диссертации / 37

81

опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS Sf-36).

Все операции проводились с использованием протезов различных фирм-производителей, но в то же время аналогичных по дизайну и возможному объему движений в суставе.

Оценку результатов производили до операции, через 3, 6 и 18 мес после операции. Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава в нашей клинике улучшаются год от года. Это связано с улучшением качества имплантатов, совершенствованием хирургического инструментария и техники имплантации протезов. Однако восстановление функции конечности связано и с реабилитацией в послеоперационном периоде.

Для выявления положительных и отрицательных факторов, влияющих на заживление раны, и, в конечном счете, удовлетворенности пациентов лечением мы провели данное исследование.

Считаем, что для сравнения результатов очень важно, чтобы в сравниваемых группах четко соблюдался протокол операции и послеоперационного реабилитационного лечения. Поэтому мы разработали четкий протокол оперативного лечения, протокол физиотерапевтического лечения, протокол и методы СРМ-терапии и у всех пациентов строго контролировали его выполнение.

Пациенты обеих групп (I и II) использовали аппарат для СРМ-терапии

втечение первых 7 дней после операции по одинаковой методике, однако у больных II (контрольной) группы прекращалось применение аппаратной методики, а у больных основной группы СРМ-терапия была продолжена по предложенной нами схеме.

Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания

вбольнице была определена объемом движений в коленном суставе и функциональными способностями в самообслуживании и передвижении с помощью дополнительной опоры. Пациенты выписывались при объеме движений в коленном суставе не менее: разгибания 175° и сгибания 95°; при

82

количестве самостоятельных активных сгибательно-разгибательных движений в положении сидя не менее 300 в сутки (за 10-12 подходов) и при свободном передвижении с помощью костылей по палате и лестнице.

Данные критерии мы тоже строго соблюдали и являемся противниками выписки пациентов до достижения ими данных требований к «работе» сустава. Общая длительность пребывания в больнице составила 15 дней для всех исследуемых групп.

Таким образом, на 14-е сутки объем движений в I группе был больше,

чем во II, на 8,2% и больше, чем в III, на 11%. К 12 мес после операции объем движений был в I группе (длительный курс СРМ-терапии) на 15,1% больше,

чем в III (контрольной) группе. При исследовании объема движений в 18 мес после операции в группе продленной СРМ-терапии (I группа) результат был на 4,1%, больше, чем в группе с коротким послеоперационным курсом СРМ-

терапии (II группа), и на 12,2% больше, чем в контрольной (III группа).

Уровень болевого синдрома был примерно одинаковым во всех группах, в первые 3 сут несколько больше при СРМ-терапии, однако он быстрее регрессировал и в большем проценте случаев уходил совсем.

При анализе результатов тестирования пациентов по шкале ОКS мы выявили эффективность тотального протезирования коленного сустава,

которое позволило улучшить функцию оперированного колена в среднем для всех пациентов в 2,14 раза (в среднем от 18,7±2,5 до 40,1±3,7 балла).

Применение СРМ-терапии к 3 мес наблюдений дает прирост оценки в баллах на 5,8%, а применение продленного курса СРМ-терапии – на 18,2% по сравнению с традиционным лечением. В общем итоге через 18 мес после операции продленная СРМ-терапия позволяет получить улучшение функции коленного сустава на 10,2% по сравнению с традиционной физиотерапией, а

короткий курс СРМ-терапии – на 5%.

Шкала MOS SF-36 хорошо показывает прирост качества жизни пациентов по физическому компоненту с 26,2 балла до операции и 78,5 балла после (примерно в 3 раза), при этом в группе с применением продленной

83

СРМ-терапии промежуточные и конечный результаты на 3-5% выше контрольных групп.

До операции пациенты всех трех групп оценивали качество жизни по психологическому компоненту здоровья шкалы MOS SF-36 одинаково – на уровне 49,5-49,8 (в среднем 49,6) балла, через 18 мес после операции качество жизни по психологическому компоненту возрастает в среднем до

85,8 балла (в 1,7 раза), тем не менее, в основной группе он на 2-3% превышал показания контрольных групп, что подтверждает вклад продленной СРМ-

терапии в окончательный результат хирургического лечения пациентов с гонартрозом II-III стадии.

Необходимо отметить, что никому из пациентов не выполняли каких-

либо манипуляций с применением анестезии (редрессации), чтобы улучшить окончательный результат лечения. Это ни в коей мере не говорит о том, что мы не делали редрессаций вообще, но во время проведения исследования данные процедуры не были нужны.

Ни у одного из пациентов основной и контрольных групп на сроках наблюдения не выполнялось каких-либо ревизионных операций, не было ранних и поздних глубоких инфекционныхосложнений области хирургического вмешательства, асептической нестабильности, остеолиза,

износа или поломки компонентов эндопротеза, сером и гематом.

Имели место краевые некрозы, которые не требовали хирургических вмешательств, заживая самостоятельно.

