диссертации / 37

41

образом оно влияет на жизнь пациента в каждом конкретном случае.

Несмотря на то что появляются методы визуализации, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют в большинстве случаев установить диагноз.

Обследование начиналось с общего осмотра пациента: походка или возможность передвигаться, способность выпрямить нижние конечности,

оценка состояния кожных покровов, сосудов и нервов. Исследовалось наличие выпота в коленном суставе, который может быть трех степеней:

легкой (флюктуация), средней (баллотирование надколенника) и сильной

(напряженной).

Оценивался и записывался объем движений. Для выявления болезненности сустав и окружающие его структуры мягко пальпируются.

Значительный выпот или сгибательная контрактура могут явиться препятствием для определения целостности связок, поэтому для достижения расслабления конечности в этих случаях прибегали к пункции и внутрисуставному введению местных анестетиков.

2.2.2. Инструментальные методы исследования

Рентгенография коленного сустава. Обычно первым шагом в диагностической оценке поврежденного коленного сустава в нашей клинике было проведение традиционной рентгенографии. Стандартное рентгенографическое обследование коленного сустава выполнялось в общепринятых проекциях, как правило, в прямой и боковой. Полная оценка состояния коленного сустава с применением традиционной рентгенографии может потребовать в некоторых случаях использования и дополнительных проекций: косой, поперечной и при сгибании.

Сама по себе стандартная рентгенограмма не дает возможности прямой визуализации поврежденных связок и сухожилий, если они не окружены жировой тканью. Сопутствующие изменения костей или мягких тканей (или и тех и других) могут позволить с большой долей уверенности

42

заподозрить наличие повреждений связок. Изменения мягких тканей,

которые могут сопровождать повреждения сухожилий или связок коленного сустава, включают: отек, выпот в полость сустава, изменение контуров или конфигурации поврежденного сухожилия или связки. Интенсивный выпот,

проявлялся увеличением плотности мягких тканей в супрапателлярной сумке при рентгенографии в боковой проекции.

Часто при хронических изменениях в коленном суставе мы проводили рентгенографию с осевой нагрузкой для диагностики повреждений связок коленного сустава, но в ряде случаев это довольно трудно в связи с болью и спазмом мускулатуры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время более совершенные методы визуализации, в частности МРТ, становятся широко распространенными, точными и рентабельными методами диагностики повреждений связок коленного сустава. Магнитно-резонансная томография практически вытеснила артрографию, традиционную томографию и компьютерную томографию (КТ) в оценке состояния коленного сустава. Традиционная и компьютерная томографии имеют определенное значение в оценке диагностированных по обычным рентгенограммам переломов костей, но эти методы менее ценны в диагностике связочных, хондральных или сухожильных повреждений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава – полезный метод определения и описания патологических изменений в подколенной ямке, а также в четырехглавой мышце бедра и поверхностных сухожилиях.

Также достаточно успешно УЗИ применялось в оценке связок, менисков и гиалинового хряща, хотя при травмах связок использование УЗИ не приобрело широкого распространения.

Таким образом, всем пациентам проводили клиническое обследование коленного сустава с заполнением данных анкет, рентгенографию в стандартных проекциях, УЗИ, КТ и МРТ (при необходимости), на основании чего выставлялись показания к оперативному лечению.

43

2.2.3. Инструментальная гониометрия

Основным методом оценки результатов ТЭКС в нашем исследовании являлась гониометрия коленного сустава. Исследования во время госпитального лечения проводили по общепринятой методике ручной гониометрии, в дальнейшем – на лечебно-диагностическом комплексе

«Biodex Systems 4 Quick Set» (рис. 5) у всех пациентов в предоперационном периоде и после операции на 3, 7, 10, 14-е сутки, 1,5 мес (6 нед), 3, 6, 12 и

18 мес. У части пациентов (98 больных – 44,3%) удалось провести все исследования на арендованном аппарате Biodex.

Лечебно-диагностический комплекс «Biodex Systems 4 Quick Set» (фирма «Biodex Medical Systems», США) позволяет проводить мобилизацию суставов в направлении сгибание/разгибание, отведение/приведение и ротация, что необходимо для полноценного восстановления утраченной двигательной функции. Принцип действия основан на электронной динамометрии и измерении вращающего момента, скорости и положения.

