диссертации / 37

11

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРИМЕНЕНИЯ СРМ-ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Основными задачами эндопротезирования являются восстановление функции сустава и всей конечности, улучшение общего физического состояния, уменьшение количества осложнений и увеличение сроков выживания протеза. Поэтому реабилитация очень важна для получения хороших результатов. Восстановление должно быть безопасным и эффективным, а также постепенно прогрессирующим. Методы восстановительного лечения должны быть индивидуализированы соответственно к массе тела пациента, деятельности, методу операции и типу используемого протеза, а следовательно, должны иметь стандартный набор физио- и механотерапии, однако при учете данных каждого пациента они становятся индивидуальными программами реабилитации.

Среди методов классической физиотерапии в послеоперационном периоде в основном применяются различного вида аппаратный вено- и

лимфодренаж, массаж, методы электростимуляции мышц и ультразвуковые аппараты, а также аппараты криотерапии в раннем послеоперационном периоде. Тепловые и электромагнитные процедуры непоказаны [38,42,69].

Современное состояние проблемы реабилитации, роль и место СРМ-

терапии в программе восстановления после ТЭКС будет рассмотрено в данной главе.

1.1. Эпидемиология деформирующего артроза коленного сустава

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее актуальных проблем современного общества [14]. По причине неуклонного роста в последние десятилетия заболеваний костно-суставного аппарата Всемирная организация здравоохранения объявила декаду борьбы с

12

данной патологией, поскольку частота их продолжает неуклонно расти.

Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран,

гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональные стрессы – все это является первопричиной роста количества данных заболеваний [13].

Деформирующий артроз (ДА) в современном обществе составляет

6,4% и четко коррелирует с возрастом, достигая максимального показателя

13,9% у лиц старше 45 лет [18], а среди лиц старше 60 лет достигает 97% [1].

Ранее дегенеративно-дистрофические заболевания суставов встречались у пожилых людей, но в настоящее время примерно 30% больных 40-летнего возраста [7,47]. По данным статистики около 12% взрослого населения США и Европы страдают ДА крупных суставов [96]. В России заболеваемость ДА составляет 22,7 на 1 тыс. взрослого населения [21]. По прогнозам J.M. Hootman и соавт., к 2030 г. в США ожидается увеличение количества диагностированного ДА до 67 млн. в сравнении с 47,8 млн. в 2005 г. [57].

Коленный сустав наиболее часто поражается ДА из всех суставов у пожилого человека во всем мире и наряду с хроническими сердечными и легочными заболеваниями является ведущей причиной инвалидности, что определяет социальную значимость проблемы [50].

По мнению Н.А. Хитрова и соавт., ДА коленного сустава в России наблюдается в 50,6-54,5% случаев среди больных, страдающих дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности, и в

86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6% приводит к инвалидности [16]. С ними перекликаются данные К.И. Шапиро: частота ДА коленного сустава составляет 99,6 на 10 тыс. взрослого населения [21].

В настоящее время при неэффективной консервативной терапии гонартроза II-III стадии наиболее часто применяется ТЭКС. Целью этой операции является ликвидация или уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции пораженного сустава и опороспособности нижней конечности и тем самым улучшение качества жизни пациента. По данным разных авторов, ТЭКС позволяет получить удовлетворительные

13

результаты в более чем в 90% случаев на период от 10 до 20 лет. [25,26,65,67,107] Однако в последующем, несмотря на успехи эндопротезирования, около 8,2% пациентов в различные сроки после операции и по разным причинам нуждаются в ревизионных операциях

[24,46].

Наиболее частыми причинами ревизионных операций в первые годы после тотального эндопротезирования являются инфекционные осложнения, износ компонентов эндопротеза, прогрессирующий остеолиз, асептическое расшатывание, передняя боль коленного сустава, нестабильность и переломы надколенника, разрыв разгибательного аппарата и другие проблемы, которые могут неблагоприятно влиять на результаты ТЭКС [49].

Нормальное функционирование тотального протеза коленного сустава возможно только после правильно проведенного реабилитационного лечения, которое закладывает основы профилактики инфекционных и тромбоэмболических осложнений, первичного заживления раны и снижает вероятность возникновения многих причин неудачных исходов оперативного лечения деформирующего гонартроза [107].

