диссертации / 37

21

подумать об управлении автомобилем. Безопасная для пациента езда на автомобиле может быть определена по времени отклика тормоза на лечебно-

диагностическом комплексе «Biodex», и при получении положительного результата можно начать водить автомобиль самостоятельно.

Однако D.F. Dalury и соавт. изучили время отклика тормоза у пациентов при различных вариантах хирургической техники и выяснили, что при применении щадящей хирургической техники начать передвигаться на автомобиле можно через 4 нед после операции при эффективном лечении боли и восстановлении [39].

T. Youm и соавт. собрали мнение 336 членов американской Академии хирургов тазобедренного и коленного суставов (AAHKS) и сообщили, что полная нагрузка весом была разрешена в среднем через 3,6 нед,

продолжалась в среднем до 5 нед, а в 9 нед разрешали подниматься по лестнице в случае тотального цементного эндопротезирования коленного сустава. Пятьдесят процентов респондентов ответили, что позволяли пациентам подниматься на 50 ступеней через 14 нед [114].

Необходимо информировать пациентов об исключении тяжелой и длительной работы, подъеме тяжелых грузов, сидении на корточках, ходьбе в течение нескольких часов и ходьбе по лестнице вверх и вниз в течение продолжительного времени [92].

Пациента можно постепенно возвращать к спортивным упражнениям и состязаниям, если нагрузка на коленные суставы не слишком выражена.

Если сустав является объектом чрезмерной нагрузки или подвергается травме, это может вызвать нестабильность, расшатывание и преждевременное изнашивание протеза [86].

Поэтому спортивные состязания низкого энергетического воздействия, такие как езда на велосипеде по равнине, бальные танцы, игра в гольф, катание на лыжах по пологим склонам, плавание и ходьба, могут быть разрешены. Велосипедный спорт, быстрая ходьба и настольный теннис могут быть также рекомендованы, однако катание на коньках, скоростной бег на

22

коньках и лыжный спорт должны быть позволены только тем пациентам, у

которых есть предыдущий опыт этих спортивных состязаний. Аэробика и теннис могут быть разрешены хирургом в каждом конкретном случае.

Многие авторы считают, что специальная реабилитация требуется для бега трусцой и тенниса, поскольку они дают чрезмерную нагрузку на коленный сустав. Должны быть запрещены высокоскоростные спортивные занятия, которые требуют физического контакта, такие как футбол, бейсбол,

волейбол, гандбол, теннисные одиночные игры и хоккей [87].

Пациентов необходимо приглашать для обследования в реабилитационном периоде через 6 нед, 3 мес, 6 мес, 1 год и ежегодно после этого. Самая главная цель консультации заключается в оценке боли и функции конечности. Динамика болевого синдрома должна анализироваться,

особенно при нарастании в течение послеоперационного периода:

продолжительность боли, уровень и ее причины, чтобы назначать соответствующее лечение. При исследовании объема движений необходимо помнить и о возможном развитии нестабильности сустава или имплантата,

для чего необходимо выполнять рентгенологическое обследование [108].

Если объем движений коленного сустава ограничен, причины должны быть выявлены, разгибательная контрактура до 10° часто исправляется самостоятельно в течение года после операции, а пациентам, у которых сгибание достигло 95° или более, рекомендуют продолжить тренировки, не проводя дополнительных манипуляций. Если пациент не может достигнуть необходимого объема движений, а при более активных упражнениях возникают боли и при этом объем движений составляет меньше чем 70°, то показаны редрессация, артроскопическое или ревизионное хирургическое вмешательство [51,113,114].

Таким образом, послеоперационное лечение после ТЭКС является сложным, многокомпонентным, зависящим от множества внутренних и окружающих факторов, длительным и требующим внимательного взаимодействия пациента и всего персонала клиники.

23

1.3. Длительная пассивная двигательная терапия в послеоперационном лечении пациентов после тотального эндопротезирования

коленного сустава

Длительная пассивная двигательная терапия (в англоязычной литературе «Continues Passive Motion») – вид механотерапии, в основе которого лежат длительные (несколько часов в сутки), пассивные (без мышечного сокращения с помощью аппарата или инструктора ЛФК)

движения в одном или нескольких суставах конечностей, часто применяется в клинической практике. Большое количество публикаций и противоречивость результатов данной терапии при тотальном протезировании коленного сустава определили интерес нашего исследования.