Таким образом, можно обобщить все оперативные вмешательства,

которые были выполнены пациентам, исследования и реабилитации,

физическую и психологическую обстановку в клинике и в каждой палате,

научные данные, которые удалось получить в результате этой работы хирургов и реабилитологов, всего персонала клиники и пациентов:

- СРМ-терапия показана всем пациентам после тотального эндопротезировании коленного сустава, ее применение в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционной методикой

84

послеоперационного ведения позволяет получить раннее восстановление пассивных движений, уменьшает послеоперационный отек, ускоряет активизацию пациента и выписку из стационара;

-никаких осложнений применения СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава выявлено не было;

-продленная СРМ-терапия показана пациентам с высокими функциональными запросами и может обеспечить эффективное восстановление функции конечности в короткие сроки, а также помочь вернуться к профессиональной и спортивной деятельности;

-внедрение длительных курсов СРМ-терапии дает объективное улучшение функциональных и психологических компонентов качества жизни.

85

ВЫВОДЫ

1.Применение СРМ-терапии в раннем периоде на 14-е сутки после тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с традиционной методикой послеоперационного ведения позволяет получить увеличение объема движений на 8,2%, а применение длительных курсов СРМ-терапии на 11% ускоряет активизацию пациента и выписку из стационара.

2.СРМ-терапия обеспечивала на 4,1% больший объем движений в коленном суставе через 18 мес после операции, чем в контрольной группе, а

продленная СРМ-терапия – на 12,2%.

3.Внедрение длительных курсов СРМ-терапии дает прирост функциональных возможностей сустава (по шкале ОКS) в среднем на 5,5%

по сравнению с короткими курсами и на 10,2% по сравнению с традиционным послеоперационным лечением; качество жизни пациентов

(шкала MOS SF-36) улучшалось по физическому компоненту на 3-5% и по психологическому на 2-3% по сравнению с контрольными группами.

4.Каких-либо общих или специфических осложнений после применения коротких и продленных курсов СРМ-терапии при тотальном эндопротезировании коленного сустава выявлено не было.

5.СРМ-терапия показана всем пациентам при тотальном эндопротезировании коленного сустава, продленная СРМ-терапия –

пациентам с высокими функциональными запросами, а также нуждающимся в быстром и эффективном восстановлении функции конечности для возвращения к профессиональной или спортивной деятельности.

86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Начало применения СРМ-терапии возможно в послеоперационной палате сразу после доставки пациента из операционного зала, до регресса регионарной анестезии.

2.При умеренной операционной кровопотере дренажные системы обычно в первый послеоперационный час перекрывали, в последующем при открытии дренажей контролировали количество отделяемого сразу и в течение 15-30 мин, а также гематологические показатели, при умеренной кровопотере продолжали СРМ-терапию.

3.В послеоперационном периоде до 2-3 сут целесообразно применение для обезболивания специальных помп для лучшей переносимости СРМ-терапии.

4.Удаление дренажей проводили в обычные сроки, после чего через

2-3 ч возобновляли СРМ-терапию.

5.В первую неделю применения СРМ-терапии смену асептических повязок в связи с их промоканием и сползанием производили до 2-3 раз в сутки, что положительно воздействует на пациентов.

6.Снятие швов проводили всем пациентам на 14-е сутки.

7.Продленные курсы СРМ-терапии проводились пациентам амбулаторно или в реабилитационном отделении и с обязательным контролем объема движений, уровня болевого синдрома и психологического состояния пациента.

8.При продленном курсе СРМ-терапии по желанию пациента повторяли курсы по длительности и частоте повторений и обязательно проводили контрольные рентгенографические исследования, при необходимости УЗДГ вен, разбирались в мотивах необходимости повторения лечения.

87

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Оксфордская шкала для коленного сустава из 12 пунктов

(Oxford 12-item Knee Score или OKS) [Dawson J., 1998]

Дайте, пожалуйста, ответы на вопросы, основываясь на ощущениях за последние 4 недели:

1. Как бы вы описали боль в колене, которая обычно беспокоит вас?

2. Испытывает ли вы какие-нибудь трудности при мытье в душе или в ванной, вытирании полотенцем?

3. Существуют ли у вас трудности при посадке в автомобиль или общественный транспорт?

4. Как долго вы можете пройти пешком, прежде чем боль в коленном суставе станет сильной?

5. После того, как вы пообедаете за столом, как сложно вам подняться со стула из-за проблем с коленом?

6. Как часто вы хромаете при ходьбе?

10. Возникало ли у вас ощущение, что колено выскальзывает или даже вы были вынуждены присесть из-за неуверенного, непослушного поведения коленного сустава?

Стартовое значение – 60 баллов. Баллы вычитаются. Минимальное значение – 0 баллов, максимальное – 48.

Результаты: 0-19: плохо, 2029: удовлетворительно, 30-39: хорошо, 40 - 48: отлично

При заполнении шкалы рекомендуется, чтобы пациент не видел балльной градации.

89

Приложение 2

Шкала качества жизни SF-36

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)

90

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

Дела не так аккуратно, как обычно

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?(обведите одну цифру)

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4