Рис. 5. Общий вид лечебно-диагностического комплекса «Biodex»

Комплекс обеспечивает быструю и точную диагностику,

документирование нарушений, являющихся причиной функциональных расстройств суставов и мышц. Комплекс создан на основе самых современных реабилитационных технологий и позволяет оценивать

44

основные параметры движения и анализировать функциональное состояние суставов и мышц.

Система дает полную свободу в выборе режимов лечения на различных клинических этапах, что позволяет индивидуально подойти к проблемам каждого пациента. Панель управления системы позволяет контролировать, а при необходимости и изменять в процессе работы такие параметры, как вращающий момент, скорость, диапазон движения. Кроме того, в памяти системы заложены все требуемые протоколы лечения и тестирования, а также их видеодемонстрации. Данные, полученные при тестировании и лечении пациентов, представлены в виде графических отчетов, легко интерпретируемых как врачами, так и пациентами. На данном комплексе мы оценивали диапазон движений в суставе. Другие параметры,

диагностика которых возможна на данном комплексе, мы не приводим в работе в связи с трудностью их интерпретации, особенно на ранних стадиях,

когда активные движения в коленном суставе затруднены.

2.2.4. Результаты тестирования пациентов

Оценка болевой чувствительности по визуальной аналоговой шкале

(ВАШ) производилась путем наложения линейки с 20 делениями. Значения рассчитывались как интервалы по 0,5: от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная боль). Ранее было доказано, что этот метод позволяет пациентам наиболее точно оценить степень болевых ощущений по критериям ВАШ

[Huskisson E., 1974]. Помимо наличия боли оценивалась и ее интенсивность,

которая измерялась с использованием методики визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выбор этой методики был связан с ее большей чувствительностью и точностью по сравнению с описательными категорийными шкалами [74]. Выраженность послеоперационной боли отмечали на 3, 7, 14, 21-е сутки и через 3 мес.

Отечность тканей в области коленного сустава определяли методом измерения длины окружности на уровне верхнего полюса надколенника

45

сантиметровой лентой в поперечном направлении до операции и после операции на 3, 7, 10, 14-е сутки и через 1,5 мес (6 нед). Степень отека выражали разницей в длине окружности (в см) между предоперационной и в дни измерений.

В отдаленном периоде применяли общепринятые шкалы для оценки восстановления функции коленного сустава после эндопротезирования – шкала Oxford Knee Score (OKS, приложение 1), и оценивали качество жизни пациента по общему опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS Sf-36, приложение 2).

OKS – валидизированный опросник оценки исходов после артропластики коленного сустава, заполняется самим больным в целях уменьшения потенциальной предвзятости, невольно проявляемой хирургом при оценке результатов лечения [41]. Он состоит из 12 вопросов, ответы на которые оцениваются в баллах от 1 до 5, где 1 балл оценивается как лучший исход. Подсчет балов по тесту производится простым суммированием и в результате общая сумма баллов лежит между 12 и 60 баллами, где 12 баллов оценивается как лучший исход. Впоследствии для большей наглядности подсчет баллов был модифицирован от 0 до 4 баллов, где 4 балла оценивается как лучший исход; общая сумма балов лежит между 0 и 48 баллами, где 48 баллов оценивается как лучший исход. Для преобразования системы подсчета баллов от 60 до 12 в систему от 0 до 48 нами использовался метод вычитания из 60 общей суммы баллов, Стартовое значение – 60 баллов. Баллы вычитаются. Минимальное значение – 0 баллов, максимальное – 48. Окончательные результаты оценивали по следующей градации: 0-19 – плохо, 20-29 – удовлетворительно, 30-39 – хорошо, 40-48 – отлично [110].

Опросник MOS SF-36 самый часто используемый при исследовании КЖ. Он состоит из 36 вопросов, которые отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также из 8 сфер (субшкал) здоровья: физическое функционирование, ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере физиологического здоровья, боль, эмоциональное благополучие,

46

ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере эмоционального функционирования, социальное функционирование, представление о сохранности жизненных сил. Каждый из этих факторов оценивается баллами от 0 до 100, где 100 баллов расценивается как лучший исход [109].

Оценку результатов производили до операции и через 3, 6 и 18 мес после операции. Мы также производили оценку результатов и на более поздних этапах послеоперационного наблюдения, однако ввиду большого процента выбывания пациентов из исследования более поздние результаты только лишь принимались во внимание, но не подвергались сравнительному анализу.