1.2. Послеоперационное лечение после тотального эндопротезирования коленного сустава

Послеоперационное лечение после ТЭКС не менее важно, чем сама операция и все, что с ней связано (от предоперационного планирования и выбора имплантата до профессионализма хирурга), и влияет на окончательный результат в значительной степени.

В каждой клинике существует стандартный протокол лечения, но программа реабилитации должна быть адаптирована к потребностям каждого пациента. Психологические и физические изменения с пациентами происходят в послеоперационном периоде постоянно и непрерывно и по-

разному трактуются персоналом и самими пациентами, поэтому необходимы интерпретации и постоянные изменения в программе [38,77].

14

Послеоперационное лечение включает три периода: ранний,

промежуточный и заключительный. Ранний период – восстановление чувствительности после анестезии, ранние пассивные движения, контроль над кровопотерей по дренажным системам и ранами после их удаления,

адекватное обезболивание. Промежуточный период начинается после удаления дренажей, главными задачами его являются заживление послеоперационной раны, переход от пассивных (или продолжение) к

активным движениям, упражнения по обучению самообслуживанию

(передвижение с помощью костылей), физиотерапевтическое лечение,

подготовка к амбулаторному восстановлению. Заключительный период наступает после выписки из стационара, когда происходит окончательная реабилитация, адаптация к повседневному досугу, профессиональное обучение и в некоторых случаях обучение занятиям спортом

[35,39,63,81,85,93,95,98].

Реабилитационные протоколы изменяются согласно продолжительности пребывания пациента в больнице и несколько отличаются в разных странах в связи с различными ментальными и социально-экономическими обстоятельствами [42].

Пациентов необходимо постоянно информировать относительно различных проблем, с которыми они сталкиваются в больнице и столкнутся после выписки, в повседневной жизни. Какие интенсивность боли и продолжительность болевого синдрома в дальнейшем, уровень болевого синдрома во время восстановительной терапии, которую они проходят, а

также физические упражнения и движения, которые им можно выполнять, и

что они не должны делать – все это требует постоянного объяснения пациенту [31,36,43,44]

После выписки восстановительное лечение должно быть безопасное и эффективное, постепенно прогрессирующее и контролируемое, что может быть решено организацией специальных патронажных медицинских

15

работников в одних странах, либо ложится на плечи поликлинических специалистов – в других [52].

Методы восстановительного лечения должны быть индивидуализированы соответственно к массе тела пациента, физической активности до операции и желаемой пациентом после эндопротезирования,

методу операции и доступу, типу используемого протеза, разновидности фиксации протеза, костной пластике и состоянию мышечной системы коленного сустава. Программа реабилитации должна содержать примерные сроки достижения одной цели – активное сгибание-разгибание, и перехода к следующей цели, например ходьба и подъем прямой ноги, и не должны опережать друг друга [45].

Послеоперационное восстановительное лечение включает упражнения по увеличению объема движений в коленном суставе, который всегда ограничен после операции из-за болевого синдрома, в значительной мере зависит от вида доступа, применения малоинвазивных методов и даже компьютерной навигации, в меньшей степени зависит от уровня предоперационной подвижности сустава, в большей – от функционально-

физиологических функций, особенно мышц разгибателей бедра. Об этих проблемах пациент тоже должен быть информирован до операции [51].

Наиболее кардинальным показателем восстановления функции сустава является объем движений. В первые дни после операции очень часто используют термины «дефицит сгибания» или «дефицит разгибания». В

течение первых двух недель дефицит разгибания должен быть не более 10° и

сгибание должно быть больше чем 95° [54].

В зависимости от вида хирургического доступа при разрезе прямой мышцы бедра и ее пластике активные упражнения по увеличению объема движений могут быть отсрочены на 2-3 нед. Также не стоит давать высокую активность и нагрузки при остеотомии большеберцового бугорка.

Дооперационная контрактура также отрицательно сказывается на послеоперационном объеме движений, а сгибательная контрактура больше

16

чем 20° перед операцией может потребовать большей резекции, что часто сказывается на стабильности сустава и в послеоперационном периоде возможно применение брейсовых повязок и продолженной реабилитационной программой [58].

В то же время многие авторы не считают предоперационную контрактуру и незначительные мышечные атрофии показанием к предоперационной терапии.