Более 150 лет назад в недрах «шведской физиотерапии», созданной П.Х. Лингом (Per Henrik Ling, 1776-1839 гг.) [71], зародилась «медико-

механическая терапия», которую впервые представил его последователь врач Джонас Густав Вильгельм Зандер (Jonas Gustav Vilhelm Zander (1835-1920)). [53]. Зандер изобрел многочисленные, во многом оригинальные механические системы для проведения активных и пассивных упражнений. В 1865 г. в Стокгольме он основал первый Институт медико-механической терапии. Изобретенные им аппараты предназначались для укрепления мышц,

устранения тугоподвижности суставов, улучшения циркуляции крови и координации движений. Использование аппаратов Зандера позволило снять физическую нагрузку с врача-физиотерапевта, уменьшить его утомляемость и снижение работоспособности.

Современное понимание процессов регенерации суставного хряща,

проблемы его восстановления, клинические наблюдения R.B. Salter (1989),

его исследования в области патологического влияния иммобилизации конечности на состояние тканей сустава привели его к биологическому

24

понятию длительного пассивного движения (CPM) синовиальных суставов.

По его гипотезе CPM-терапия стимулирует плюрипотентные мезенхимальные клетки, которые дифференцируются в суставной хрящ и должны привести к его восстановлению. Это было подтверждено многочисленными научными исследованиями на большом количестве экспериментальных моделей коленного сустава. Эти модели включали полнослойные дефекты хряща, внутрисуставные переломы, острый инфекционный артрит, ауто- и аллохондропластику, пластику дефектов хряща ауто- и аллопериостальными трансплантатами.

В 1978 г. R.B. Salter в сотрудничестве с инженером Saringer создали аппарат для CPM-терапии, который был предназначен для лечения переломов области коленного сустава после артролиза при посттравматическом артрозе и контрактурах, синовэктомии, после артротомии по поводу гнойного артрита, пластики сухожильно-связочного аппарата и ТЭКС [90].

Эффективность, безопасность и легкость воспроизведения позволили данному методу лечения получить широкое применение в государственных и частных клиниках. Основным преимуществом СРМ-терапии является возможность точного дозирования движений в суставе. СРМ-терапия в послеоперационном периоде позволяет поддерживать сустав в функциональном состоянии, проводить профилактику развития таких осложнений, как контрактура суставов, спаечный процесс в пассивной части опорно-двигательного аппарата, тромбоз вен, существенно снижая период нетрудоспособности пациента и улучшая функциональный результат лечения.

За последние 20-30 лет нами найдено в литературе около 30 работ,

посвященных применению СРМ-терапии изолированно по различным методикам и в сочетании с физиотерапией.

K.Z. Shihи соавт. (1991) в своих наблюдениях сообщали о раннем

(2-7-е сутки) послеоперационном применении СРМ-терапии в сравнении с

25

традиционным ведением больных инструкторами ЛФК и показали, что пациенты раньше восстанавливали объем движений в коленном суставе [94].

W. Küsswetter и соавт. (1991) и C.W. Jr. Colwell и B.A. Morris (1992) в

своем сравнительном исследовании показали не только быстрое увеличение диапазона движений, но и уменьшение количества наркотических обезболивающих средств и сроков нахождения в стационаре [66,37].

J. McInnes и соавт. (1992) опубликовали положительный эффект СРМ-

терапии, который заключался в уменьшении отека, увеличении объема движений, незначительном увеличении болевого синдрома, однако при этом уменьшался срок пребывания в стационаре и был получен значительный экономический эффект [75].

R.O. Pope и соавт. (1997) в своем исследования показали прирост объема движений только в первую неделю после операции, что, однако,

потребовало назначения большего количества болеутоляющих средств и отделяемого по дренажам, в дальнейшем наблюдении до 1 года после операции никакой разницы в наблюдениях отмечено не было [87].

По результатам исследований J.M. Postel и соавт. (2007) и T. Trzeciak

и соавт. (2011), которые проводили сравнение двух групп пациентов после ТЭКС, в одной группе пациентам проводили СРМ-терапию с переходом на 8- 10-е сутки на активные движения, в другой группе – обычный протокол физиотерапевтического лечения. Авторы изучали результаты начиная с 10-го дня после операции. Разницы в объеме движений найдено не было, однако отмечено снижение субъективных показателей боли и удовлетворенности пациента лечением. А также отмечено, что, несмотря на данную объективность в результатах, во Франции в государственных и частных клиниках данный метод широко используется при реабилитации [88,101].

В одной из последних работ группа авторов из Китая, C. Jiang и соавт. (2012), провела сравнительный анализ ранней СРМ-терапии при эндопротезировании коленного сустава с учетом уровня показателей подвижности и болезненности в пред- и послеоперационном периоде и

26

получила значительное достоверное увеличение объема движений в коленном суставе оперированной конечности [60].

