диссертации / 37

61

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава,

выполненного по показаниям и отработанным методикам, удовлетворяют пациентов и врача. Объем движений, заживление раны, устойчивость сустава, ось конечности, уменьшение болевого синдрома – все это весьма показательно и очевидно. В настоящем исследовании наибольший интерес представили методы, которые позволяют объективно, независимо от врача,

оценить функцию конечности и сустава, а также качество жизни пациента.

Тем более что пациенты, перенеся операцию, выраженный болевой синдром и проходя постепенную реабилитацию, часто забывают о том состоянии, в

котором они принимают решение об операции. Также очень важным аспектом явилось изучение возможностей СРМ-терапии в различных временных факторах, чему и посвящена данная глава.

4.1. Результаты исследования

Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания в больнице была определена объемом движений в коленном суставе и функциональными способностями в самообслуживании и передвижении с помощью дополнительной опоры. Пациенты выписывались при объеме движений в коленном суставе не менее: разгибания 5° и сгибании 95°; при количестве самостоятельных активных сгибательно-разгибательных движений в положении сидя не менее 300 в сутки (за 10-12 подходов) и при свободном передвижении с помощью костылей по палате и лестнице. Общая длительность пребывания в больнице составила 15 дней для всех исследуемых групп (p<0,01).

Отечность тканей в области коленного сустава определяли методом измерения длины окружности на уровне верхнего полюса надколенника сантиметровой лентой в поперечном направлении до операции и после

62

операции на 3, 7, 10, 14-е сутки, через 1,5 мес (6 нед) и 3 мес. Степень отека выражали разницей в длине окружности (в сантиметрах) между предоперационной и в дни измерений. Из данных табл. 8 видно, что максимальный отек у всех пациентов имел место на 3-5-е сутки и постепенно начинал уменьшаться во всех группах к 7-му дню. В группах с применением СРМ-терапии отек не был больше, чем в других, и уменьшение его величины было примерно одинаковым с другими пациентами. Мы привели эти данные для опровержения якобы «однозначного» мнения о том, что ранние движения, активные и пассивные, приводят к увеличению отека. Однако,

аккуратно измеряя данный показатель у наших пациентов, такого вывода мы сделать не можем, данные табл. 8 это подтверждают.

Таблица 8 – Показатели выраженности отека коленного сустава в группах

Сгибание в коленном суставе в группе пациентов, получавших краткосрочную и длительную СРМ-терапию, на 7-е сутки примерно было одинаковым в обеих группах, но начиная с 10-х суток появлялось незначительное преимущество в группе длительного применения СРМ-

терапии, которое нарастало к 14-м суткам, а в 6 нед разница в сгибательных движениях доходила до 19%, в 3 мес – 10% и в 6 мес – 5%. В 12 и 18 мес прирост величины сгибания прекращался и разница в группах оставалась на уровне 4°. Учитывая тот факт, что динамика восстановления разгибания заканчивалась к 12 мес, цифры объема движений в коленном суставе соответственно также к 12 мес останавливались и практически соответствовали показателям в 18 мес.

63

Дефицит разгибания в коленном суставе на 7-е сутки составил в обеих группах около 7°, а затем постепенно уменьшался до 2° в обеих группах к 6-й

неделе после операции, после чего в 3 и 6 мес оставался на одинаковом уровне. Окончательные результаты были достигнуты в 12 и 18 мес при небольшом преимуществе применения длительного курса СРМ-терапии.

Наиболее показательным является исследование объема движений в оперированном суставе, где четко прослеживается положительная динамика применения СРМ-терапии. На 14-е сутки объем движений в I группе был больше, чем во II, на 8,2%, больше, чем в III группе, на 11%. К 12 мес после операции объем движений был в I группе (длительный курс СРМ-терапии) на

15,1% больше, чем в III (контрольной) группе. При исследовании объема движений в 18 мес после операции в группе с продленной СРМ-терапией

(I группа) результат был на 4,1%, больше, чем в группе с коротким послеоперационным курсом СРМ-терапии (II группа) и на 12,2% больше, чем в контрольной (III группа), что представлено в табл. 9 (p<0,05) и на рис. 22.

Таблица 9 – Показатели гониометрии коленного сустава в группах

64

120

100

80

60

40

20

0

Рис. 22. Объем движений в коленном суставе у пациентов в группах на разных сроках исследования (в градусах)

При исследовании болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и

21 сут, 3 мес. после операции по системе ВАШ (визуальная аналоговая шкала по 10-балльной системе) пациенты распределились следующим образом:

уровень болевого синдрома в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в группах с СРМ-терапией и несколько ниже в группе с традиционной реабилитационной терапий – 7,8+2,2. В дальнейшем болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5; а в группе с продленной СРМ-терапией через 3 нед после операции был 1,8+0,5. При этом статистически достоверных значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p<0,05). Распределение пациентов по группам и уровню болевого синдрома представлено на рис. 23.

Оценку результатов по шкале OKS производили до операции, через 3, 6

и 18 мес после операции. Мы также производили оценку результатов и на более поздних этапах послеоперационного наблюдения, однако ввиду большого процента выбывания пациентов из исследования более поздние

65

результаты только лишь принимались во внимание, но не подвергались сравнительному анализу.

