Методические рекомендации и пособия / Патология шейки матки (2023)

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Учебно-методическое пособие для студентов V курса лечебного и педиатрического факультетов

КРАСНОДАР

2023

2

УДК 618.145 ББК 57.1

Составители - сотрудники кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:

Баширов Э.В. - доцент кафедры, д.м.н., доцент; Хорольский В.А. - доцент кафедры, к.м.н.; Лукошкина И.Н. - доцент кафедры, к.м.н.; Магай А.С. – лаборант кафедры;

Добровольская А.В. - клинический ординатор кафедры; сотрудники кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.

Бурденко Минздрава России:

Енькова В.В. - ассистент кафедры, к.м.н.

Под общей редакцией: заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России И. И. Куценко, д.м.н., профессора;

заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России Е. В. Еньковой, д.м.н., профессора.

Заболевания шейки матки: учебно-методическое пособие / ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; составители Э.В. Баширов, В.А. Хорольский, И.Н. Лукошкина, В.В. Енькова, А.В. Добровольская, А.С. Магай. Краснодар : 2023 – 128 с. – Текст : электронный.

Рецензенты:

Карахалис Л.Ю. - профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ, д.м.н.;

Сторожук А.П. - главный врач ГБУЗ «Родильный дом г. Краснодара» МЗ КК, д.м.н.

В учебно-методическом пособии отражены основные требования Федерального Государственного образовательного стандарта высшего образования ФГОС ВО (3++) для специальностей 31.05.01 Лечебное дело, 31.05.02 Педиатрия, программой по дисциплине «Акушерство и гинекология» и в соответствии с рабочей программой, разработанной на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии для студентов медицинских ВУЗов. Может быть полезно клиническим ординаторам.

Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Протокол № ____от__________________2023 г.

УДК 618.145 ББК 57.1

Баширов Э.В., Хорольский В.А., Лукошкина И.Н., Енькова В.В., Магай, А.С., Добровольская А.В.

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие…………………………………………………………….4 Введение…………………………………………………………………5 Список сокращений…………………………………………………….6

Теоретическая часть

1.Нормальная анатомия шейки матки……………………..8

2.Гистологическое строение шейки матки……..………...12

3.Методы диагностики заболеваний шейки матки……...19

-Мазок на онкоцитологию……………………………………………….19

-Молекулярно-биологические методы диагностики…………………..29

-Кольпоскопия……………………………………………………………30

-Визуальные методы диагностики……………………………………....45

-Гистологические методы диагностики………………………………...46

4.Вирус папилломы человека………………………………48

5.Рак шейки матки…………………………………………...58

6.Особенности диагностики и лечения у беременных женщин……………………………………………………………………64

7.Профилактика рака шейки матки………………………69

8.Эктопия цилиндрического эпителия…………………....72

9.Эктропион…………………………………………………..76

10.Эрозия шейки матки……………………………………....78

11.Лейкоплакия (Кератоз)……………………………………82

12.Полип шейки матки……………………………………….87

13.Эндометриоз шейки матки...……………………………...91

14.Воспалительные заболевания шейки матки…………...93

15.Методы хирургического лечения патологии шейки матки.……………………………………………………………………100

16.Приложения……………………………………………….108

17.Типовые тестовые задания……………………………...118

18.Ситуационные задачи……………………………………121

19.Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам……………………………………………………………123

20.Рекомендуемая литература

-Основная………………………………………………………....124

-Дополнительная………………………………………………....125

-Литература, использованная авторами………………………...125

4

Предисловие

Данное учебно-методическое пособие подготовлено с целью систематизации, углубления и расширение знаний об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактики заболеваний шейки матки.

Методическое пособие содержит теоретический материал, тесты для контроля уровня знаний, ситуационные задачи.

Пособие составлено сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, а также сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.

Сведения, изложенные в методическом пособии, необходимы для дальнейшего успешного освоения дисциплины «Акушерство и гинекология».

Студент должен знать: классификацию, клинику, диагностику, методы лечения и профилактики заболеваний шейки матки.