Также широко обсуждается вопрос о самой методике СРМ-терапии,

дискутируются разные схемы ее проведения. В работе C.M. Chiarello и соавт. (1997) сравниваются между собой результаты беспорядочного применения методики группы, начинающей работу со 2-х суток после операции по

10-12 ч. в сутки и увеличивающих на 4-7° объем движений ежедневно, с

группой, которая приступает к СРМ-терапии на 3-и сутки, работает по

6-8 ч с увеличением 2-3°. Результаты в последней группе были субъективно и объективно лучше [34].

Абсолютно все авторы сходятся во мнении с исследователями из США S.F. Nadler и соавт. (1993), которые изучили результаты применения СРМ-терапии при одновременном двустороннем эндопротезировании коленных суставов и получили хорошие результаты в объеме движений и отсутствии тромбоэмболических осложнений [82]. Однако S. Lau и K.Y. Chiu (2001), сравнивая результаты применения СРМ-терапии в группе после двустороннего одновременного эндопротезирования коленных суставов с группой одностороннего эндопротезирования и иммобилизации до 7 сут шиной с последующей физиотерапией, к 4 нед разницы в объеме движений не обнаружили [68].

Обращают на себя внимание две работы, выполненные параллельно

M. Synder и соавт. (2004) и M. Wilk (2004), в которых авторы разносторонне сравнивают различные методики и комбинации СРМ-терапии с физиотерапией и не находят разницы в уровне боли и объеме движений, но однозначно высказываются о снижении сроков госпитализации,

окончательной реабилитации и возвращении к обычной двигательной активности [99,111].

Наряду с положительными результатами применения СРМ-терапии некоторое авторы сообщали об отрицательных результатах при ТЭКС. W.J. Maloney и соавт. (1990) применили СРМ-терапию после ТЭКС с 1977 до

27

1984 г. в двух группах: в основной (73 пациентов) с использованием CPM-

терапии в раннем послеоперационном периоде и контрольной (95 больных).

Средний возраст больных составлял 65,4 года, наиболее распространенные диагнозы в обеих группах были деформирующий артроз и ревматоидный артрит. Объем движений регистрировали в предоперационном периоде, при выписке, в 3 мес, 1 год, 2 года и в последнем контрольном посещении.

Никаких статистически значимых различий в объеме движений между этими двумя группами не было ни в одном из данных временных периодов исследований. В 2 года средний объем движений в коленном суставе в исследовательской группе был 99+4°, в контрольной группе соответственно

103+5°. Среднее пребывание в стационаре составляло 11,2 дня в основной группе, тогда как в контрольной – 15,1 дня. В контрольной группе имели место одна поверхностная инфекция и четыре легочные эмболии, глубоких нагноений не было; при сравнении в основной группе было три поверхностных и два глубоких нагноения, случаев легочной эмболии не отмечено [72]. F. Montgomery и M. Eliasson (1996) подтвердили результаты предыдущего исследования в рандомизированном исследовании у 68

пациентов [80].

B. Chen и соавт. (2000) изменили протокол СРМ-терапии до 5 ч в сутки в течение 7 дней начиная с первых суток в сравнении с группой физиотерапии и также не получили разницы в объеме движений при выписке

ив более поздние сроки [33]. Более позднее исследование Beaupré L.A. и

соавт. (2001), проводимое в подобных условиях и с применением таких же методик, показало аналогичные результаты: отсутствие разницы в объеме движений, но и одинаковые показатели осложнений [27].

Применение компьютерной навигации при эндопротезировании коленного сустава в сочетании с СРМ-терапией, представленное M.R. Alkire

иM.L. Swank (2010), показало, что при обследовании функции конечности контрольная группа была лучше в предоперационном периоде, после операции не отмечено никакой статистически значимой разницы в объеме

28

движений, отеке и количестве отделяемого по дренажам, в функции и боли между группами через 3 мес [23].

Приведенные результаты анализа изолированного применения СРМ-

терапии в ранние сроки после ТЭКС наводили на мысль о комбинации различных методик пассивной двигательной терапии со стандартными протоколами физиотерапии. В контролируемом и рандомизированном исследовании L.A. Bennett и соавт. (2005) при сравнении раннего применения СРМ-терапии с прогрессированием по 10° в день и контрольной группы, в

которой СРМ-терапию назначали с 3-го дня по 3-5 ч 2 раза в день, в

сравнении с третьей группой, в которой проводили стандартный протокол физиотерапии, разница в объеме движений была лишь на 7-е сутки, в

дальнейшем в 3 мес и 1 год разницы найдено не было [28]. Такие же результаты получили и некоторые другие авторы [42].