9

8

7

6

5

I группа

4

II группа

3

III группа

2

1

0

Рис. 23. Распределение пациентов по уровню болевого синдрома (ВАШ)

Исходное функциональное состояние пациентов I группы по шкале

OKS составило в среднем 18,5±2,5 балла, в пределах от 11 до 23 баллов; во

II группе – в среднем 18,6±2,2 балла, в пределах от 12 до 23 баллов и в

III группе – 18,9±2,7 балла, в пределах от 12 до 25 баллов. Основываясь на балльной шкале, у всех пациентов изначально до операции был плохой результат – в среднем 18,7±2,5 балла, статистически достоверной разницы между группами не выявлено (p=0,57).

Анализируя результаты тестирования пациентов по шкале ОКS, мы видим эффективность тотального протезирования коленного сустава, которое позволило улучшить функцию оперированного колена в среднем для всех пациентов в 2,14 раза (в среднем от 18,7±2,5 до 40,1±3,7 балла), что не является новостью и было отмечено многими авторами, наше исследование не явилось исключением, что и представлено в табл. 10.

67

функции коленного сустава, которая в 3 мес опережала оценку по шкале OKS

контрольной группы в 6 мес.

При анализе функции коленного сустава в баллах (принцип расчета приведен в главе 2) отмечается закономерное отсутствие хороших и отличных предоперационных результатов (рис. 25). При этом мы видим, что количество плохих результатов тестирования в 7-8 раз превышает количество удовлетворительных. Это говорит о том, что ведущим симптомом гонартроза является боль, и цель эндопротезирования – в первую очередь уменьшить болевой синдром.

90

80

Рис. 25. Результаты тестирования пациентов в группах до операции по шкале OKS (в баллах)

При этом отмечаются примерно одинаковые показатели в различных группах, поэтому мы провели анализ динамики плохих результатов по шкале

OKS (табл. 11). Из данных таблицы видно, что в основной группе количество плохих результатов уменьшилось в 16 раз за 18 мес наблюдения и составило

4,8%. В контрольных группах количество плохих результатов уменьшилось в

68

8-10 раз и составило соответственно 8,1 и 10,8% на том же сроке наблюдения, что в 2 раза хуже, чем в основной группе.

Таблица 11 – Динамика результатов тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения по шкале OKS с оценкой «плохо» (в %)

На графике рис. 26 представлена динамика регресса плохих результатов по шкале OKS. Мы видим, что результаты в основной группе через 3 мес после операции, находятся на уровне результатов в контрольных группах к 18 мес. Это говорит о том, что применение продленной СРМ-

терапии позволяет получить оптимальный функциональный результат лечения уже к 3 мес и в 2 раза уменьшить количество плохих оценок.

69

Проведем анализ результатов ТЭКС через 18 мес наблюдения по шкале OKS с учетом четырех возможных оценок (табл. 12). Как мы уже отмечали выше, количество плохих результатов в основной группе в 2 раза меньше, чем в обеих контрольных, та же тенденция отмечается при сравнении оценок «удовлетворительно».

Таблица 12 – Результаты тестирования пациентов в группах через 18 мес после операции по шкале OKS (в %)

Применение продленной СРМ-терапии позволило к 18 мес после операции получить вместе около 80,9% хороших и отличных результатов по шкале OKS против 62,1% в группе с короткой СРМ-терапией и 55,9% в

группе реабилитации без применения СРМ-терапии. Необходимо признать,

что шкала OKS не является абсолютно объективной, однако пациент сам оценивает работу команды врачей–хирургов, физиотерапевтов и реабилитологов. Работа с данной категорией пациентов показала, что реально добиться отличных результатов удается не более чем в 33,3%. Даже в случаях когда врач склонен был расценить результат как отличный,

пациенты нередко снижали оценку на балл ниже. Что, на наш взгляд, зависит уже не от качества хирургии, не от работы специалистов реабилитации, но от качества имплантатов, качества работы смежных подразделений всего лечебно-профилактического учреждения и комплекса других сопутствующих проблем. На диаграмме рис. 27 детально проиллюстрированы все показатели оценок по шкале OKS в срок 18 мес после операции.

70

Рис. 27. Результаты тестирования пациентов в группах через 18 мес после операции по шкале OKS (в %)

Продолжая анализ результатов ТЭКС по шкале OKS, определенный интерес отмечается при сравнении хороших результатов по группам в зависимости от сроков наблюдения, мы видим: во-первых, до операции все пациенты оценивали результаты как плохие или удовлетворительные, только

в3 мес после операции от 10 до 20% пациентов отметили улучшение функции оперированной конечности до уровня оценки «хорошо» (рис. 28), а

в6 мес отмечается выраженный прирост количества оценок по сравнению с

3 мес наблюдения и результат основной группы на 7-12% был лучше контрольных групп (табл. 13). В дальнейшем функциональный прирост остановился, что говорит о достижении результатов операции. Графическое отображение этих данных приводится на рис. 28.