Студент должен уметь: собрать анамнез, провести объективное исследование, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Место проведения занятия: учебная комната, женская консультация, отделение гинекологии, операционная, кабинет патологии шейки матки.

Оснащение: таблицы, слайды, оборудование операционной и кабинета патологии шейки матки.

Курируемые пациенты: пациентки женской консультации, гинекологического отделения.

Средства обучения: учебная литература, таблицы, компьютер, мультимедийное сопровождение, лекции, истории болезни и амбулаторные карты гинекологических больных, данные результатов дополнительных методов исследования гинекологических больных.

Данное учебно-методическое пособие способствует формированию компетенций:

1.Общепрофессиональных (способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач);

2.Профессиональных (готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов лабораторных, инструментальных исследований);

3.Готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни.

5

Введение

Заболевания шейки матки – одна из наиболее частых причин, требующая посещения гинеколога. Шейка матки - сложноорганизованный орган, выполняющий важные функции в течение жизни женщины. Относительная простота обследования позволяет наблюдать физиологические изменения, которые происходят в ответ на нормальные циклические колебания секреции гормонов яичниками, а также различные структурные аномалии и патологические состояния (связанные с инфекцией, доброкачественные новообразования, предраковые, злокачественные или врожденные анатомические аномалии).

Все процессы в шейке матки условно делятся на фоновые, предраковые заболевания и рак шейки матки (клинико-морфологическая классификация Бохмана, 1989 г.). Но данная классификация в современной литературе признана устаревшей и все процессы в шейке матки принято делить на воспалительные, доброкачественные невоспалительные заболевания шейки матки, дисплазию и рак шейки матки.

Отсутствие, в ряде случаев, специфических жалоб и клинической симптоматики при заболеваниях шейки матки затрудняет их своевременную диагностику. Нередко заболевания выявляются в более запущенных стадиях, что обусловливает актуальность проведения скрининговых исследований, а так же соответствующих профилактических мероприятий.

Многие процессы могут протекать бессимптомно, либо могут наблюдаться вагинальные кровянистые выделения (особенно посткоитальные), выделения слизистого, гнойного характера или диспареуния. Наибольшую настороженность вызывает рак шейки матки.

Рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака среди женщин во всем мире. По оценкам ВОЗ, в 2020 году произошло 604 000 новых случаев заболевания и 342 000 случая смерти от него.

Диагностика и лечение заболеваний шейки матки может требовать сочетания общей визуализации, пальпации, цитологического исследования, тестирования на вирус папилломы человека или другие инфекции, осмотра с увеличением (кольпоскопия) или визуализации органов малого таза. Способность определить только с помощью визуального осмотра, что поражение является доброкачественным, основана на большом опыте.

Заболевания шейки матки зачастую сопровождаются содружественным развитием таких заболеваний как миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, мастопатия и др., что позволяет расценивать эту патологию как взаимопотенцирующую с общими факторами риска и механизмом развития. У данного контингента больных имеет место более выраженная наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями, высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, хронические, длительно текущие воспалительные процессы органов малого таза, гормонозависимая патология

6

молочных желез, что может свидетельствовать о системном характере патологии. Клинически значимыми факторами риска развития патологии шейки матки являются: отягощенная онкологическая наследственность; ВПЧ высокого онкогенного риска; травмы шейки матки после родов и абортов; наличие инфекций, передаваемых половым путем.

Список сокращений

АБЭ – ацетобелый эпителий АКК – аномальная кольпоскопическая картина ВПЧ – вирус папилломы человека

ВПЧ ВКР – вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска ВЗОМТвоспалительные заболевания органов малого таза ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИЦХ – иммуноцитохимическое исследование

КР РФ – Клинические рекомендации Российской Федерации ЛШМ – лейкоплакия шейки матки МПЭ – многослойный плоский неороговевающий эпителий РШМ – рак шейки матки КС – кольпоскопия

AGS – atypical glandular cells (атипические железистые клетки)