Упражнения по развитию диапазона движений могут быть разделены на активные, пассивные и упражнения длительного пассивного движения

(CPM). Активные упражнения выполняются самими пациентами, и

программа реабилитации сосредоточена на помощи в выполнении этих упражнений. Активные движения включают упражнения в положении конечности на краю кровати, опускание и свисание голени с кровати,

сгибания колена. Можно использовать стул и в дальнейшем медленное присаживание с опорой на ходунки [37,75.87,106,108].

Пассивные упражнения выполняются при помощи специалиста ЛФК:

сгибание колена с усилием, приложенным к стопе, с поддержкой бедра руками пациентов, а также сгибание колена с помощью петли и другие пассивные манипуляции физиотерапевта [92].

Одни хирурги предпочитают активные упражнения, подчеркивая, что нет значимого различия между активными и пассивным упражнениями с точки зрения окончательного объема движений [61].

Многие считают, что повторные энергичные пассивные упражнения увеличивают боль, что может отрицательно сказаться на диапазоне движений и вызвать артрофиброз [83].

Применение СРМ-терапии (продленных пассивных движений) мы рассмотрим в отдельном разделе.

Если объем движений сустава серьезно ограничен после обычного курса восстановительного лечения, может быть выполнена редрессация под

17

анестезией. Редрессация наиболее эффективна, если выполняется не позднее

3 нед; под региональной анестезией [51].

Многие пациенты из-за боли во время раннего послеоперационного периода боятся разрабатывать сустав и упускают лучшее время в течение первой недели, когда может быть достигнут диапазон движений от 10 до 90°.

Наибольшее внимание при восстановлении функции коленного сустава уделяется различным упражнениям для усиления силы и тонуса четырехглавой мышцы бедра – главного двигателя сустава. Этому пациент должен обучаться до оперативного вмешательства и начинать, как только явления анестезии купируются. При этом проприорецепция и координация сокращений квадрицепса всегда нарушаются, поэтому важно предоперационное обучение. Принципиально упражнения должны быть разнообразными, простыми и легко воспроизводимыми пациентами в присутствии специалиста и без него [76,79].

Очень важно сразу после купирования анестезии выполнять активные упражнения сгибания и разгибания голеностопного сустава и пальцев стоп,

что приводит в работу мышечную помпу голени. Это не увеличивает мышечную силу, но улучшает кровообращение нижних конечностей [84].

Активные движения сгибания и разгибания в коленном суставе и особенно подъем прямой оперированной конечности признаются большинством хирургов как самые важные укрепляющие упражнения мышц,

применяемые при реабилитации. В некоторых клиниках применяют аппараты криотерапии при выраженном болевом синдроме и отеке, а также аппараты вено- и лимфодренажа, электромиостимуляцию, которые выполняются 2-3 раза в день по 20-30 мин каждый раз [86].

Выполняя эти упражнения, необходимо помнить, что длительное вынужденное положение на спине и упражнения по поднятию прямой ноги могут привести к обострению поясничного остеохондроза и выраженной болезненности в пояснице. Тем более, что у многих пациентов проблемы с поясницей достаточно часто встречаются. Если боль в пояснице появляется

18

или прогрессирует, необходимо прекратить данные упражнения и перейти к альтернативным упражнениям [103].

Время разрешения нагрузки на оперированную конечность определяется типом фиксации протеза (цементная или бесцементная),

костной пластикой и другими операциями на костях или сухожилиях. Также необходимо контролировать уровень мышечной силы и головокружения, а

также необходимо научить балансу перед началом ходьбы [105].

При цементном тотальном протезировании обычно разрешают частичную нагрузку на оперированную конечность с помощью костылей на

2-3-и сутки после операции, как только пациент сможет терпеть боль. При бесцементной фиксации не рекомендуется нагрузка весом в течение 4 нед, а

многие хирурги не рекомендуют полную нагрузку весом до 6-8 нед. В случае костной пластики длительное отсутствие нагрузки необходимо для сращения пересаженной кости и поэтому нагрузка весом разрешается индивидуально не ранее 8-10 нед.

При наличии проблем со стабильностью связочного аппарата, при обширном релизе связок, их пластике, а также при затруднениях балансировки сустава многие авторы применяют брейсы в течение 6-8 нед.