2.3. Методы статистической обработки данных

Для проведения статистического анализа и моделирования использовался персональный компьютер с процессором IntelCore2Quad с объемом оперативной памяти 4 Гб в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: STATISTICA for Windows 6.0 – для статистического анализа и моделирования, MS Office

– для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков.

В качестве основных методов определения связи признаков и ввода в

программу применялись:

для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, признаков вида «да или нет» выполнялся анализ таблиц сопряженности, статистика Фишера-Пирсона χ2, в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности φ;

для признаков, измеренных по порядковой шкале, данных типа «лучше – хуже», тестовых баллов применялся коэффициент корреляции Кендалла τ;

47

для данных, измеренных по количественным шкалам, применялся коэффициент корреляции Пирсона Rx,y.

Оценка значимости различия средних значений показателей в независимых выборках производилась в программе с помощью t-критерия Стьюдента по формуле

,

где t – критерий Стьюдента; X1, X2 – средние арифметические значения переменных; S1 и S2 – среднее квадратичное отклонение переменной в выборке; n1 и n2 – количество наблюдений в выборке.

При малом числе наблюдений (до 30) при сравнении двух независимых групп по альтернативному признаку, принимающему два значения (либо «есть», либо «нет»), а также когда данные не соответствовали закону нормального распределения, использовался непараметрический метод оценки значимости различий по χ2-критерию Фишера–Пирсона.

При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений использование

χ2-критерия является некорректным и требовал использования точного критерия Фишера φ:

,

где Р – относительная величина частоты признака от 0 до 1; m – число случаев интересующего признака.

Направление (прямая или обратная) и силу корреляционной связи определяли по величине коэффициента линейной корреляции Пирсона:

где Rху – коэффициент корреляции; х, у – средние значения переменных для выборки n объектов.

48

При Rху>0, связь оценивалась как прямая, при Rху<0 – как обратная.

При Rх=0 связь отсутствовала. Сила связи оценивалась: при Rху<0,3 – как слабая, при 0,3≤Rху≤0,7 – умеренная, при Rху>0,7 – сильная.

Достоверность коэффициента корреляции оценивалась по t-критерию Стьюдента:

,

где rху – коэффициент корреляции; х, у – средние значения переменных для выборки n объектов.

При нелинейности связи между признаками, отсутствии данных о нормальном характере их распределения, небольшом числе наблюдений сравниваемых признаков, а также когда эти признаки носили порядковый характер, применялся непараметрический коэффициент ранговой корреляции Кендалла τ:

,

где d – разность рангов для каждого объекта.

Достоверность коэффициента ранговой корреляции Кендалла оценивали на основе рассчитанного t-критерия Стьюдента.

При анализе таблиц сопряженности использовалась статистика Фишера–Пирсона χ2 и рассчитывался коэффициент сопряженности (φ) для n-

признаков:

.

Применявшиеся методы статистической обработки соответствовали дизайну исследования и позволяли решить поставленные задачи с достаточной достоверностью.

49

Глава 3. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава улучшаются год от года. Это связано с улучшением качества имплантатов,

совершенствованием хирургического инструментария и техники имплантации протезов. Однако восстановление функции конечности связано не только с операционными факторами, но и с факторами послеоперационного периода. Для выявления положительных и отрицательных факторов, влияющих на заживление раны и, в конечном счете, на удовлетворенность пациентов лечением, проводится данное исследование. При сравнении результатов очень важно, чтобы в сравниваемых группах четко соблюдался протокол операции и послеоперационного реабилитационного лечения. Поэтому в начале данной главы приводятся подробный ход оперативного лечения, протокол физиотерапевтического лечения и протокол и методы СРМ-терапии.

3.1. Операционный протокол

Все операции проводились с использованием заднестабилизи-

рованных имплантатов NexGen (Zimmer) (рис. 6), Sigma (DePuy Johnson&Johnson) (рис. 7) и ACS c TiN покрытием (Implantcast) (рис. 8).

Бедренные компоненты асимметричны, имеют углубленную межмыщелковую борозду для лучшего скольжения надколенника и большей конгруэнтности между надколенником и бедренным компонентом при нагрузке. Надколенник не протезировался ни в одном случае. Данные протезы обеспечивают практически одинаковый объем движений в суставе.