ASC-H – atypical squamous cells can not exclude HSIL (атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить тяжелое поражение)

ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance (атипические клетки плоского эпителия неясного значения)

CIN – cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

CIS – carcinoma in situ (карцинома in situ)

FDA – Food and Drug Administration, USA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США)

HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesions (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени)

IFCPC – The International Federation of Cervical Pathology and

Colposcopy (Международная федерация цервикальной патологии и кольпоскопии)

LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LLETZ - large loop excision of the transformation zone (большая петлевая эксцизия зоны трансформации)

7

NILM – negative for intraepithelial lesion or malignancy (отсутствие интраэпителиальных поражений)

SCJ – squamocolumnar junction (плоскоцилиндрическое соединение) SIL – squamous intraepithelial lesions (плоскоклеточное

интраэпителиальное поражение)

SAGE – Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации)

VIA – осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты

VILI – осмотр шейки матки после обработки раствором Люголя.

8

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Шейка матки представляет собой трубчатую структуру, которая служит каналом между полостью матки и влагалищем. Средняя длина шейки матки 3-4 см. Она пронизана шеечным (цервикальным) каналом, который начинается в полости матки внутренним зевом и заканчивается во влагалищной части шейки наружным зевом. Именно поэтому в шейке матки выделяют две части: надвлагалищную и влагалищную.

Влагалищная часть охватывается влагалищем с формированием слепого кармана - свода влагалища. Только эта часть шейки матки доступна влагалищному исследованию. Имеет длину в среднем 2-2,5 см.

При осмотре в зеркалах у нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к усеченному конусу (субконическая шейка), у рожавшей женщины она цилиндрическая.

Надвлагалищная часть шейки матки имеет длину в среднем 1,5 см. Шейка матки у небеременной женщины с сохранным менструальным

циклом имеет длину 3,5 см и диаметр 2 см.

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму (рис. 1). Такая форма наилучшим образом способствует удержанию в его просвете слизистой пробки — секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и является барьером между заселенным микроорганизмами влагалищем и стерильной полостью матки.

Рис. 1 Женская репродуктивная система. (Источник: UpToDate)

9

Наружный зев представляет собой округлое или овальное отверстие, края которого образуют переднюю и заднюю губу. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней, так как задняя стенка влагалища прикрепляется к шейке выше, чем передняя. Диаметр наружного зева варьирует от 3-5 мм у нерожавшей женщины и до 1 см или более у рожавшей.

У рожавших женщин он имеет вид поперечной щели, у нерожавших – округлый (но сведения о точечном округлом маточном зеве у нерожавших женщин, приводимые в учебниках, не всегда подтверждаются). (Рис.2)

Рис. 2 (А) Нормальная шейка матки нерожавшей женщины. Наружный зев представляет собой небольшое, гладкое, круглое отверстие. (В) Нормальная шейка матки рожавшей женщины. Наружный зев представляет собой большую поперечную звездчатую щель. (Источник:

UpToDate)

Шейка матки состоит из соединительной ткани (строма органа), мышечных и эластических волокон. Мышечная ткань представлена тремя слоями мышц: самый выраженный средний циркулярный слой. Наружный

10

(подэпителиальный) и внутренний (подслизистый) слои представлены продольно-косыми волокнами. Все три слоя являются продолжением соответствующих слоев тела матки.

Перешеек - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент — самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаше всего происходит разрыв матки, в этой же области делают разрез матки при кесаревом сечении.

Кровоснабжение шейки матки

Рис. 3 Кровоснабжение шейки матки. (Источник: studfile.net)

Шейка матки имеет богатое кровоснабжение из бассейна маточной артерии (ветвь внутренней подвздошной артерии), что объясняет удивительную способность шейки матки к заживлению после значительных повреждений.

Маточная артерия (Рис. 3) с каждой стороны отделяется от внутренней подвздошной артерии. Не доходя края кардинальной связки 1-2 см, на расстоянии около 2 см от шейки матки маточная артерия проходит над мочеточником, который расположен примерно в 1,5 см латеральнее шейки