Применение непрерывного пассивного движения, чрескожной электрической стимуляции нервов и непрерывной локальной криотерапии после операции также не показало никакой разницы в объеме движений и других показателях послеоперационного восстановления, за исключением значительного уменьшения употребления обезболивающих средств (p<0,1)

пациентами во время госпитализации [108].

Другие авторы проверяли эффективность СРМ-терапии при длительном (до 20-30 сут) использовании в амбулаторных условиях после операции. A.F. Lenssen и соавт. (2006 и 2008) провели тройное рандомизированное контролируемое исследование амбулаторного применения СРМ-терапии после тотального одностороннего эндопротезирования коленного сустава. Авторы не нашли разницы в объеме движений в контрольные сроки, однако отметили положительные тенденции в более частом и раннем восстановлении пациентов, длительной ходьбе и активных занятиях велосипедным спортом, что подвигло авторов предложить ввести амбулаторную СРМ-терапию в стандарт ведения больных после тотального эндопротезирования [69,70].

29

Одним из положительных результатов применения СРМ-терапии,

описанных рядом авторов, является уменьшение нагрузки на специалиста-

физиотерапевта после операции. V. Bruun-Olsen и соавт. (2009) и S. Ersözlü

(2009) привели результаты своих исследований, применяя различные методики оценки функциональных результатов после операции. Они приходят к одинаковому выводу об отсутствии разницы для пациента,

однако нагрузка на персонал больницы значительно снижается [30,48].

Группа исследователей из Richmond`а (Virginia, USA), R.L. Worland и соавт.

(1998), выявила значительный экономический эффект (286$ затрат на 1

пациента против 558$) при применении СРМ-терапии при стационарном и амбулаторном лечении после ТЭКС [112].

Одной из последних публикаций по использованию непрерывного пассивного движения после ТЭКС, является проспективное исследование индийских ортопедов R.N. Maniar и соавт. (2012). Они распределили 84

пациентов после ТЭКС в различных режимах СРМ-терапии и без нее.

Провели измерения объема движений в коленном суставе, а также стандартизированные измерения (WOMAC и SF-12) в предоперационном и послеоперационных периодах (на 3, 5, 14, 42 и 90-й день). Авторы не нашли статистически значимых различий среди исследуемых групп пациентов, при этом они сделали заключение, что СРМ не приносит пользы в непосредственном функциональном восстановлении после ТЭКС, и

прекратили ее использование у своих пациентов, не наблюдая какого-либо неблагоприятного эффекта [73].

M.L. He и соавт. (2012) провели рандомизированное исследование по поводу эффективности СРМ-терапии в профилактике глубокого венозного тромбоза (от 40 до 80%) и эмболии легочной артерии (2%), которые являются главными и потенциально фатальными осложнениями после ТЭКС.

Используются фармакологические и механические методы профилактики,

однако фармакологические методы увеличивают риск геморрагических осложнений. Когда фармакологические методы не могут использоваться,

30

механические методы становятся крайне важными для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Десять рандомизированных контролируемых исследований из 764 участников соответствовали критериям включения. Мета-аналитический результат не привел доказательства, что СРМ-терапия имела какой-либо эффект профилактики глубокого венозного тромбоза и эмболии легочной артерии во время госпитализации или за последующие 3 мес [56].

Для сравнения эффективности применения СРМ-терапии после тотального протезирования коленного сустава разными авторами были проведены рандомизированные исследования. Несмотря на удачный дизайн таких исследований, результаты были также противоречивыми. S. Milne и

соавт. (2003) и L. Brosseau и соавт. (2004) в двух исследованиях проводили мета-анализ, целью которого являлась оценка эффективности непрерывного пассивного движения после ТЭКС. Отмечено во всех случаях улучшение КЖ у пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом. Протоколы послеоперационной реабилитации часто включают непрерывное пассивное движение, однако протоколы СРМ-терапии значительно изменяются среди учреждений. В исследование включались пациенты 18 лет и старше с диагнозом дегенеративного поражения сустава. После операции экспериментальные и контрольные группы получили физиотерапию, при этом в дополнение экспериментальная группа получила СРМ-терапию.

Данный обзор включал 14 исследований (952 пациента) краткосрочного

(7 сут) и долгосрочного (до 30 сут) применения СРМ-терапии после эндопротезирования коленного сустава изолированно и с физиотерапией.

Сравнивали продолжительность пребывания в больнице и потребности в редрессации сустава с применением анестезии, активный и пассивный объем движений, длительность пребывания в больнице, степень болевого синдрома и количество обезболивающих средств, размеры отека и силу квадрицепса.

Результаты были проанализированы с 95%-ми доверительными интервалами

(ДИ). Выявлены преимущества длительных курсов СРМ-терапии в сочетании