламидийной инфекции:

-доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или

-азитромицин 1,0 г однократно перорально (CDC) или

-офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение7 дней;

Лечение бактериального вагиноза: местные (вагинальные кремы, гели, свечи с содержанием клиндамицина) или системные антибактериальные препараты группы нитроимидазолов. Средняя продолжительность терапии 5- 7 дней.

При неспецифическом экзо- и эндоцервиците, учитывая полиэтиологическую природу, используют комбинации лекарственных средств.

При повторных рецидивах хронического цервицита, наличии гипертрофии шейки матки, неэффективности антибактериальной терапии, после предварительной биопсии шейки матки применяют физиохирургические методы лечения: радиоволновую абляцию или эксцизию. Предпочтение отдается радиоволновым технологиям эксцизий, позволяющим получить материал для гистологического исследования.

При неинфекционных цервицитах устраняется повреждающий фактор.

Профилактика

санитарно-просветительная работа среди населения и особенно среди молодежи;

применение барьерных методов контрацепции;

99

рациональное назначение антибиотиков;

отказ от необоснованного местного применения антисептиков, так как они воздействуют не только на патогенную микрофлору, но и на нормальную микробиоту влагалища;

Фото 15 Воспаление На культе влагалища точечная васкуляризация в результате воспаления. Причиной является трихомонадная инфекция. (Источник: Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г.)

Фото 16 Хламидийный цервицит Из зева видны слизисто-гнойные выделения. Шейка матки эритематозная и рыхлая. (Источник: UpToDate)

100

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Хирургические методы лечения предраковых интраэпителиальных поражений шейки матки разделяют на аблятивные, или методы деструкции, когда патологическая ткань подвергается разрушению, и эксцизионные, при которых патологический участок удаляется полностью и может быть исследован гистологически. При этом основные принципы эффективного лечения CIN как методами абляции, так и эксцизии следующие:

•воздействовать следует на всю ЗТ вне зависимости от размеров видимого поражения;

•глубина воздействия должна быть не меньше, чем глубина залегания крипт шейки матки (псевдожелез), т.е. не менее 6 мм в области наружного зева;

•следует обеспечить минимальную травматизацию здоровой ткани шейки матки;

•лечение следует проводить под визуальным контролем (кольпоскопия).

К процедурам абляции относятся: криодеструкция, лазерная вапоризация, холодная коагуляция и диатермокоагуляция. Недостатком этих методов является невозможность гистологического исследования удаленной ткани. Важно исключить риск попадания при этих методах лечения нераспознанного инвазивного рака. Обязательными условиями выполнения аблятивных методик являются:

•четкая визуализация переходной зоны (ЗТ 1-го, 2-го типа);

•отсутствие существенного расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;

•отсутствие атипических железистых клеток (железистые поражения)

вцервикальном соскобе или цитологии;

•исключение инвазивного рака.

NB! Женщинам старше 50 лет аблятивные методы лечения следует использовать только в исключительных случаях.

Криодеструкция

Криодеструкция - метод разрушения биологической ткани путем ее замораживания с помощью различных хладагентов. Для криодеструкции используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (жидкий азот -196°С, закись азота -89,5 °С, углекислый газ -78,5 °С). Быстрое охлаждение наконечника криодеструктора основано на эффекте ДжоуляТомпсона. Температура наконечника при использовании в системе закиси