Поздняя стадия восстановительного лечения начинается после снятия швов, когда нет необходимости в применении анальгетиков,

противовоспалительных и снотворных средств. На этой стадии пациент должен продолжить работу над объемом движений в суставе и силой мышц для улучшения функции конечности [86].

В данный период пациенты выписываются из клиники и должны быть информированы о временной возможности перехода к передвижению без костылей с полной нагрузкой, когда боль должна пройти и сила мышц увеличится. Поскольку пациенты сами контролируют процесс выздоровления, они должны быть предупреждены о возможных осложнениях и начальных проявлениях возможных осложнений заживления раны,

19

венозно-тромбоэмболических и инфекционных осложнениях с обязательным акцентом на раннее обращение в больницу [100].

Если послеоперационный период протекает гладко, пациенты увеличивают количество ежедневных упражнений, начинают передвижение по лестнице в обоих направлениях, длительность ходьбы и самообслуживание в квартире, элементы трудотерапии.

Пациенты должны быть информированы об уровне и динамике болевого синдрома во время всего востановительного периода, что помогает уменьшить их беспокойство и увеличить КЖ.

Необходимо объяснять не только болевой синдром, но и мышечную слабость, ограничения движений, потерю чувствительности кожи вокруг рубца, крепитирующие звуки и повышенную температуру тканей вокруг коленного сустава, которые отмечаются в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов.

Одна из наиболее распространенных жалоб – крепитирующие звуки

(щелчки) в коленном суставе. P.F. Sharkey, A.J. Miller сообщили, что приблизительно 63% пациентов испытывали подобные ощущения в течение первых 6 мес после операции. Авторы приводят такие причины, как трение или фиброз (рубцевание) мягких тканей и притирание протеза [91].

Крепитация, не связанная с болью, чаще всего исчезает без каких-либо вмешательств [104]

Многие пациенты жалуются на ощущение тяжести в колене,

скованности и чувствуют себя несколько неестественно, но эти признаки постепенно исчезают в течение 6 мес. Кроме того, гипестезия по бокам рубца постепенно уменьшается и приближается к нормальному или близкому к нормальному ощущению через 1 год [97].

Пациенты могут принимать душ или ванну, когда рана полностью зажила. Пристальное внимание должно быть обращено на применение горячих компрессов, поскольку пациенты могут получить ожог тканей из-за снижения чувствительности вокруг рубца. Применение охлаждающих

20

компрессов показано, если имеют место отек и повышенная температура тканей вокруг сустава [106].

Обучение ходьбе, переход от костылей к трости и полной нагрузке должны быть постепенными, по мере увеличения уверенности в конечности.

Если возможно, полная нагрузка весом должно быть разрешена через 4-6 нед после операции.

Ходьба вверх и вниз по лестнице также постепенно увеличивается по самочувствию пациента. Поднимаясь вверх по лестнице, первый шаг делают здоровой конечностью, а оперированной конечности помогают костылями или тростью. При спуске по лестнице вниз, первый шаг делают костылями или тростью и оперированной конечностью, а затем здоровой конечностью.

Самая важная проблема информирования пациентов – возможность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде,

необходимость предотвращения и лечения инфекции. Пациентам нужно объяснять необходимость обращения в больницу, если образуется некроз краев раны или расхождение их после снятия швов, наличие или появление отделяемого из раны, если имеет место высокая температура тканей вокруг рубца, повышение общей температуры тела или боль в суставе имеет тенденцию к увеличению. Любое хирургическое оперативное вмешательство должно быть отсрочено, по крайней мере, в первые 6 мес после операции. В

случае необходимости каких-либо инвазивных диагностических вмешательств или экстракции зуба они могут быть выполнены с применением антибиотикопрофилактики. Многие хирурги считают, что стоматологические проблемы не связаны с послеоперационной инфекцией.

Самое важное – как можно скорее избавиться от источника инфекции и как можно раньше приступать к лечению таких инфекционных заболеваний, как простуда или инфекция мочевыводящих путей. Наиболее безопасно проводить полостные операции через 2 года после протезирования [102].

Известно, что коленный сустав возвращается к нормальному состоянию конечности через 8 нед после операции, к этому сроку можно